五院院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表

1、西安市第五醫(yī)院 陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表 科別： 床號(hào) 住院號(hào) 住院醫(yī)師： 項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值扣分病案 首頁(yè)5 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)一般 項(xiàng)目1 一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng) 主訴21簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷 12主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81起病時(shí)間與誘因 起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因12主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描

2、述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過(guò)未描述1.5/項(xiàng)5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.56經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述 缺或描述不準(zhǔn)確2既往史31既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的 1/項(xiàng)2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致1個(gè)人史11記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸

3、史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)家族史0.51記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)四診0.5中醫(yī)四診記錄全面、準(zhǔn)確無(wú)則不得分；記錄不準(zhǔn)確、全面1項(xiàng)扣0.5份。0.5/項(xiàng)體格檢查51全面、真實(shí)、準(zhǔn)確，不遺漏重要器官體征，不遺漏診斷疾病的陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未描述清楚；肝脾大未描述清楚。1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)項(xiàng)目

4、有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢充分與本次住院疾病相關(guān)項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)。2/項(xiàng)3.?？茩z查情況量化、全面、準(zhǔn)確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助 檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1 診斷31中醫(yī)診斷（證）和西醫(yī)診斷，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。診斷缺1個(gè)扣1分，不規(guī)范、不準(zhǔn)確1個(gè)扣0.5分。多個(gè)診斷主次不分明扣1分。22醫(yī)師簽名要求清晰、可認(rèn) 缺醫(yī)師簽名；字跡潦草，不易辨認(rèn)23*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師

5、在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決1首次病程記錄5 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急癥危重病人，記錄日期、時(shí)間要到分。 *首次病程記錄未在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。單項(xiàng)否決22將入院病史、四診情況、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷，要記錄全面，重點(diǎn)突出，依據(jù)充分。必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討

6、論無(wú)擬診討論扣4分，討論依據(jù)不充分扣2分。44針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路，有中醫(yī)及專科特色。缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案；診療計(jì)劃用套話、不具體、無(wú)針對(duì)性15.首次病程記錄理法方藥一致理法方藥不一致1上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 51*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決32記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)

7、等。 無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級(jí)醫(yī)師查房查房記錄51按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次)。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2次 3 按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)*疑難或危重病例一周

8、無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決4一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2次副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn) 3次日常病程記錄20 1 記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等 2次2 按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)梢淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者 2次 對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3次3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1次4 記錄所采取的重

9、要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明 1次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2次 6*普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決57 會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1次 8 病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1次9*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或

10、未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決610 有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名 2次 11 *已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2次12.日常病程記錄理法方藥一致理法方藥不一致0.513.至少一次駐科中醫(yī)師查房記錄無(wú)一次中科中醫(yī)師查房記錄0.514輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)（3個(gè)時(shí)間點(diǎn)）輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷1次

11、15*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決716搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*無(wú)死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項(xiàng)否決8搶救記錄有缺陷1/項(xiàng)開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致217*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 單項(xiàng)否決9*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決1018出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄219其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏

12、項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄101術(shù)前小結(jié)包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄*擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決113應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34有手術(shù)前一天病程記錄 無(wú)手術(shù)前一天病程記錄 25有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄16有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄27.應(yīng)有手術(shù)安全核查記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄28*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、

13、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決12缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字59麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無(wú)麻醉記錄 單項(xiàng)否決1310*術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)11應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)

14、者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄101于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決14缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)2死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決15死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51*手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作及副作用較大的藥物應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書*手

15、術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決162*手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作及副作用較大的藥物知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)3使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書24患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)55選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或委托人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決176非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔

16、助檢查51每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容，藥物應(yīng)注明具體劑量、用法和次數(shù)，合理檢查、合理治療、合理用藥，醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容扣1分。藥物劑量、用法和次數(shù)缺1項(xiàng)扣0.5分，不清楚扣1分，檢查、治療、用藥不合理1項(xiàng)扣0.5分。 33每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名14住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15*已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄46手術(shù)病例術(shù)前完成

17、常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)7所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致58輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果標(biāo)記規(guī)范檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記 19化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤110住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏*缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決18書寫基本原則51*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決192修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名。修改不規(guī)范扣1分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的住院病歷缺1級(jí)簽名扣0.5分。33*各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名單項(xiàng)否決204病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號(hào)等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤記錄單一般項(xiàng)目(如姓名、病案號(hào)等)填寫不完整或信息記錄有誤15*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決216醫(yī)囑所開(kāi)具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致57病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與