臨床質(zhì)控小組活動記錄

1、 腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 2014 年 1 月 5 日主持人：何彥輝參加人員： 效果評價：1、終末病歷甲級率90.5%，但歸檔不及時，應(yīng)歸檔123份，按時歸檔101份，按時歸檔率82.1%，未達100%。運行病歷檢查每個大夫2份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)，能在規(guī)定時間內(nèi)完成。李廣慶問題突出，按規(guī)定罰款50元。2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風(fēng)險的患者進行檢查，均有病情評估和風(fēng)險警示標志并履行了告知，醫(yī)護人員對該項患者安全指標知曉率達90%，較上個月有較大進步。3、重點檢查了醫(yī)生交班本和護士交班本。醫(yī)生交班本1月2號，劉立坡

2、醫(yī)師未簽名，交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點突出。個別未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語?？傮w較上個月有改進。4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5、檢查了喉鏡、呼吸機、搶救藥品。搶救設(shè)備完好、藥品準備充分，搶救記錄登記本漏登（李廣慶），搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學(xué)習(xí)搶救記錄書寫規(guī)范。認真學(xué)習(xí)危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高搶救水平本月科室質(zhì)控活動情況：（一）醫(yī)療運行指標分析：1、主要質(zhì)量與安全指標現(xiàn)狀：1）門診人次240人次，出院人次123人次。2) 病歷甲級率90.5%，按時歸檔率82.1%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率90%4）核心制度落實率95%6）三級醫(yī)師查房率100%7）上

3、級醫(yī)師對治療方案核準率97%8）平均住院日15天9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應(yīng)癥合格率100%10）住院患者抗菌藥物使用率14%11）抗菌藥物使用前標本送檢率66.6%12）高?；颊叩埂嫶卜治霭丛u估率95%13）健康知識教育知曉率80%14）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性90%2、存在的問題：1）住院病歷歸檔率低，未達100%。2）抗菌藥物使用前標本送檢率低。3）健康知識教育知曉率低，未達100%4）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達95%3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2）認識不足，缺乏對病歷按時

4、歸檔重要性的認識。3) 對抗菌藥物使用認識不足，標本送檢率低。4）對手衛(wèi)生重要性認識不足，檢查力度不夠。5）護士少，健康知識不足。6）醫(yī)院獎懲措施落實不到位4、整改措施：1）加強教育，提高質(zhì)量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3）加強手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強健康知識學(xué)習(xí)，提高健康知識教育知曉率。5) 落實獎懲措施，獎勤罰懶。（二）診療質(zhì)量督查1、本月重點對住院超過30天的患者進行了檢查，檢查結(jié)果如下：病歷1：陸美英，女，45歲，診斷：子宮頸癌。因行放射治療，放射計劃為5周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。病例2：李占軍，男，58歲，肺癌晚期，患者不能正常進食

5、且癌痛明顯，需營養(yǎng)支持和姑息治療，住院延長，不存在過度醫(yī)療。病歷3：李成明，男，63歲，小細胞肺癌局限期化療后，因行放射治療，放射計劃為5周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。2、重點檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1）檢查結(jié)果：自2014-1-1至2013-1-31共接到檢驗科危急值報告15人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷10本。 2）存在的問題： （1）個別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查 （2）個別危急值，檢驗科未報告。 3）原因分析：（1）、對危急值報告制度落實不足，認識不清（2）、全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)

6、督不到位 4）改進措施： （1）認真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高認識（2）加強檢查監(jiān)督力度（3）落實獎懲（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法：1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進行檢查， 2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報病歷質(zhì)控情況存在的問題：1）病歷首頁漏填藥物過敏史。 2）出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程） 3）存在錯別字，存在拷貝現(xiàn)象， 4）上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。原因分析：1）書寫不認真，責(zé)任心不強。 2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。 3）獎懲制度執(zhí)行不到位。整改措施：1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。 2）質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題

7、。 3）落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。2、運行病歷質(zhì)量：1）檢查方法：隨機抽取每位醫(yī)師運行病歷一份，結(jié)果如下：2）存在的問題：1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時； 2）醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時； 3）檢驗回報單粘貼不及時，異常結(jié)果不分析； 4）病情評估不及時。3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。 2）主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。 3）質(zhì)量與安全意識不強。 4）獎懲措施不到位。4）改進措施：1）堅強質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識； 2）加強主治醫(yī)師責(zé)任，提高檢查看力度； 3）提高工作效率。 4）落實獎懲措施，沒發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰20元（四）合理用藥對2013年12月份抗生素使用情

8、況進行了專項檢查，并對檢查結(jié)果進行了分析，提出整改措施，為下一步抗生素管理工作明確了方向一、 檢查結(jié)果：1、2013年12月份，出院人數(shù)123人，抗生素使用人數(shù)18人；治療用藥18人；預(yù)防用藥0人標本送檢人數(shù)12人；一聯(lián)用藥15人；二聯(lián)用藥2人；三聯(lián)及以上用藥1人；抗菌藥物使用率 14%，達到規(guī)定的指標。 2、抽查每個醫(yī)師一份1月份使用抗生素的病例如下：第一份：韓紅霞 女，65歲住院號653317 診斷：宮頸癌；肺部感染； 醫(yī)師：路志濤第二份潘友芳，男71歲住院號647661 診斷:肺癌，肺部感染醫(yī)師：李廣慶第三份：毛田，女84歲住院號653388診斷：肺癌 肺部感染醫(yī)師：穆鐵軍第四份：劉文芳

9、 ，女48歲住院號654864診斷菌血癥，結(jié)締組織病，醫(yī)師：胡錦闊第五份：周瑞祥，男87歲住院號651971診斷 肺占位，肺炎；醫(yī)師：劉立坡二、結(jié)果分析：1、優(yōu)點：（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指標。（2）標本送檢意識增強。（3）抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4）符合分級使用原則。2、缺點：（1）標本送檢率低，送檢率僅為66.7%。（2）聯(lián)合使用抗生素指證不嚴格，路志濤聯(lián)合使用頭孢哌酮和左氧氟沙星（3）不同部位感染首選抗生素掌握不嚴格。李廣慶治療肺部感染首選頭孢唑林鈉。（4）抗生素使用劑量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天兩次用藥。3、整改措施：1）、認真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥

10、物使用方法。2）、認真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3）、提高送檢率，爭取做到有樣必采，有樣必送。4）、嚴格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法，非細菌感染不用抗菌藥物。降低抗生素使用率。（5） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：小組對2013年12月1日至2013年12月31日所有輸血病例進行了檢查，本月共8人進行了輸血，其中輸注懸浮紅細胞44單位，洗滌紅細胞6單位，機采血小板2人份；質(zhì)量控制小組人員對日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行了梳理，總結(jié)如下：1優(yōu)點:1) 輸血指征掌握準確；2)

11、輸血申請?zhí)顚懞细?) 輸血前病原檢測齊全4) 血樣采集和血樣送達符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)范，輸血記錄書寫合乎規(guī)范，5) 輸血效果評估及時準確。6) 未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。2、存在的問題： 1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r間長，大于半小時；部分護士不知道輸血速度如何調(diào)整 2）互助獻血，病人家屬不理解。急診患者不能及時輸血。 3）簽署輸血同意書時，大夫溝通不到位。4）出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)急預(yù)案和流程不熟知。3、原因分析：1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險和患者家屬交代欠清楚。4、整改措施：1）認真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識。2）

12、加強檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3）加強學(xué)習(xí)，提高語言表達能力，提高與患者溝通能力4）落實獎懲制度，獎勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理：無（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：1、院感方面存在的主要問題：1）院感病例存在漏報現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標準掌握欠佳。2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，嚴格掌握手衛(wèi)生。3）病人的標本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。4)多重耐藥菌消毒隔離措施、標準預(yù)防措施執(zhí)行不到位。5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實

13、獎懲措施。3、改進措施1）提高認識，加大檢查力度2）認真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進行處罰。（八）護理質(zhì)量督查：本月檢查護理質(zhì)量，具體情況匯總?cè)缦拢?、存在的問題：1）、一級護理的患者護理不夠到位。2）、護理記錄應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)。3）、醫(yī)護人員進出治療室不戴口罩。4） 工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5） 交班報告書寫不夠規(guī)范。6）體溫單血壓書寫不規(guī)范。7）、療室物品放置不合理。8）、護理人員有衣帽不整潔現(xiàn)象。 9）、對重?；颊呓话嘀攸c不突出。2、分析原因：1、護士責(zé)任心不強，各項制度落實不到位。 2、治療室管理制度落實不到位。3、護理交班書寫觀念不清，重點不夠突出。3、改

14、進措施： 1、護士長應(yīng)該嚴格落實各項規(guī)章制度，分工明確。2.加強護士責(zé)任心。3、對新聘護士進行護理文書書寫培訓(xùn)。4.定期檢查護理交班報告，重點突出。5、加強入院安全教育，堅決杜絕將輸液患兒報出病區(qū)。6、嚴格無菌技術(shù)規(guī)范要求，進行打包操作衣帽整潔，進無菌更換專用鞋。7、加強搶救藥品管理，近期及時更換。3、 醫(yī)療投訴或糾紛無4、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況 無組長審閱簽名： 記錄者簽名：二月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專

15、項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：1、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（6） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分

16、析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：2、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）4、 醫(yī)療投訴或糾紛5、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：三月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：2、 醫(yī)療質(zhì)量（重

17、點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（7） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（

18、八）護理質(zhì)量督查：3、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）5、 醫(yī)療投訴或糾紛6、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進；對臨床用血

19、制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析，改進服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。） 組長審閱簽名： 記錄者簽名：四月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：3、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）

20、（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（8） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：4、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性

21、抗菌藥物的使用等情況的分析）6、 醫(yī)療投訴或糾紛7、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：五月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：4、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值

22、管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（9） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：5、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）7、 醫(yī)療投訴或糾紛8、

23、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：六月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：5、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病

24、歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（10） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：6、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）8、 醫(yī)療投訴或糾紛9、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽

25、名： 記錄者簽名：第二季度科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析，改進服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。） 組長審閱簽名： 記錄者簽名：七月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果

26、評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：6、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（11） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度

27、與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：7、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）9、 醫(yī)療投訴或糾紛10、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：八月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及

28、反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：7、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（12） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落

29、實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：8、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）10、 醫(yī)療投訴或糾紛11、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：九月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)

30、控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：8、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（13） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病

31、種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：9、 手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）11、 醫(yī)療投訴或糾紛12、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：第三季度科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢

32、查適宜性分析、評價、改進；診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析，改進服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。） 組長審閱簽名： 記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：9、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行

33、指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（14） 輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查：10、 手術(shù)質(zhì)量外科科

34、室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）12、 醫(yī)療投訴或糾紛13、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名： 記錄者簽名：十一月份科室質(zhì)控活動記錄日期： 年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）： 效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）：10、 醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（