臨床實習(xí)手冊內(nèi)容

1、目 錄一、急危重癥病人的護(hù)理病歷 1二、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷1三、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核評分標(biāo)準(zhǔn)1四、中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)鑒定表2五、中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案2六、中央電大護(hù)理本科小講課成績考核評分表4七、?？贫ㄏ?qū)嵙?xí)報告4八、中央電大護(hù)理專業(yè)本科專科定向?qū)嵙?xí)評定表4急危重癥病人的護(hù)理病歷1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，1.5倍行距2、每個標(biāo)題另起一行附件1：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷科別 病室 住院號 入院時間 年 月 日 時一一般資料姓名 性別 男 女 年齡 歲 民族 籍貫 婚姻 職業(yè) 文化程度 醫(yī)療費用支付方式 公費 自費 大

2、病統(tǒng)籌 醫(yī)保 其他 資料來源 病人 家屬 其他 入院方式 步行 扶行 輪椅 平車入院診斷 確定診斷 入院原因（主訴現(xiàn)病史） 字號、大小都不能動 ，否則 表格 變樣 既往史 無 有 糖尿病 年 高血壓 年 冠心病 年 腦血管病 年 其他 家族史 無 有 過敏史 無 有 藥物 食物 其他 嗜 好 無 有 吸煙史 年 支/天，飲酒史 年 兩/天，其他 生育月經(jīng)史 月經(jīng)史 ，孕產(chǎn)史 二日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時近2天食欲食量體重嗜好其他2飲水情況平時近2天量種類其他3大便情況平時近2天次數(shù)性狀顏色其他4小便情況平時近2天次數(shù)量顏色尿管其他5睡眠情況平時近2天時間質(zhì)量

3、藥物其他6自理情況平時近2天獨立協(xié)助依賴其他7目前自我感覺 8精神情緒 穩(wěn)定 焦慮 緊張 恐懼 其他 9對疾病認(rèn)識 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三與護(hù)理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī) 血生化 ECG xray 其他 四身體評估生命體征 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般狀態(tài) 發(fā)育 正常 異常 營養(yǎng) 正常 異常 體位 自主 被動 強迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄配合檢查 合作 不合作皮膚粘膜 顏色 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 完整性 完整 不完整 壓瘡（部位及程度） 其他 護(hù)理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等 五主要治療與護(hù)理1主要治療（原則與藥物

4、/手術(shù)名稱） 2主要護(hù)理（醫(yī)囑內(nèi)容） 護(hù) 理 計 劃 單姓名 科室 床號 住院號日期時間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施簽名附件2：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核評分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)號: 姓名： 考核地點: 成績：項目ABCD得分儀表素質(zhì)8分儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對病人和主考教師有禮貌21.510.5精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.5關(guān)心病人，體位舒適，隨時詢問21.510.5評估36分備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時間3210條理清晰，層次分明4321重點突出，有深度，全面評估病人全部病情6420評估一般狀況項目齊全10864評估自理能力

5、2100評估近日自我感覺2100評估心理社會情況2100評估相關(guān)部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無漏項6420護(hù)理診斷全面、準(zhǔn)確、有針對性5421護(hù)理診斷陳述正確，排列順序合理4321護(hù)理目標(biāo)陳述規(guī)范、切實可行5321護(hù)理措施合理、有針對性，具體、可實施6420字跡工整，卷面干凈，無錯別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動作熟練、規(guī)范10864操作后，處理用物得當(dāng)4321不違反無菌原則6420保護(hù)病人隱私，病人無明顯不適3210合計評價教師簽字：日期：附件3：中央電大護(hù)理專業(yè)本科通科實習(xí)鑒定表學(xué)號： 姓名： 實習(xí)地點： 成績：評價要點等級得分ABCDE

6、整體護(hù)理能力（護(hù)理病歷書寫）302418126獨立分析問題、解決問題能力20161284護(hù)理管理實踐情況20161284學(xué)習(xí)態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計評價教師簽字：日期：附件4：中央電大護(hù)理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名授課對象學(xué)時日期學(xué)號授課名稱教學(xué)目的及重點：參考資料：授課主要內(nèi)容及時間分配：指導(dǎo)教師意見：指導(dǎo)教師簽字：附件5：中央電大護(hù)理本科小講課成績考核評分表學(xué)號： 姓名： 授課題目： 成績：評價要點等級得分ABCDE教學(xué)目的明確、重點突出108642內(nèi)容充實，觀點正確，科學(xué)性強20161284教學(xué)過程設(shè)計恰當(dāng)，時間分配合理20161284教學(xué)手段多樣、恰當(dāng)108642口齒清楚，語調(diào)適中，語言表達(dá)準(zhǔn)確、生動、簡潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設(shè)計合理20161284對授課過程的整體評價108642合計評價教師簽字：日期：專科定向?qū)嵙?xí)報告 （不少于1000字）1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，1.5倍行距2、每個標(biāo)題另起一行附件6：中央電大護(hù)理專業(yè)本科專科定向?qū)嵙?xí)評定表學(xué)號： 姓名： 實習(xí)地點： 成績：評