三甲醫(yī)院復(fù)審臨床科室檔案資料目錄(精簡版)

1、三甲醫(yī)院復(fù)審臨床科室檔案資料目錄（精簡版）一、科室管理1、科室介紹2、學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介3、近5年科室工作計劃、工作總結(jié)4、科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介5、科室組織機(jī)構(gòu)示意圖6、近2年科室排班表二、依法執(zhí)業(yè)管理1、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、應(yīng)知應(yīng)會手冊、意外應(yīng)急預(yù)案（部門下發(fā)）2、科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度、有關(guān)疾病的診療規(guī)范和常規(guī)、護(hù)理常規(guī)、工作流程和操作流程（科室制定）三、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)小組并有相應(yīng)職責(zé)（根據(jù)醫(yī)務(wù)處評審要求）2、科室醫(yī)療質(zhì)量及安全控制記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料3、臨床路徑與單病種記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料4、急救與“綠色通道”相

2、關(guān)記錄5、出院隨訪記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料6、輸血、檢驗(yàn)、病理、影像檢查相關(guān)規(guī)定及記錄 7、患者身份識別及交接記錄 8、手術(shù)安全核查相關(guān)記錄 9、危急值報告及相關(guān)記錄10、意外（不良）事件記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料11、醫(yī)療風(fēng)險管理（應(yīng)急預(yù)案演練記錄）記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料12、院內(nèi)、外會診記錄13、儀器設(shè)備操作規(guī)范、使用流程、使用記錄、維修記錄14、開展新技術(shù)新項(xiàng)目相關(guān)材料四、藥事管理藥物管理相關(guān)規(guī)定及記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料五、護(hù)理管理（根據(jù)護(hù)理部要求）六、醫(yī)院感染管理1、院感組織的相關(guān)會議記錄和傳達(dá)、感染監(jiān)控小組會議記錄2、相關(guān)制度、操作流程3、院感相關(guān)處置流程及預(yù)案（手

3、衛(wèi)生知識、職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案4、科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知曉率的調(diào)查并有分析改進(jìn)措施5、院感知識培訓(xùn)記錄6、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計8、醫(yī)院感染防控工作自查報告9、醫(yī)療廢物和污水處理相關(guān)規(guī)定及記錄七、繼續(xù)教育、科室培訓(xùn)1、繼續(xù)教育相關(guān)檔案2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)記錄3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核記錄并實(shí)現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度4、下級醫(yī)院支援相關(guān)材料八、科研1、科研科研規(guī)劃、計劃、實(shí)施方案等相關(guān)材料2、近5年來承擔(dān)各級各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料、有科研成果3、科室論文、著作、專利目錄，并有相應(yīng)支撐材料九、教學(xué)（可在教學(xué)評估時資料的基礎(chǔ)上進(jìn)一步準(zhǔn)備）1、師資建設(shè)有專（兼）職教師。（相關(guān)資質(zhì)證書）2、具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版3、承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作（教學(xué)日歷、課件、課堂評分、學(xué)生成績及分析）4、臨床見習(xí)：輪轉(zhuǎn)表、見習(xí)病歷書寫5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料6、教學(xué)榮譽(yù)7、研究生教育檔案十、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院文化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組織體系、相關(guān)制度及教育培訓(xùn)記錄十一、重點(diǎn)?？瀑Y料按評審相關(guān)要求準(zhǔn)備說明：1.檔案盒