急危重癥病人營養(yǎng)支持的臨床研究

1、急危重癥病人營養(yǎng)支持的臨床研究洪慧麗 , 張錚 , 戴國強(qiáng) , 劉漢(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院急診中心 IC U , 江蘇 南京 210006摘要 :目的 探討營養(yǎng)支持在急危重癥病人中的合理應(yīng)用 , 以提高急危重癥病人的搶救成功率 。 方法 將 169例收 住 IC U 的急危重癥病人隨機(jī)分為對(duì)照組 (82例 和觀察組 (87例 , 對(duì)照組實(shí)施腸外營養(yǎng)支持 , 觀察組實(shí)施腸內(nèi)加 腸外營養(yǎng)支持 , 觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率 。 結(jié)果 兩組均達(dá)到營養(yǎng)支持效果 , 但對(duì)照組胃腸道出血 、 二重感染 、 腸麻 痹 、 肝功能異常以及腹脹 、 高血糖的發(fā)生率明顯高于觀察組 (P <0. 01, P

2、 <0. 05 。 結(jié)論 對(duì)急危重癥病人實(shí)施腸外 加腸內(nèi)營養(yǎng)支持 , 可減少并發(fā)癥發(fā)生 , 促進(jìn)病人康復(fù) 。 關(guān)鍵詞 :急危重癥病人 ; 營養(yǎng)支持 ; 護(hù)理 ; 并發(fā)癥 中圖分類號(hào) :R459.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 :A 文章編號(hào) :10014152(2003 11080702Nursing Study of Nutritional Support in P atients with Critical Diseases H ONG Huili , ZH ANG Zheng , DAI Guoqiang , et al ICU o f Emergency Center , Nanjing Fir

3、 st Hospital , Nanjing Medical Univer sity , Nanjing 210006, China Abstract :Objective T o investigate the rational application of nutritional support in patients with critical diseases. Methods One hundred and sixty 2nine cases of critical diseases from IC U were randomly divided into parenteral nu

4、trition (PN group (n =82cases and enteral nutrition (E N plus PN group (n =87cases respectively. The incidence of complications was observed in the tw o groups. R esults The incidence of complications in the control group was higher than in the control group (P <0. 01, P <0. 05 . Conclusion E

5、N plus PN support for the patients with critical diseases could decrease the incidence of complications and prom ote the recovery.K ey w ord :criticaldiseases ; nutritional support ; nursing ; complication 急危重癥病人在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)呈高代謝狀態(tài) , 加強(qiáng)營養(yǎng) 支持尤為重要 。單純腸內(nèi)營養(yǎng) (E N 有能量供給不足之 慮 1, 而單純使用腸外營養(yǎng) (PN 易使胃腸道粘膜萎縮 2, 最終可導(dǎo)致胃腸

6、功能障礙或衰竭 。 2001年 2月至 2003年 2月我科對(duì)入住 IC U 的 87例急危重癥病人采用 E N 聯(lián)合 PN 營養(yǎng)支持 , 效果較好 , 并與同期采用 PN 營養(yǎng)支持的 82例急 危重癥病人進(jìn)行對(duì)比觀察 , 結(jié)果介紹如下 。 1 資料與方法 1. 1 一般資料 169例中 , 男 102例 、 女 67例 , 年齡 589歲 , 平均 47. 4歲 。 其中顱腦外傷 41例 , 心腦血管疾病 14例 , 胃腸術(shù)后 12例 , 急性重癥胰腺炎 4例 , 感染性休克 18例 , 糖尿病酮癥酸 中毒 11例 , 呼吸心跳驟停 29例 , 急性重度有機(jī)磷中毒 9例 , 慢性阻塞性肺疾病

7、 (C OPD 10例 , 多發(fā)傷 21例 。 169例 病人 APACHE 2 評(píng)分為 1224分 。隨機(jī)將 169例分為對(duì) 照組 (82例 和觀察組 (87例 。 兩組病人性別 、 年齡 、 病種 、 體重等一般資料比較 , 差異無顯著性意義 (均 P >0. 05 。 112 方法 1. 211 營養(yǎng)支持方法 :兩組病人分別予以等氮 、 等熱量的 營養(yǎng)支持 , 即熱量均為 104. 5125. 4kg/(kg d , 蛋白質(zhì)為 1. 5g/(kg d 。 氮含量為 0. 2g/(kg d 。 營養(yǎng)支持時(shí)間最短4d , 最長 34d , 平均 19. 0d 。 對(duì)照組通過鎖骨下或頸內(nèi)

8、靜脈 導(dǎo)管輸注 PN 營養(yǎng)混合液 , 總量 15002500ml/d , 內(nèi)含脂 肪乳 、 氨基酸 、 水溶性和脂溶性維生素 、 微量元素及電解質(zhì) , 用靜脈微泵以 60100ml/h 勻速輸入 。 觀察組病人血流動(dòng) 力學(xué)穩(wěn)定 2448h 即予靜脈輸注半量 PN 混合營養(yǎng)液 (內(nèi) 含 20%30%脂肪乳 250ml ,50%葡萄糖 100ml , 復(fù)方氨基 酸 500ml , 適量水溶性和脂溶性維生素 、 微量元素及電解質(zhì) 等 , 同時(shí)進(jìn)行鼻飼 (一般濃度由低至高 , 量由少至多 , 第 1天鼻飼純米湯 ,50100ml/次 ,1次 /24h ; 如無異常 , 第 2天根據(jù)病情 , 鼻飼能全力

9、 500ml , 以 4080ml/h 速度泵入 , 每 34h 加喂米湯 1次 , 以后逐步增量 , 以 100150ml/h 速度泵入能全力 10002000ml , 并間隔喂菜湯 、 牛奶 。初 期大部分能量采用 PN 配制補(bǔ)足 ,E N 量較少 , 以后逐漸減少 PN 用量 , 直至完全過渡到 E N 。 1. 212 觀察指標(biāo) :觀察兩組有無腹瀉 、 腹脹 、 胃腸出血 、 二 重感染及腸麻痹等并發(fā)癥 ; 并常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能 、 血糖等指 標(biāo) 。 1. 213 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 :兩組間比較采用 ST AT A 6. 0軟件進(jìn)行 2檢驗(yàn) 。 2 結(jié)果 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 , 見表

10、 1。 表 1 兩 組 并 發(fā) 癥 發(fā) 生率 及 監(jiān) 測(cè) 指 標(biāo) 比 較 例 (%組別 例數(shù)并發(fā)癥 腹瀉腹脹 胃腸道出血 二重感染 腸麻痹 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 高血糖 肝功能異常 對(duì)照組8226(31. 718(22. 0 40(48. 8 35(42. 7 18(22. 046(56. 1 32(39. 0觀察組8710(11. 53( 6(6. 933 5(5. 733(3(33(3 與對(duì)照組比較 3P <0. 05 33P <0. 01708 護(hù)理學(xué)雜志 2003年 11月第 18卷第 11期3 討論3. 1 E N 聯(lián)合 PN 應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 急危重癥病人營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機(jī)體器

11、 官 、 細(xì)胞的代謝及其功能 , 促進(jìn)病人的康復(fù) 。 如果不給予合 理的營養(yǎng)支持就會(huì)導(dǎo)致難以控制的營養(yǎng)不良和免疫功能障 礙 , 易發(fā)生細(xì)胞功能損害和難治性感染 , 甚至死亡 。 對(duì)急危 重癥病人治療中較多采用 PN 支持 , 而單純 PN 時(shí)會(huì)出現(xiàn)較 高的并發(fā)癥 。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 , 采用 PN 2周 , 可導(dǎo)致腸粘膜萎 縮 、 腸粘膜細(xì)胞絨毛高度降低 、 蛋白質(zhì)及 DNA 含量減少 , 同時(shí)腸腔內(nèi)分泌型 IgA 明顯減少 2; 而 E N 能促進(jìn)腸道吸收及 排泄功能的及早恢復(fù) , 防止菌群移位和胃腸功能衰竭 。故 對(duì)急危重癥病人同時(shí)使用 E N 加 PN , 可達(dá)到互補(bǔ)作用 。本 結(jié)果顯示 ,

12、 對(duì)照組腹瀉 、 胃腸道出血 、 腸麻痹和二重感染 、 高 血糖以及肝功能異常的發(fā)生率明顯高于觀察組 (P <0. 01, P <0. 05 , 提示 E N 加 PN 對(duì)急危重癥病人胃腸粘膜有保護(hù) 作用 , 這可能與 E N 加 PN 既保證了急危重癥病人的能量供 給 , 避免了長期單純 PN 帶來的腸粘膜萎縮和感染等并發(fā) 癥 , 又利用了 E N 更加符合生理狀態(tài) , 可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn) 定及胃腸粘膜的完整 3有關(guān) 。 兩種營養(yǎng)方法共同作用使并 發(fā)癥明顯減少 , 為機(jī)體康復(fù)提供了重要條件 。此外 , 通過 E N 補(bǔ)充谷氨酰胺 , 可維持腸道粘膜正常代謝和功能 , 改善 機(jī)體應(yīng)

13、激時(shí)的免疫功能抑制狀態(tài) 。本組研究表明 , 以 E N 加 PN 的形式實(shí)施急危重癥營養(yǎng)支持 , 既滿足了危重病人 的營養(yǎng)需要 , 也克服了 E N 與 PN 各自的不足 , 從而取得良 好的臨床營養(yǎng)支持效果 。故對(duì)急危重癥病人早期實(shí)施 E N 加 PN 聯(lián)合營養(yǎng)支持 , 不僅可以有效防治胃腸功能衰竭 , 而 且在降低病死率 、 減少并發(fā)癥和促進(jìn)病人康復(fù)方面均起著 重要作用 。 3. 2 營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)與合理的需要量 由于營養(yǎng)支持開始的時(shí)間與病人原發(fā)病的危重程度無 關(guān) 4, 故一旦循環(huán) 、 呼吸平穩(wěn) , 即應(yīng)開始實(shí)施營養(yǎng)支持 , 達(dá)到 氮平衡 。 即使腸道不能攝取全部熱量 , E N 也應(yīng)優(yōu)先

14、考慮 , 而且越早越好 , 人為地推遲 E N 開始時(shí)間 , 會(huì)增加胃腸功能 不全的危險(xiǎn)性 。 我們?cè)诓∪搜鲃?dòng)力學(xué)平穩(wěn)后 2448h 即采用早期 E N 聯(lián)合 PN 營養(yǎng)方法 , 明顯改善了病人的預(yù)后 。 營養(yǎng)支持最好按實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給 5, 一般每日總 熱量 83. 6125. 4k J/(kg d , 蛋白質(zhì) 1. 01. 5g/(kg d 、 碳 水化合物 <5g/(kg d , 否則會(huì)產(chǎn)生過多的 C O 2, 增加呼吸 肌負(fù)荷 , 輸入過多脂肪可導(dǎo)致低氧血癥 、 菌血癥和抑制免疫 功能 。3. 3 E N 加 PN 相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù) E N 加 PN 常見的并發(fā)癥為導(dǎo)管感

15、染 、 代謝紊亂及胃腸 道并發(fā)癥 。 應(yīng)注意置管時(shí)的無菌和導(dǎo)管的護(hù)理 , 防止發(fā)生 脫管 、 堵塞和感染 。 預(yù)防代謝紊亂要做好血糖的監(jiān)測(cè) , 防止 高血糖 、 低血糖 、 酸中毒及高滲性非酮癥昏迷 , 保持血糖于 正常范圍 。 根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整能量比例 , 適當(dāng)補(bǔ)充微量元 素及電解質(zhì) 。 同時(shí)加強(qiáng)觀察腸道并發(fā)癥 , 合理調(diào)節(jié)鼻飼液 的濃度 、 溫度 、 輸注速度及量 , 溫度以 3640 為宜 , 過熱 可致粘膜燙傷 , 過冷則易致腹瀉 ; 初期速度宜慢 , 以 6080ml/h 泵入 , 漸增至 150ml/h 。 保持鼻飼管的通暢 , 注意鼻飼時(shí)頭高足低位 (頭高 3045°,

16、 以免發(fā)生嘔吐誤吸而導(dǎo)致吸 入性肺炎 ; 護(hù)理操作 , 如翻身 、 拍背等均在鼻飼前進(jìn)行 ; 嚴(yán)格 鼻飼用具的清潔消毒 , 確保輸注環(huán)節(jié)不被污染 。 參考文獻(xiàn) :1 任建安 . 重危病人營養(yǎng)與代謝支持策略的演變 C.99中國臨床世紀(jì)文摘 ,1999. 4. 2 尹明 , 黎檀實(shí) . 急危重癥應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)支持 J.中國危重病急救醫(yī)學(xué) ,2003,15(2 :127.3 Frost P ,Bihari D. The route of nutritional support in the crit 2ically ill :physiological and economical consi 2derationJ.Nutrition ,1997,13(9suppl :58.4 李艷玲 , 閻安 . 危重病人的營養(yǎng)評(píng)價(jià)及營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展 J.中國急救醫(yī)學(xué) ,2003,23(1 :34.5 李另寧 , 黎介