NICU中樞性發(fā)熱指標(biāo) 2

1、NICU提示中樞性發(fā)熱的指標(biāo)重要性 發(fā)熱是神經(jīng)重癥患者的常見(jiàn)癥狀。中樞性發(fā)熱指標(biāo)的共識(shí)有利于在超級(jí)耐藥細(xì)菌迅速發(fā)展的時(shí)代，更好的管理抗生素。知曉中樞性發(fā)熱的標(biāo)志指標(biāo)有助于在超級(jí)耐藥菌迅速發(fā)展時(shí)代更好的管理抗生素。目的 建立一個(gè)來(lái)區(qū)分神經(jīng)重癥患者不明原因的發(fā)熱是中樞性的還是感染性的模型。對(duì)NICU神經(jīng)重癥伴不明原因發(fā)熱患者，試圖通過(guò)建立一個(gè)診斷模式以區(qū)分中樞性發(fā)熱和感染性發(fā)熱。研究設(shè)計(jì)、地點(diǎn)、研究對(duì)象 回顧數(shù)據(jù)收集來(lái)源于2006年1月1日至2010年12月31日一家擁有20張病床的大型教學(xué)醫(yī)院NICU。18歲及以上患者承認(rèn)入選標(biāo)準(zhǔn)：18歲患者核心體溫38.3°C ，持續(xù)時(shí)間48h。持續(xù)

2、48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的核心體溫高于38.3°C的患者,至少測(cè)量一次，連續(xù)測(cè)量2天。在連續(xù)2d監(jiān)測(cè)中至少測(cè)量一次體溫。原因不明的非感染性發(fā)熱患者被排除在外。排除標(biāo)準(zhǔn)：原因明確的非感染性發(fā)熱。最后，總共526名患者被包含在最終的分析。最終，525例患者入選本研究。主要觀察和監(jiān)測(cè)指標(biāo) 發(fā)病率和變量的比例優(yōu)勢(shì)與中樞性發(fā)熱是有相關(guān)性的。發(fā)病率和中暑發(fā)熱相關(guān)的變量指標(biāo)的危險(xiǎn)比例。如果培養(yǎng)基出現(xiàn)致病細(xì)菌或者有用抗生素治療的臨床診斷的感染，被歸類為感染性發(fā)熱。如果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或有應(yīng)用抗生素的臨床感染證據(jù)，定義為感染性發(fā)熱。其余患者定義為中樞性發(fā)熱。連續(xù)發(fā)燒持續(xù)超過(guò)6小時(shí),連續(xù)2天或更多天被認(rèn)為是持

3、久的發(fā)熱。持續(xù)性發(fā)熱的定義：連續(xù)發(fā)熱6h，持續(xù)時(shí)間2d。結(jié)果 中樞性發(fā)熱患者有246人，占46.8%。感染性發(fā)熱患者年齡更大（平均為57.4VS53.5歲 P=0.01）且入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間更長(zhǎng)（平均12.1VS8.8天 P<0.001）。中樞性發(fā)熱更有可能發(fā)生在入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)（中樞性發(fā)熱更有可能發(fā)生在入住NICU的72內(nèi)，且有持續(xù)性發(fā)熱的趨勢(shì)。76.4%VS60.7% P<0.01），而且更有持續(xù)性的發(fā)熱（26.4%VS18.6% P=0.04）。輸血（優(yōu)勢(shì)比OR,3.06；95% 可信區(qū)間，1.63-5.76）；胸部X射線無(wú)滲出性病變 (3.02,1.81

4、- -5.05);蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血,或腫瘤(6.33;6.33 - 3.72); 住院的72小時(shí)多變量分析顯示：輸血、住院時(shí)間72h是中樞性發(fā)熱的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。內(nèi)開(kāi)始發(fā)燒 (2.20;2.20 - 1.23)是中樞性發(fā)燒多變量分析的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。將培養(yǎng)陰性、胸片無(wú)滲出性改變、診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、腫瘤和入院時(shí)間72小時(shí)出現(xiàn)的發(fā)熱結(jié)合起來(lái)預(yù)測(cè)中樞性發(fā)熱的可能性可達(dá)到90%？結(jié)論與相關(guān)？ 我們提供一個(gè)可靠的模型來(lái)區(qū)分神經(jīng)危重癥患者的中樞性發(fā)燒和感染性發(fā)熱,使得臨床醫(yī)生選擇正確的病人停止抗生素的使用,盡管這些病人在持續(xù)發(fā)燒。 發(fā)燒在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)是常見(jiàn)的,發(fā)生在多達(dá)

5、70%的病人。至少一半的這些嚴(yán)重的發(fā)熱是由感染引起的發(fā)生率高達(dá)70%，至少50%是由感染所致。中樞性發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的復(fù)雜紊亂。導(dǎo)致中樞性發(fā)熱的原因是體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂。在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，中樞性發(fā)熱被認(rèn)為是排除了感染和其他非感染性因素如在排除感染性和非感染性原因如：.之后，?？紤]中樞性發(fā)熱。：靜脈血栓栓塞、給藥和停藥、輸血反應(yīng)等之后。識(shí)別和治療發(fā)燒的原因是必要的,反之，我們會(huì)在鑒別治療中失敗，會(huì)存在抗生素濫用的負(fù)面影響,包括在NICU不良事件和多重耐藥菌的產(chǎn)生，以及在腦部損傷患者的高熱對(duì)患者影響。因?yàn)闊o(wú)法識(shí)別一種治療效應(yīng)的影響范圍？抗生素過(guò)度應(yīng)用的不良后果包括：不良事件、篩選出耐藥菌

6、以及高熱對(duì)腦損傷患者的不利影響。因?yàn)閾?dān)心危重患者的感染, 在獲得合適的培養(yǎng)標(biāo)本之后,就對(duì)發(fā)熱患者給予廣譜抗菌素并不必要的持續(xù)應(yīng)用以免發(fā)生中樞感染。隨著多重藥耐藥病原菌的迅猛出現(xiàn)，抗生素的管理變得越來(lái)越重要。提高對(duì)中樞性發(fā)熱前瞻性的預(yù)測(cè)，會(huì)更早終止對(duì)發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用。極少部分學(xué)者認(rèn)為評(píng)估臨床特征或?qū)χ袠行园l(fā)熱的預(yù)測(cè)不會(huì)有很好的前景。一項(xiàng)對(duì)中樞性發(fā)熱的改良方案有可能預(yù)測(cè)哪些持續(xù)發(fā)熱患者可盡早停用抗生素，目前，幾乎沒(méi)有研究專門評(píng)價(jià)中樞性發(fā)熱的臨床特征和預(yù)測(cè)指標(biāo)。 本研究的目的是通過(guò)建立一個(gè)診斷模式以區(qū)分神經(jīng)重癥伴發(fā)熱患者是中樞性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱。并指導(dǎo)那些非感染性持續(xù)性發(fā)熱患者盡早安全停用抗生

7、素。方法 梅奧診所審查批準(zhǔn)了這項(xiàng)研究，不需要患者的允許，因?yàn)檫@是一項(xiàng)回顧性研究。本研究或梅奧診所審查委員會(huì)批準(zhǔn)，由于該研究為回顧性研究，故不需要患者知情同意。我們運(yùn)用電子數(shù)據(jù)庫(kù)搜索系統(tǒng)搜索和篩選從2006年1月1日至2010年12月31日入住瑪麗醫(yī)院（羅契斯市，明尼蘇達(dá)州）NICU超過(guò)48小時(shí)的所有發(fā)熱患者，發(fā)熱定義：連續(xù)監(jiān)測(cè)兩天，至少一次核心溫度38.3。非感染性發(fā)熱和非中樞性發(fā)熱，包括靜脈血栓栓塞，藥物性發(fā)熱和輸血反應(yīng)，運(yùn)用預(yù)先診斷標(biāo)準(zhǔn)，從分析中排除。收集的數(shù)據(jù)包括：（1）患者基本資料；（2）神經(jīng)?？圃\斷；（3）開(kāi)始發(fā)熱和持續(xù)時(shí)間；（4）最高溫度；（5）持續(xù)發(fā)熱（持續(xù)發(fā)熱6小時(shí)，連續(xù)2天）

8、；（6）尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、腦脊液分流術(shù)引流液、腹水培養(yǎng)、糞培養(yǎng)、鼻竇引流液培養(yǎng)和艱難梭狀芽孢桿菌PCR；(7)發(fā)熱48小時(shí)內(nèi)胸片檢查結(jié)果；（8）開(kāi)始發(fā)熱時(shí)是否存在氣管插管、腦室切開(kāi)引流、膀胱導(dǎo)尿管、動(dòng)脈或中心靜脈導(dǎo)管；(9)發(fā)熱當(dāng)日的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比；（10）發(fā)熱當(dāng)日是否符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（11）機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（12）NICU和醫(yī)院住院時(shí)間；（13）死亡率。對(duì)于每位患者，我們依據(jù)入住NICU期間未發(fā)熱的天數(shù)設(shè)立 “發(fā)熱/未發(fā)熱比值？”。陽(yáng)性培養(yǎng)定義為在任何無(wú)菌體液標(biāo)本有病原微生物生長(zhǎng)。SAH患者血管痙攣定義為：TCD測(cè)量前循環(huán)血流速率120cms，或血管造影

9、顯示血管狹。NICU中所有患者體溫采用膀胱電極連續(xù)測(cè)定，每隔一個(gè)小時(shí)記錄。入住ICU期間所有患者采用膀胱電極測(cè)量體溫，1次/h，發(fā)熱患者用統(tǒng)一的對(duì)乙酰氨基酚和冰毯和冰袋的物理降溫處理。采用統(tǒng)一處理措施：對(duì)乙酰氨基酚和物理降溫：包括冰毯和冰袋。發(fā)熱的分類基于對(duì)所有可利用的數(shù)據(jù)的回顧分析。感染性發(fā)熱需符合：（1）正常無(wú)菌標(biāo)本培養(yǎng)有細(xì)菌生成；或（2）有明確感染的臨床診斷或膿毒癥，且患者按療程使用了抗生素。本研究中，除了以下情況外，所有病原微生物均被認(rèn)為是致病菌，（1）痰液標(biāo)本培養(yǎng)出念珠菌；（2）凝固酶陰性的葡萄球菌生長(zhǎng)在三分之一或四分之一的血培養(yǎng)基僅1/3或1/4的血培養(yǎng)瓶標(biāo)本有MRCNS生長(zhǎng)；？（

10、3）從導(dǎo)尿管中獲得的尿培養(yǎng)標(biāo)本中有念珠菌的生長(zhǎng)。其余的患者被認(rèn)為是中樞性發(fā)熱。發(fā)熱分類由專門的研究員完成，審核專家？未采用本研究發(fā)熱分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)60例發(fā)熱患者施行盲法分類？，把結(jié)果和研究員的結(jié)果做出相互比較。在結(jié)果有分歧時(shí)，該例的發(fā)熱分類由兩個(gè)不知道最初結(jié)果的研究員重新開(kāi)始評(píng)估，當(dāng)他們的分類一致時(shí)就達(dá)成共識(shí)，當(dāng)他們的分類結(jié)果達(dá)不成一致時(shí)，這種發(fā)熱被歸為感染性發(fā)熱。統(tǒng)計(jì)分析研究員們用大于0.75Kappa值的K檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估的一致性非常好。用平均值描述連續(xù)變量，計(jì)數(shù)與頻率描述分類變量。分類變量中亞組間單變量的比較使用2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。連續(xù)變量間用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。所用檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P值小于0.05認(rèn)為

11、有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用發(fā)熱的單變量和多變量的logistic回歸分析作為二元結(jié)果變量來(lái)評(píng)估預(yù)測(cè)變量間的聯(lián)系。該結(jié)果的量化值用優(yōu)勢(shì)比和95%可信區(qū)間表示。預(yù)測(cè)概率的估計(jì)依據(jù)最終多變量模型。我們選擇的變量包含適用于診療早期的概率表中的指標(biāo)，因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是發(fā)展一種用來(lái)預(yù)測(cè)中樞性發(fā)熱的臨床模式來(lái)終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥。用遞歸分區(qū)發(fā)展為一種決策流程。我們適用JMP9.0版本和SAS9.2版本來(lái)分析數(shù)據(jù)。 結(jié)果研究期間，有8761名知情同意在整個(gè)研究期間有8761例患者符合入住條件，患者在NICU住院期間，有其中1302例患者出現(xiàn)發(fā)熱。1302（14.9% ）的病人住院期間出現(xiàn)發(fā)熱。在排除（1）年齡18歲；

12、（2）入住NICU 時(shí)間2天；（3）診斷為非感染性和非中樞性發(fā)熱（37/952;3.9%）或（4）發(fā)熱時(shí)間1天的病例后，共有526名患者納入最終分析為什么會(huì)漏掉一些內(nèi)容？平均年齡55.6 (19.1)歲，男性322 例(61.2%) 。.。發(fā)熱集中在中樞性發(fā)熱246例246名患者（46.8%）。專家評(píng)議和同行在發(fā)熱的分類上有高度的一致性專家評(píng)判與本研究所采用方案的專門人員評(píng)判結(jié)果高度一致/？（K，0.8；）。發(fā)熱初始，中樞和感染性發(fā)熱組在性別、最高溫度、中心靜脈置管、留置膀胱導(dǎo)尿管、腦室引流導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管等置管率率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率均無(wú)明顯差異。與中樞性發(fā)熱相比，感染性

13、發(fā)熱患者年齡明顯偏大（平均，P=0.01），機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)（平均天，P<0.01）。癲癇持續(xù)狀態(tài)患者更常發(fā)生感染性發(fā)熱 (3.9%vs 0.8%; P = .02),而中樞性發(fā)熱在腦腫瘤(9.8% vs 3.2%; P = .002)、血管內(nèi)溶血腦室出血(42.7%vs 25.0%; P < .001),蛛網(wǎng)膜下腔出血(25.2% vs 14.3%; P = .002)患者中更常見(jiàn)。SAH患者中有43例(42.2%)發(fā)生血管痙攣,其中一半以上預(yù)示中樞性發(fā)熱？(50.8%vs 27.5%; P = .02)。輸血在中樞性發(fā)熱組更常見(jiàn)(25.6%vs 11.1%; P < .0

14、01)，中樞性發(fā)熱更傾向于發(fā)生在NICU住院后72h內(nèi)的患者(76.4%vs 60.7%; P < .001)且發(fā)熱持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(26.4%vs 18.6%;P = .04)，中樞性發(fā)熱組發(fā)熱/未發(fā)熱比值更低(0.5 vs 0.6; P < .001)。感染性發(fā)熱患者NICU住院時(shí)間更長(zhǎng)(mean,12.1vs8.8 days; P < .001)。在NICU或住院死亡率上，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表一歸納了感染性發(fā)熱和中樞性發(fā)熱在單變量分析中的比較。多變量分析納入了輸血、胸片上無(wú)滲出改變、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管內(nèi)溶血和腫瘤的診斷。入院72h內(nèi)開(kāi)始發(fā)熱極大預(yù)示了中樞性發(fā)熱。多變量分析

15、顯示：輸血、胸片上無(wú)滲出改變、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血和腫瘤強(qiáng)烈提示中樞性發(fā)熱，如果將這些指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)，其預(yù)測(cè)中樞性發(fā)熱的可能性是0.9.？綜合培養(yǎng)陰性、胸片上無(wú)滲出改變、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管內(nèi)溶血和腫瘤的診斷、入院72h內(nèi)開(kāi)始發(fā)熱預(yù)示中樞性發(fā)熱的90%發(fā)生概率（表二）。決策流程在以下變量中的顯示（表三）Table 1. 感染性發(fā)熱和中樞性發(fā)熱病人在NICU中的比較變量Central Fever(n = 246)Infectious Fever(n = 280)P Value年齡, 平均值 (SD), y53.5 (19.0)57.4 (18.9).01蛛網(wǎng)膜下腔出血62 (25.2)40 (

16、14.3).002血管內(nèi)溶血105 (42.7)70 (25.0)<.001腦腫瘤24 (9.8)9 (3.2).002蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管內(nèi)溶血、腦腫瘤138 (56.1)87 (31.1)<.001腦實(shí)質(zhì)出血42 (17.1)39 (13.9).33硬膜下血腫16 (6.5)16 (5.7).72短暫性腦缺血發(fā)作13 (5.3)26 (9.3).10外傷性腦損傷24 (9.8)39 (13.9).18癲癇持續(xù)狀態(tài)2 (0.8)11 (3.9).02腦室切開(kāi)術(shù)82 (33.3)74 (26.4).09氣管內(nèi)插管206 (83.7)239 (85.4).63中心靜脈導(dǎo)管116 (4

17、7.2)185 (66.1)<.001留置膀胱導(dǎo)尿管245 (99.6)277 (98.9).63輸血63 (25.6)31 (11.1)<.001機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間, 均值 (SD), d1.4 (0.2-4.6)4.2 (1.3-9.8)<.001胸片滲出性病灶113 (48.1)217 (78.9)<.001白細(xì)胞計(jì)數(shù), mean (SD)12.2 (5.0)13.2 (5.7).06中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù), mean (SD), %25.7 (37.33)25.7 (37.33).05SIRS 發(fā)熱的首次天數(shù)134 (54.5)153 (54.6)>.99入院72小

18、時(shí)內(nèi)首次發(fā)熱188 (76.4)170 (60.7)<.001持續(xù)發(fā)熱62 (26.4)52 (18.6).04無(wú)發(fā)熱天數(shù)/NICU, mean (SD)0.5 (0.2)0.6 (0.2)<.001最高溫度, mean (SD)39.1 (0.5)39.1 (0.5).57ICU LOS, mean (SD), d8.8 (7.0)12.1 (11.0)<.001ICU 死亡數(shù)19 (7.7)22 (7.9)>.99入院死亡數(shù)20 (13.6)20 (15.3).65Table 2. 中樞性發(fā)熱指標(biāo)的多因素分析以入住NICU的526例患者為例變量OR (95% CI)

19、P值胸片無(wú)滲出改變3.02 (1.81-5.05)<.001蛛網(wǎng)膜下腔出血, 血管內(nèi)溶血, 或腦腫瘤6.33 (3.72-10.77)<.001入院72h內(nèi)開(kāi)始發(fā)熱2.20 (1.23-3.94).008輸血3.06 (1.63-5.76).001年齡0.98 (0.97-0.99).002無(wú)發(fā)熱天數(shù)/NICU0.19 (0.06-0.57).003持續(xù)機(jī)械通氣天數(shù)0.10 (0.10-1.00).02圖2.不同預(yù)定變量下中樞性發(fā)熱的發(fā)生概率培養(yǎng)陰性胸片未見(jiàn)滲出蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦部腫瘤發(fā)熱病程72h內(nèi)概率.09.13.19.22.24.33.38.42.46.58.61

20、.65.75.81.90討論本研究明確一組與神經(jīng)重癥患者中樞性發(fā)熱相關(guān)的變量。培養(yǎng)結(jié)果陰性、胸片無(wú)滲出性病變、住院三天內(nèi)開(kāi)始發(fā)熱的患者，很可能為中樞性發(fā)熱，特別是最初診斷是蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤或腦室內(nèi)出血的患者。在這些病人中，抗生素可以安全停用。本研究識(shí)別中樞性發(fā)熱的重要意義在于，急性顱腦損傷比感染引起的發(fā)熱更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)。出現(xiàn)更早。中樞性發(fā)熱似乎更趨向于在入院72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，在NICU中住院時(shí)間所占比例更高，？并且在NICU滯留時(shí)間更長(zhǎng)？由于中樞性發(fā)熱比感染性發(fā)熱開(kāi)始時(shí)間較早，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，所以抗生素濫用，和多重耐藥菌的出現(xiàn)的機(jī)會(huì)在這些患者中更高。 本研究中NICU中發(fā)熱的頻

21、率發(fā)生率為（14.9%）比一些之前報(bào)道過(guò)的神經(jīng)重癥科和神經(jīng)外科總體要低。這可能是因?yàn)楸狙芯吭谟?jì)算之前已經(jīng)排除入住時(shí)間48小時(shí)的患者，他們中很大一部分是計(jì)劃入科后進(jìn)行外科手術(shù)的患者。一項(xiàng)研究報(bào)告入住NICU24小時(shí)之內(nèi)的患者發(fā)熱的發(fā)生率為1 5%。更低的發(fā)熱發(fā)生率可能反應(yīng)一個(gè)患者對(duì)治療的反應(yīng)或敏感性以及保持正常體溫不同更低的發(fā)熱發(fā)生率也可能反映出患者對(duì)維持正常體溫治療的敏感性和治療效應(yīng)的差別。由非感染性發(fā)熱和非中樞性發(fā)熱原因引起的發(fā)熱患者比例占發(fā)熱患者的3.9%。與其他NICU報(bào)道一致。本研究不能得到正確的感染性發(fā)熱和中樞性發(fā)熱的比率，因?yàn)槲覀儼涯切┓侵袠行院头歉腥拘园l(fā)熱和只出現(xiàn)一天發(fā)熱的患者排

22、除在外。本研究 未能報(bào)告感染性和中樞性發(fā)熱的真實(shí)發(fā)生率，因?yàn)樵跉w類發(fā)熱以前，本研究已將非感染性和非中樞性發(fā)熱以及發(fā)熱僅持續(xù)一天的患者排除在外。 腦腫瘤，IVH或SAH患者與中樞性發(fā)熱的發(fā)生發(fā)展明顯相關(guān)，有蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫的患者與中樞性發(fā)熱相關(guān)SAH患者血管痙攣與發(fā)熱相關(guān)，更具體說(shuō)，幾項(xiàng)回顧性研究和一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)發(fā)熱與SAH誘發(fā)的遲發(fā)性腦血管痙攣相關(guān)。在幾篇回顧性研究和一篇前瞻性研究中發(fā)熱和蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，特別是伴有延遲的顱內(nèi)血管痙攣的出現(xiàn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)IVH與發(fā)熱之間存在相關(guān)性，而且在臨床顱內(nèi)出血常伴IVH。我們的研究是第一次密切討論血管內(nèi)溶血和非感染性發(fā)熱發(fā)展的關(guān)系。據(jù)我

23、們所知，本研究首先證實(shí)IVH與非感染性發(fā)熱之間有強(qiáng)烈相關(guān)性。顱內(nèi)血腫被認(rèn)為是改變了下丘腦的功能，導(dǎo)致了體溫調(diào)定點(diǎn)的上調(diào)，推測(cè)可能直接損害了視前區(qū)體溫調(diào)節(jié)中樞，促進(jìn)前列腺素生成，減弱腦干對(duì)抑制產(chǎn)熱中樞的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。IVH可改變下丘腦功能，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上調(diào)。 發(fā)熱和腫瘤相關(guān)，然而，它們之間的關(guān)系還沒(méi)有被系統(tǒng)的研究過(guò)。然而，腦腫瘤與發(fā)熱之間的相關(guān)性至今仍缺乏系統(tǒng)研究。而蝶鞍區(qū)、中腦及腦室內(nèi)腫瘤患者發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱癥狀。臨床注意到位于鞍區(qū)、間腦、腦室內(nèi)的腫瘤常有發(fā)熱。我們沒(méi)有收集到顱內(nèi)腫瘤發(fā)生的位置的數(shù)據(jù)本研究未能收集到有關(guān)腫瘤發(fā)生部位的數(shù)據(jù)，因此，不能推測(cè)特定部位的腫瘤與中樞性發(fā)熱是否相關(guān)。這些腫瘤患者

24、通常接受外科治療，所以，更有可能術(shù)后發(fā)熱。還有些學(xué)者推斷發(fā)熱有可能是由于腫瘤或它的分解產(chǎn)物刺激軟腦膜所致。本研究顯示輸血與中樞性發(fā)熱相關(guān)，在嚴(yán)重顱腦損傷患者中輸血相當(dāng)常見(jiàn)，正如我們以前的研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者就是如此。因此，我們不能排除選擇偏差對(duì)這種相關(guān)性的影響。本研究從分析中排除了輸血直接導(dǎo)致的發(fā)熱患者。為排除輸血對(duì)發(fā)熱的直接影響將此部分患者剔除。中樞性發(fā)熱傾向于發(fā)生在發(fā)熱開(kāi)始與入住NICU72小時(shí)之內(nèi)和持續(xù)存在的患者。中樞性發(fā)熱更可能發(fā)生在入住NICU的72h內(nèi)，且趨向持續(xù)。發(fā)熱/未發(fā)熱比值？發(fā)熱-自由比？在中樞性發(fā)熱組更低，說(shuō)明表明該組在NICU住院期間有更長(zhǎng)的發(fā)熱時(shí)間。

25、這些研究表明熱負(fù)荷更高的患者與中樞性發(fā)熱有相關(guān)性這些研究顯示中樞性發(fā)熱存在更高的發(fā)熱負(fù)荷。越早開(kāi)始的發(fā)熱與中樞性發(fā)熱有相關(guān)性。持續(xù)性發(fā)熱也提示與中樞性發(fā)熱的相關(guān)性。在我們的研究中中樞起源和永久性發(fā)熱的相關(guān)性是被支持的。發(fā)熱開(kāi)始越早，中樞性發(fā)熱可能性越大，同樣，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，也提示中樞性發(fā)熱可能性越大。本研究結(jié)果也證實(shí)持續(xù)性發(fā)熱與中樞性發(fā)熱的相關(guān)性。我們發(fā)現(xiàn)感染性發(fā)熱的患者年齡更大，機(jī)械通氣時(shí)間和NICU住院時(shí)間更長(zhǎng)。年齡較大的患者由于機(jī)體免疫力低下和存在多種合并癥，這可能是由于老年患者免疫力低及存在合并癥而易于發(fā)生感染。導(dǎo)致延遲撤機(jī)和NICU住院時(shí)間延長(zhǎng)。在這些患者中由于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

26、發(fā)生的可能，會(huì)增加患者感染的幾率。在這些患者中感染發(fā)生率的增加可能反映出VAP發(fā)生的額外風(fēng)險(xiǎn)。癲癇持續(xù)狀態(tài)與感染性發(fā)熱相關(guān)，這是由于常用于難治性癲癇患者的麻醉鎮(zhèn)靜，亞低溫治療和免疫抑制劑，可使患者出現(xiàn)較長(zhǎng)期的制動(dòng)和免疫損害。值得注意的是在中樞性發(fā)熱和感染性發(fā)熱患者均會(huì)出現(xiàn)SIRS和白細(xì)胞增多。這增加凸顯了鑒別危重癥患者中的中樞性發(fā)熱和感染性發(fā)熱的難度。急性顱腦損傷引起的嚴(yán)重生理應(yīng)激反應(yīng)可使炎性因子升高，和交感神經(jīng)興奮，白細(xì)胞的升高不應(yīng)該是臨床上過(guò)早經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用和停用抗生素的指標(biāo)在感染性發(fā)熱中性粒細(xì)胞百分比更高，提示雖然中性粒細(xì)胞增高不是確定經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素或早期停用抗生素的可靠指標(biāo)，但核左移仍然是

27、提示感染的有用指標(biāo)。，核左移的出現(xiàn)較白細(xì)胞升高更有意義。我們?cè)诿恳粋€(gè)變量的優(yōu)勢(shì)比的基礎(chǔ)上做出創(chuàng)建了預(yù)測(cè)中樞性發(fā)熱的概率表。將培養(yǎng)陰性、胸片無(wú)滲出性改變、診斷為SAH、IVH、腫瘤和入院72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始發(fā)熱結(jié)合起來(lái)預(yù)測(cè)中樞性發(fā)熱的可能性達(dá)到0.90。我們運(yùn)用現(xiàn)成的臨床變量的結(jié)合來(lái)得到?jīng)Q策流程，以提高臨床醫(yī)生診斷中樞性發(fā)熱的的準(zhǔn)確性。本研究應(yīng)用這套現(xiàn)成的臨床變量的組合開(kāi)發(fā)出決策樹(shù)，臨床醫(yī)生遵循其識(shí)別中樞性發(fā)熱的可能性。對(duì)發(fā)熱的錯(cuò)誤分類有可能做出回顧性的研究?？紤]到回顧性研究的本質(zhì)，可能存在發(fā)熱的錯(cuò)誤分類。然而，對(duì)發(fā)熱錯(cuò)誤的分類更有可能出現(xiàn)在感染性發(fā)熱的方向上然而，錯(cuò)誤分類更有可能發(fā)生在診斷感染性發(fā)熱的流程上？。雖然這一分類系統(tǒng)的評(píng)判一致性有重要價(jià)值，對(duì)感染性發(fā)熱的分類沒(méi)有達(dá)成一致。但是，評(píng)判結(jié)果不一致的病例被歸類為感染性發(fā)熱。學(xué)術(shù)上的分類定義會(huì)選擇傾向于對(duì)感染性發(fā)熱的診斷這是因?yàn)楸狙芯克_定的發(fā)熱定義更傾向于感染性發(fā)熱的分類，之所以如此是因?yàn)橐坏⒏腥拘园l(fā)熱錯(cuò)誤地歸為類為中樞性發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致抗生素不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ?。作為這種結(jié)果，中樞性發(fā)熱的發(fā)生率可能被低估。本研究所采用的決策樹(shù)在識(shí)別疑有高度中樞性發(fā)熱可能性方面，特異性比敏感性更強(qiáng)。，因?yàn)楸徽`診為中樞性發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)目股赝Ｓ?。我們的決策流程在鑒別患者可能有是中樞性發(fā)熱更加明確。我們的研究也存在局限性，這