CFP假體在微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中的應(yīng)用

1、CFP 假體在微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中的應(yīng)用F. PipinoF. Pipino ()Department of Orthopaedics andTraumatologyPoliclinico of MonzaVia Amati 11, I-20052 Monza (MI), Italy摘要：微創(chuàng)外科盡可能地保護(hù)機(jī)體的軟組織和骨組組織，目的是為了減少外科創(chuàng)傷、減少失血量和促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。利用CFP假體（德國，漢堡，Waldemar Link）不但能夠進(jìn)行保留股骨頸的全髖關(guān)節(jié)置換，而且還能進(jìn)行小切口微創(chuàng)手術(shù)。本文報(bào)道了7年時(shí)限內(nèi)331例接受非骨水泥型CFP假體置換病人（353例植入物）的短期和中期

2、結(jié)果。采用Harris評分進(jìn)行臨床效果評價(jià)，約96.6%的病人獲得了良好或優(yōu)秀的結(jié)果。術(shù)后第一年只有2%的病人出現(xiàn)大腿痛。大多數(shù)病人能夠進(jìn)行業(yè)余活動(dòng)。99%的病例形成了完整的骨長入。影象學(xué)評價(jià)顯示90%的病例具有好的骨重建；另外10%的病例在股骨干中下三分之一和外側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)了應(yīng)力集中現(xiàn)象。很少見應(yīng)力遮擋。也證實(shí)了壓配型半球狀髖臼杯的良好表現(xiàn)和雙赤道設(shè)計(jì)的有效性。關(guān)鍵詞： Arthroplasty CFP Hip Mini-invasive surgery引言在非骨水泥假體用于保護(hù)性全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的進(jìn)程中，微創(chuàng)外科技術(shù)扮演了一個(gè)決定性的角色。在保護(hù)性的外科手術(shù)中，醫(yī)生僅僅切除那些為完成關(guān)節(jié)置換

3、所必需被去除病理性組織：軟骨、骨贅、股骨頭、某些時(shí)候包括一些關(guān)節(jié)滑膜，而盡可能保留所有的健康組織。盡可能的保留骨結(jié)構(gòu)，特別是松質(zhì)骨、骨內(nèi)膜的血液循環(huán)和應(yīng)力分布系統(tǒng)（對日后的骨重建非常重要）。因此，假體并不是用來替換關(guān)節(jié)，而是插入正常的骨性結(jié)構(gòu)中并融為一體1。根據(jù)以上原則，從1983年起，我和我的同事就傾向與在髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中保留股骨頸，另外，為了保護(hù)髖臼骨我們采用生物動(dòng)力型雙赤道髖臼杯（Howmedica, Limerik, Ireland）2-7。該方法的優(yōu)勢已經(jīng)通過實(shí)驗(yàn)證明和臨床驗(yàn)證：我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行了長期隨訪的498例假體（6，8結(jié)果還未公開發(fā)表）。該經(jīng)驗(yàn)對CFP股骨假體和TOP髖臼杯的發(fā)

4、展做出了貢獻(xiàn)（德國，漢堡，Waldemar Link），2種產(chǎn)品在1997年第一次進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)（(Orthopaedic Clinic, University of Genoa, Italy)。CFP假體的革新性設(shè)計(jì)包括：縱行嵴、活動(dòng)頸領(lǐng)（neckpiece）、前扭轉(zhuǎn)和自帶前傾角。CFP假體由鈦、鋁和羥基磷灰石構(gòu)成，有20個(gè)型號可選：假體柄有2種曲度，每種又各有5種不同型號可選。CFP假體的命名來自于“股骨頸保留”技術(shù)-一種盡可能多的保留關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（骨儲(chǔ)備和軟組織）的微創(chuàng)外科技術(shù)。CFP的植入具有創(chuàng)傷局限和失血量少，功能恢復(fù)快和初始穩(wěn)定性好的特點(diǎn)4，5。由于CFP假體是非骨水泥固定，未來的翻修手

5、術(shù)會(huì)更容易進(jìn)行，至少對于假體型號較小的假體是如此。另外，沒有骨水泥意味著界面的宿主骨處在更好的生存環(huán)境中。上述特點(diǎn)為非骨水泥假體在年輕人和活動(dòng)需求高的病人中應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，因?yàn)檫@些人預(yù)期壽命較長更容易出現(xiàn)無菌性松動(dòng)。由于不用暴露大轉(zhuǎn)子，通過小切口就能顯露股骨頸，所以可以微創(chuàng)置入CFP假體。TOP杯是一個(gè)骨小粱朝向模式的雙赤道髖臼假體，由于該假體不需要過深地磨銼髖臼也沒有突起，能夠最合理地保留髖臼骨質(zhì)；其固定的方向也與髖臼的骨小梁朝向一致。在本文中，總結(jié)了我在意大利Genoa和Monza醫(yī)院骨科7年中使用CFP假體進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的臨床經(jīng)驗(yàn)。病人和方法1997年4月至2004年7月，總共368例

6、病人（22例進(jìn)行了雙側(cè)置換）進(jìn)行了CFP假體的全髖關(guān)節(jié)置換。2002年前的手術(shù)都在意大利Genoa大學(xué)的骨科醫(yī)院實(shí)施 （303例病人），之后的手術(shù)都在意大利米蘭的Policlinico di Monza進(jìn)行（65例病人）。術(shù)后即刻和中期的結(jié)果根據(jù)2002年12月獲得的在Genoa治療病人的臨床資料和2004年7月獲得的在Monza治療病人的臨床資料來評估。由于病人較好的骨質(zhì)條件：特別是幾乎完整的股骨頸，這些病人都適合做微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換。微創(chuàng)外科的主要問題是：仔細(xì)處理軟組織，分離肌肉而不是切斷肌肉、仔細(xì)止血減少血液丟失，正確的引流以避免血腫形成。手術(shù)過程術(shù)前2天，Genoa的病人預(yù)留1單位的自體血。

7、手術(shù)前，病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素和抗血栓藥物。CFP股骨假體曾和3種不同的髖臼假體配合進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，3種髖臼假體都是雙赤道設(shè)計(jì)。在前50例（98年前）手術(shù)中使用的是Meros杯（(Gruppo Bioimpianti, Peschiera Borromeo (MI), 意大利)；33例運(yùn)用的是Plasmacup SC髖臼杯 (蛇牌, Tuttlingen, 德國) ；接下來的338例手術(shù)均采用TOP杯(Waldemar, Link,德國漢堡)。髖臼杯通過壓配固定，除外兩例病人，其他所有病人均未使用螺釘：這兩例病人髖臼出現(xiàn)骨折（一例采用Meros杯，一例采用Plasmacup SC杯），必須

8、應(yīng)用螺釘固定。手術(shù)采用經(jīng)臀肌的直接外側(cè)切口：在Genoa治療的病人手術(shù)切口長12-15cm, 在Monza治療的病人手術(shù)切口只有8-10cm。股骨頸截骨在股骨頸峽部進(jìn)行（股骨頸最細(xì)的部分）（圖 1），截骨面垂直股骨頸的長軸，距大轉(zhuǎn)子基部約1.5cm（最小為1cm），這正是保留股骨頸所需要的長度 9，10。術(shù)后下肢長要在術(shù)前做好計(jì)劃和術(shù)中仔細(xì)檢查，根據(jù)醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定是否采用臀小肌截?cái)啵ㄎ窗l(fā)表）。圖 1 股骨頸的骨切除在股骨頸峽部進(jìn)行，距大轉(zhuǎn)子基底部約1.5cm。 截骨面和股骨頸的長軸垂直失血量有限，平均失血量術(shù)中約150ml術(shù)后約450ml。術(shù)后6小時(shí)從引流管中引流出的血回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)。4%在

9、Genoa和6%在Monza的病人接受了同種異體血輸入。同種異體血的輸血需要和切口長度沒有關(guān)系。 術(shù)后第一天即開始康復(fù)鍛煉。外科引流在術(shù)后第2天拔除。部分負(fù)重在術(shù)后第3天開始，全負(fù)重在術(shù)后第30天開始。臨床和影象學(xué)評價(jià)術(shù)后即刻、術(shù)后2月和術(shù)后1年對病人進(jìn)行評價(jià)。每一次隨訪病例都進(jìn)行臨床和影象學(xué)評價(jià)。臨床結(jié)果根據(jù)Harris評分進(jìn)行，<70為差、70-79為中等、80-89為良好、>90分為優(yōu)秀。使用標(biāo)準(zhǔn)前后位和外側(cè)位的X片進(jìn)行影象學(xué)評價(jià)。術(shù)后即刻評估假體杯的位置和假體柄的力線以及和髓腔的匹配程度。由于髖臼杯是雙赤道設(shè)計(jì)，假體外杯相對于水平面的最佳外翻角為55°±

10、5° 2。評價(jià)骨對假體的生物學(xué)反應(yīng)和驗(yàn)證假體在不同時(shí)期可能出現(xiàn)的變化。異位骨化根據(jù)Brooker進(jìn)行分類11。在DeLee和Charnley區(qū)評估髖臼杯的位置，特別外展角和置入的深度 12。采用改良的Gruens分區(qū)評估股骨對假體的反應(yīng) 13，該分區(qū)法適用于保守性髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的股骨頸評價(jià)(T.Gruen, 個(gè)人交流)。1區(qū)和7區(qū)均被分為2個(gè)部分,a和b:1a和7a區(qū)分別代表股骨頸的外側(cè)和內(nèi)側(cè)部分，而1b和7b分別代表1和7區(qū)剩下的部分。出于研究的目的，對假體頸領(lǐng)正下方的股骨頸內(nèi)外側(cè)部分的骨質(zhì)給予特別關(guān)注。結(jié)果7年中，有386例病人進(jìn)行了基于CFP假體的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換（表1）。由于接

11、受手術(shù)的病人是有選擇性的：骨質(zhì)量較好、股骨頸未發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，在手術(shù)適應(yīng)癥范圍之內(nèi)的骨發(fā)育不良病人非常少見，另外男性比例非常高。331個(gè)病人（353例）的結(jié)果在1-7年的隨訪時(shí)限中被評價(jià)，37個(gè)病人失訪。表 1 基于CFP假體進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的病人特征(德國，Waldemar Link, )，37個(gè)病人失訪. 治療組 隨訪組病人數(shù), n 368 331植入物數(shù), 390 353 年齡, 60 60男性, n (%) 220(60) 199(60)診斷, (在所有治療例數(shù)中的百分比 %) 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 82 80股骨頭壞死 8 8髖關(guān)節(jié)炎和發(fā)育不良 6 8其他 4 4髖臼杯假體數(shù)量, nMe

12、ros 50 50Plasmacup 2 2TOP 338 301隨訪時(shí)限，年 1-7 A22例病人進(jìn)行雙側(cè)置換; b均值臨床結(jié)果沒有出現(xiàn)普通的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥；特別是沒有出現(xiàn)血管和神經(jīng)并發(fā)癥，也沒有發(fā)生假體脫位。局部并發(fā)癥包括術(shù)后2月出現(xiàn)1例假體柄尖端的股骨干骨折和2例股骨干骺端螺旋形骨折。2例干骺端骨折用DallMiles纜捆綁或用Dall Miles板固定(Styker 意大利,)。骨干的骨折是由于股骨管鉆孔導(dǎo)致的皮質(zhì)的強(qiáng)度減弱（這實(shí)際上是CFP的禁忌癥）。該病人進(jìn)行了接骨處理，假體松動(dòng)，進(jìn)行了二次植入。一例病人出現(xiàn)了金葡菌的深部感染，該菌對新青敏感；術(shù)后2月，該病人一期去除感染假體，并

13、植入新假體。在術(shù)后頭幾月，7個(gè)病人（2%）出現(xiàn)大腿痛。其中6例的癥狀在一年內(nèi)消失。下肢<1cm的不等長出現(xiàn)在28個(gè)病例中（8%），沒有出現(xiàn)>1cm的肢體不等長。利用Harris評分的進(jìn)行的長期隨訪臨床結(jié)果，在表2中列出。總的來說，超過90%的治療髖在最后的評價(jià)中得到了優(yōu)秀的結(jié)果， 有4例評價(jià)為差：-1例金葡菌感染需要二次植入-1例假體柄尖端股骨干骨折的病人也接受了二次植入-1例病人有持續(xù)的大腿痛-一例病人術(shù)后幾月后出現(xiàn)進(jìn)行性、大部的假體柄與股骨分離。術(shù)后2月該病人確診為胃癌。96%的病人完全恢復(fù)了正常的生活并能進(jìn)行業(yè)余水平的運(yùn)動(dòng)（如，網(wǎng)球、高爾夫、騎車、散步）（12%）。 術(shù)后即刻

14、的影象學(xué)分析術(shù)后即刻，髖臼杯的外翻在18例中<50°(5%)， 353例治療髖中 (92%)為50°-60°，11例>60° (3%)。342例（97%）髖臼杯在髖臼中處于正確位置，表明軟骨下松質(zhì)骨板的保留。4例（1%）髖臼杯的位置太深，而7例（2%）杯的位置太淺從髖臼緣突起。2例能在杯和髖臼骨之間看到小的間隙（0.5%）.332例假體位置良好（94%），18例（5%）出現(xiàn)了內(nèi)翻和3例（1%）出現(xiàn)外翻。328例治療髖假體選擇合適（93%）； 14例（4%）偏大，11例偏?。?%）。中期的影象學(xué)結(jié)果在隨訪期內(nèi)，植入的髖臼杯沒有出現(xiàn)分離、移位和松

15、動(dòng)，沒有出現(xiàn)骨溶解或透亮線。關(guān)于假體，我們觀察到2例無菌性松動(dòng)（骨-假體接觸面退變），由纖維組織替代。影像學(xué)上表現(xiàn)為放射性透亮線，表示有應(yīng)力遮擋存在。假體和骨的整合在剩下的351例（99%）中都比較好。 假體周圍的骨質(zhì)重建在上述351中的316例（90%）都比較好，均未出現(xiàn)股骨頸的吸收（圖2）。轉(zhuǎn)子間的干骺區(qū)具有均勻一致的結(jié)構(gòu)，假體尖端下方的皮質(zhì)等厚，和對側(cè)股骨完全相同。這種放射學(xué)表現(xiàn)甚至出現(xiàn)尺寸較小但位置良好的股骨假體中。然而，316例中的63例（20%），在假體柄的中下1/3出現(xiàn)了點(diǎn)焊接（2、3、5、6區(qū)），有一些應(yīng)力遮擋的證據(jù)（透明線的出現(xiàn)）和3區(qū)明顯增厚的外側(cè)皮質(zhì)（圖3）。 在剩下的3

16、5例（10%）中出現(xiàn)了改變的骨重建的影象學(xué)證據(jù)。假體領(lǐng)下方的骨吸收象一個(gè)<3mm 打磨出的骨刺（resembling a rounded off-spur<3mm）(圖4),這個(gè)現(xiàn)象在21例中出現(xiàn)：10例在假體緣下股骨頸的外側(cè)部分，5例在內(nèi)側(cè)，6例2個(gè)區(qū)域都有。16例術(shù)后即刻的影象學(xué)片上觀察到了假體領(lǐng)下方和骨之間的小間隙。5例治療髖在Gruen1a和1b區(qū)出現(xiàn)了一條線狀影象學(xué)證據(jù)；一例由于假體型號偏大和內(nèi)翻，該線延伸到區(qū)。一例在區(qū)出現(xiàn)“橋”。應(yīng)力遮擋伴隨著假體領(lǐng)下放股骨頸內(nèi)外側(cè)的骨吸收和分界線，不過這種影象學(xué)證據(jù)最常見在11例假體型號偏大的病例表2 353例髖關(guān)節(jié)假體在331個(gè)病人

17、的最后隨訪的臨床結(jié)果臨床結(jié)果 Harris評分 植入物n (%)優(yōu)秀 90-100 321(90.9)良好 80-89 20(5.7)一般 70-79 8(2.3)差 <70 4(1.1)圖. 2a-b 不同病人CFP置換術(shù)后的前后位片顯示良好的骨重建a 隨訪第4年 b 隨訪第5年圖3a, b 以點(diǎn)焊接和骨皮質(zhì)增厚為特征的骨重建，前者主要出現(xiàn)在干的中下1/3，后者出現(xiàn)在Gruen3區(qū)。a隨訪第1.5年片. b 進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換病人：右側(cè)為術(shù)后第3年、左側(cè)為術(shù)后第1年。 圖4 術(shù)后6月的隨訪發(fā)現(xiàn)股骨頸內(nèi)外側(cè)假體領(lǐng)下方的骨吸收，象一個(gè)<3mm 打磨出的骨刺。這例病人假體型號略偏大。事

18、實(shí)上術(shù)后即刻就發(fā)現(xiàn)了假體位置明顯的不滿意 討論保留股骨頸的髖關(guān)節(jié)置換重建了自然的偏斜距，恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)自然的平衡，平衡了內(nèi)側(cè)和盆轉(zhuǎn)子肌的平衡；同時(shí)減小了跨關(guān)節(jié)應(yīng)力14。微創(chuàng)手術(shù)-如同本文所描述的那樣-對良好的臨床結(jié)果的形成有重要作用：331例病人的長期隨訪，96.6%的353治療髖的功能恢復(fù)良好或優(yōu)秀。術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥（如血管和神經(jīng)的損傷）也未出現(xiàn)術(shù)后即刻假體脫位，這和微創(chuàng)操作有部分關(guān)系。髖關(guān)節(jié)假體表現(xiàn)出好的活動(dòng)性。患肢長度沒有出現(xiàn)超過1cm的改變，但是對于一般的生物動(dòng)力型假體而言，下肢長度的改變是一個(gè)令人頭疼的問題 4。術(shù)后第一年大腿痛的發(fā)生率相當(dāng)?shù)停?%），和非骨水泥假體的預(yù)期結(jié)果差不多；這也表明假體在插入后不久即穩(wěn)定，這樣在骨重建過程中能得到恰當(dāng)?shù)膽?yīng)力分布。即使未使用臼杯螺釘固定，大多數(shù)髖臼杯也相當(dāng)穩(wěn)定。臨床和影象學(xué)結(jié)果證實(shí)緊密壓配的非骨水泥半球狀臼杯十分有效。雙赤道假體不需要過分磨削髖臼，使假體的撞擊和脫位的風(fēng)險(xiǎn)降低。陶瓷頭的使用減少了磨損碎屑的產(chǎn)生，這可能解釋了本組病人為什么未出現(xiàn)骨溶解。一個(gè)較不滿意的發(fā)現(xiàn)就