牙體牙髓臨床治療系列講座Ⅲ

1、編輯課件牙體牙髓臨床治牙體牙髓臨床治療系列講座療系列講座宋殿華宋殿華編輯課件復(fù)雜根管的形態(tài)識(shí)別復(fù)雜根管的形態(tài)識(shí)別和治療要點(diǎn)難點(diǎn)分析和治療要點(diǎn)難點(diǎn)分析吉林市口腔醫(yī)院吉林市口腔醫(yī)院宋殿華宋殿華 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 2010 2010年年5 5月月編輯課件一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有效控制效控制方法方法牙髓切斷術(shù)：手術(shù)的方法直接切除病變組織干髓術(shù)和空管療法：藥物作用控制感染塑化術(shù)：塑化液殺菌根管治療術(shù)：機(jī)械清創(chuàng)、沖洗、消毒和封閉根管控制感染編輯課件一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有效控制效控制v提倡使用橡皮障：提倡使用橡皮障：v控制

2、感染有獨(dú)特作用，但國(guó)內(nèi)很少將橡皮障作為常規(guī)技術(shù)在臨床使用；v收費(fèi)和材料來源不暢和對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足是主要原因；v至少在進(jìn)行牙髓病治療時(shí)應(yīng)盡可能使用。編輯課件一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有效控制效控制v放棄使用砷類失活劑放棄使用砷類失活劑v砷類失活劑具有持久的細(xì)胞毒性，使局部感染擴(kuò)散，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥；v對(duì)策：提高局部麻醉技術(shù)，通過局麻獲得無痛。編輯課件一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有效控制效控制v不濫用髓腔開放不濫用髓腔開放v封閉的牙髓感染中菌群相對(duì)單純v與口腔相通后：菌群較為復(fù)雜，開放時(shí)間長(zhǎng)，根管內(nèi)壁形成生物膜 ，降低根管

3、清洗和消毒的效率v必須開放時(shí)，盡可能縮短開放時(shí)間編輯課件一一 牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有牙髓治療的關(guān)鍵是對(duì)感染物質(zhì)的有效控制效控制v規(guī)范操作規(guī)范操作v防止冠方滲漏：防止冠方滲漏：暫封材料要有一定強(qiáng)度，不溶于水，密閉性好；及時(shí)修復(fù)牙體缺損編輯課件二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐v牙髓的感覺和營(yíng)養(yǎng)功能，不能認(rèn)為可有可無，應(yīng)盡可能的保存活髓；v牙髓保存的難度大，一旦受損，很難康復(fù)；v活髓保存“應(yīng)該是口腔科醫(yī)師的永遠(yuǎn)的追應(yīng)該是口腔科醫(yī)師的永遠(yuǎn)的追求。求?！保ǜ邔W(xué)軍教授語錄）編輯課件二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐v牙髓損傷的來源牙髓損傷的來源 感染物質(zhì)的直接刺激 化學(xué)藥

4、物的直接刺激 機(jī)械創(chuàng)傷的直接刺激 物理和化學(xué)因素的間接刺激，如溫度超過機(jī)體溫度5時(shí)，牙髓細(xì)胞可發(fā)生不可逆性損傷編輯課件二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐v活髓保存技術(shù)所遇到的困難活髓保存技術(shù)所遇到的困難1炎癥范圍判斷上的困難。炎癥范圍判斷上的困難。 目前在臨床上幾乎無法區(qū)分哪是正常的組織哪是感染的組織；2手術(shù)過程的創(chuàng)傷。手術(shù)過程的創(chuàng)傷。 牙髓切斷術(shù)去除病變組織的同時(shí)，對(duì)剩余牙髓會(huì)不可避免的造成創(chuàng)傷；3牙髓的修復(fù)能力減弱。牙髓的修復(fù)能力減弱。 根尖形成，牙髓獲得的會(huì)血運(yùn)變??； 炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷，牙髓充血情況加重，通往牙髓的血流進(jìn)一步減少，使修復(fù)能力降低； 牙髓增齡變化，牙髓細(xì)胞成分減少

5、。編輯課件二二 活髓保存的研究與實(shí)踐活髓保存的研究與實(shí)踐v蓋髓劑作用的局限性蓋髓劑作用的局限性v 理想蓋髓劑：抗炎，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，封閉暴露的牙髓腔，保護(hù)健康牙髓。v 氫氧化鈣制劑： 臨床應(yīng)用最廣泛，具有抗菌及促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成的作用； 形成的是不規(guī)則的類牙本質(zhì)，不能自限，導(dǎo)致整個(gè)或大部分牙髓發(fā)生不規(guī)則性鈣化；嘗試和方向：有學(xué)者把在牙本質(zhì)發(fā)育中起重要作用的蛋白或多肽成分作為蓋髓劑使用，如骨形成蛋白，牙本質(zhì)涎磷蛋白。但作用究竟有多大？仍值得探討。編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)v希望通過藥物來控制根管內(nèi)的感染是合理希望通過藥物來控制根管內(nèi)的感染是合理的治療思

6、路；的治療思路；v利用藥物控制牙髓腔內(nèi)感染的可能性極?。豪盟幬锟刂蒲浪枨粌?nèi)感染的可能性極?。簐感染可以位于根管和髓腔的任何部位；v需要用具有超強(qiáng)殺菌力的藥物；v甲醛類藥物得以在臨床上應(yīng)用；v甲醛類藥物存在對(duì)正常細(xì)胞、正常組織破壞的危險(xiǎn)，其負(fù)面影響已經(jīng)引起重視。編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)v1 干髓療法干髓療法v方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質(zhì)方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質(zhì)在牙髓腔內(nèi)原位固定以達(dá)到無害化；在牙髓腔內(nèi)原位固定以達(dá)到無害化；v適應(yīng)癥：冠髓感染的病變牙適應(yīng)癥：冠髓感染的病變牙v成功的病例：機(jī)體修復(fù)能力強(qiáng)，根尖得到成功的病例：機(jī)體修復(fù)能力

7、強(qiáng)，根尖得到了有效封閉。了有效封閉。v考慮放棄的原因：近年來，甲醛在免疫原考慮放棄的原因：近年來，甲醛在免疫原方面、致畸、致癌方面均有負(fù)面作用的研方面、致畸、致癌方面均有負(fù)面作用的研究報(bào)告。究報(bào)告。編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)v2 塑化療法塑化療法v基本原理是依賴藥物的強(qiáng)大殺菌力控制或基本原理是依賴藥物的強(qiáng)大殺菌力控制或消除感染并同時(shí)封閉根管；消除感染并同時(shí)封閉根管；v比干髓療法更有效：比干髓療法更有效：v疏通根管并去除大部分感染物質(zhì)；疏通根管并去除大部分感染物質(zhì)；v塑化液要到達(dá)感染部位；塑化液要到達(dá)感染部位；v正確配比的塑化液導(dǎo)入根管中形成固態(tài)物正確配比

8、的塑化液導(dǎo)入根管中形成固態(tài)物質(zhì)，可封閉微管系統(tǒng)；質(zhì)，可封閉微管系統(tǒng)；編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)v2 塑化療法塑化療法v在正確的操作下，塑化治療控制感染的能在正確的操作下，塑化治療控制感染的能力甚至可以高于根管治療術(shù)：力甚至可以高于根管治療術(shù)：v理論上塑化液可以到達(dá)所有微細(xì)小管。理論上塑化液可以到達(dá)所有微細(xì)小管。v可能的負(fù)面作用：可能的負(fù)面作用：v制劑的主要成分依然是醛和酚；制劑的主要成分依然是醛和酚；v臨床上不能保證塑化聚合物形成后不殘余臨床上不能保證塑化聚合物形成后不殘余醛和酚。醛和酚。編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)

9、v2 塑化療法塑化療法v由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應(yīng)用已由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應(yīng)用已日漸減少。日漸減少。v貢獻(xiàn)：貢獻(xiàn)：v塑化治療的研究和臨床實(shí)踐中所遵循的科學(xué)原則，塑化治療的研究和臨床實(shí)踐中所遵循的科學(xué)原則，即控制感染的關(guān)鍵作用，尋求更為簡(jiǎn)單有效的牙即控制感染的關(guān)鍵作用，尋求更為簡(jiǎn)單有效的牙髓病治療方法，依然是今天所應(yīng)遵循的原則；髓病治療方法，依然是今天所應(yīng)遵循的原則；v將液態(tài)物質(zhì)導(dǎo)入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并將液態(tài)物質(zhì)導(dǎo)入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并達(dá)到封閉的作用，這一基本思路依然對(duì)今天牙髓達(dá)到封閉的作用，這一基本思路依然對(duì)今天牙髓病治療的研究具有指導(dǎo)意義。病治療的

10、研究具有指導(dǎo)意義。編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)v3 根管沖洗藥根管沖洗藥v根管沖洗的兩層含義：根管沖洗的兩層含義：v將根管內(nèi)容物帶出；將根管內(nèi)容物帶出；v利用液體的滲透作用和滅菌作用對(duì)器械難以到達(dá)利用液體的滲透作用和滅菌作用對(duì)器械難以到達(dá)的部位進(jìn)行消毒。的部位進(jìn)行消毒。v對(duì)根管沖洗液的要求：對(duì)根管沖洗液的要求：v廣泛的滅菌譜；廣泛的滅菌譜；v足夠的滅菌強(qiáng)度；足夠的滅菌強(qiáng)度；v對(duì)機(jī)體無傷害。對(duì)機(jī)體無傷害。v理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉。理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉。編輯課件三三 利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)利用藥物控制牙髓感染的難點(diǎn)v4 髓腔（

11、根管）封藥髓腔（根管）封藥v對(duì)根管藥物的要求：對(duì)根管藥物的要求：v必須是廣譜抗菌劑；必須是廣譜抗菌劑；v對(duì)機(jī)體無損害；對(duì)機(jī)體無損害；v能與被消毒的組織結(jié)構(gòu)直接接觸。能與被消毒的組織結(jié)構(gòu)直接接觸。v現(xiàn)在使用的藥物：現(xiàn)在使用的藥物：v廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑；廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑；v越來越少的使用酚醛類藥物，必須使用時(shí)，越來越少的使用酚醛類藥物，必須使用時(shí)，欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)3-5天。天。編輯課件四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)v根管治療的目的：根管治療的目的：v機(jī)械切割將感染物質(zhì)從牙髓腔中分離；機(jī)械切割將感染物質(zhì)從牙髓腔中分離；v液體沖洗將解離的物

12、質(zhì)帶出根管；液體沖洗將解離的物質(zhì)帶出根管；v清除感染。清除感染。v根管治療過程中必須遵循的原則：根管治療過程中必須遵循的原則：v不使感染擴(kuò)散；不使感染擴(kuò)散；v不增加新的感染；不增加新的感染；v盡可能清楚感染；盡可能清楚感染；v將殘存的感染封閉使其無害。將殘存的感染封閉使其無害。編輯課件四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)v根管治療的方法根管治療的方法v機(jī)械切割；機(jī)械切割；v借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作用；借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作用；v借助超聲波振蕩清洗的輔助作用；借助超聲波振蕩清洗的輔助作用；v將預(yù)備后的根管與根尖周組織隔絕，使組將預(yù)備后的根管與根尖周組織隔絕，使組織

13、液不能進(jìn)入髓腔，從而使少量殘存的感織液不能進(jìn)入髓腔，從而使少量殘存的感染物質(zhì)中的細(xì)菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激染物質(zhì)中的細(xì)菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激組織。組織。編輯課件四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)v1 要點(diǎn)要點(diǎn)v心中有數(shù)：心中有數(shù)：v對(duì)牙體的基本解剖結(jié)構(gòu)：幾個(gè)根、幾個(gè)根管、對(duì)牙體的基本解剖結(jié)構(gòu)：幾個(gè)根、幾個(gè)根管、根的長(zhǎng)度和直徑、彎曲度、三維形狀；根的長(zhǎng)度和直徑、彎曲度、三維形狀；v對(duì)工作長(zhǎng)度要特別有數(shù)：器械、操作、藥物，對(duì)工作長(zhǎng)度要特別有數(shù)：器械、操作、藥物，一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖X線片線片的使用是保證；的使用是保證；v對(duì)藥物的

14、特性：滲透性，作用時(shí)間，對(duì)組織的對(duì)藥物的特性：滲透性，作用時(shí)間，對(duì)組織的刺激；刺激；v對(duì)根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐對(duì)根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐度、長(zhǎng)度；度、長(zhǎng)度；v對(duì)患者的機(jī)體耐受力、愈合力和依從性。對(duì)患者的機(jī)體耐受力、愈合力和依從性。編輯課件四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)v1 要點(diǎn)要點(diǎn)v根管通暢度：確定根管的走向、粗細(xì)、根管通暢度：確定根管的走向、粗細(xì)、彎曲度和通暢度，獲取自根管口到根尖區(qū)彎曲度和通暢度，獲取自根管口到根尖區(qū)的信息；的信息；v維持工作長(zhǎng)度；維持工作長(zhǎng)度；v正確的器械運(yùn)動(dòng)；正確的器械運(yùn)動(dòng)；v根管充填前的干燥；根管充填前的干燥；編輯課件

15、四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)v2 難點(diǎn)難點(diǎn)v根管不規(guī)則區(qū)域及處理根管不規(guī)則區(qū)域及處理v根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、C形根管、根尖變異；形根管、根尖變異；v處理：處理：v細(xì)化相關(guān)研究，找出這些特殊情形的臨床切入細(xì)化相關(guān)研究，找出這些特殊情形的臨床切入點(diǎn)，如點(diǎn)，如X線影像表現(xiàn)，解剖標(biāo)記；線影像表現(xiàn)，解剖標(biāo)記；v使用更好的照明和放大設(shè)備；使用更好的照明和放大設(shè)備；v使用更好的成形和清洗消毒技術(shù)；使用更好的成形和清洗消毒技術(shù)；v使用更好的充填材料和充填技術(shù)；使用更好的充填材料和充填技術(shù)；編輯課件四四 根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)根管治療術(shù)的要點(diǎn)與難點(diǎn)v2 難點(diǎn)難點(diǎn)v根尖狹窄部的準(zhǔn)確把握：利用現(xiàn)有技術(shù)仍然不根尖狹窄部的準(zhǔn)確把握：利用現(xiàn)有技術(shù)仍然不能準(zhǔn)確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根能準(zhǔn)確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根尖未完全形成牙和根尖吸收牙；尖未完全形成牙和根尖吸收牙；v根尖根尖1/3區(qū)域的處理是根管治療的難點(diǎn)；區(qū)域的處理是根管治療的難點(diǎn)；v對(duì)