非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度

1、非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度為了提高手術(shù)安全性， 減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生， 降低醫(yī)療風 險，特制定本監(jiān)測制度。1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接 或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須 加強醫(yī)療安全制度的落實， 重點是術(shù)前討論、 手術(shù)適應(yīng)證、風險評估、 術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制 度的落實，加強醫(yī)生的責任心。以杜絕非計劃再次手術(shù)風險的發(fā)生。3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療 手術(shù)方案， 依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案， 均應(yīng)記錄 在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評估與

2、術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手 術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié) : 開展術(shù)前討論，診 斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風險評估，填寫手術(shù) 風險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等） 手術(shù)方案，患者術(shù)前準備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案； 與患者溝通并簽署手術(shù)同意書 、輸血同意書、委托書等；術(shù)前 麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署 麻醉知情同意書 ；手術(shù)安全核對 表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護理計劃， 并記錄病歷中。 術(shù)中環(huán)節(jié) : 按 照手術(shù)安全核對表查對患者身份、手術(shù)部位等并

3、簽字；手術(shù)操作 規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式 改變履行告知等； 器械敷料查對無誤。 術(shù)后環(huán)節(jié) : 觀察及時、嚴密， 并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落 實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在 24 小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽） 。6、凡同一次住院再次手術(shù)，需在再次手術(shù) 12 小時內(nèi)上報，由醫(yī) 務(wù)部調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。 由科室住院總或者下 級醫(yī)生上報，上報的表格附后。7、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)教部牽頭，護理部、手術(shù)室及各 手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)教部負責再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控

4、，組織 對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報， 并填寫非計劃再次手術(shù)登記本 ，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和 漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。9、醫(yī)教部在運行病歷管理系統(tǒng)中采用 實時監(jiān)控，隨機抽查 的方 式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后， 應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾 病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制 等各層面進行認真分析討論， 以總結(jié)經(jīng)驗、 汲取教訓(xùn)，提出整改措施， 并認真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù) ”的討論分析，查找 原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān) 科室認真整改。12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù) 前準備工作及術(shù)后觀察工作， 加強責任心， 盡可能減少非計劃再次手 術(shù)，13、目前為了加大監(jiān)管力度，再次向科室重申，針對上報非計劃 手術(shù)本身，是醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)生的要求，并非對手術(shù)醫(yī)生進行處罰，但 是非計劃重返手術(shù)室的上報將作為科室的考核范圍， 醫(yī)院將對科室進 行監(jiān)管。非計劃再次手術(shù)上報表患者 科別住院