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文檔簡介

護 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表國家衛(wèi)生計生委制填 表 說 明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實,字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫,第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫.5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷.6申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照.護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1 申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市） 地區(qū)（市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年 月 日3申請人簽名4申請人工作單位意見(由工作單位填寫)工作單位意見： 同意 不同意單位法定代表(授權(quán)者）簽字單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)準(zhǔn)予延續(xù)注冊 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日注：本表一式

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