二甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理 核 心 制 度 人民醫(yī)院目 錄 一、 首診負(fù)責(zé)制度 二、 三級醫(yī)師查房制度 三、 疑難病例討論制度 四、 會診制度 五、 危重患者搶救制度 六、 手術(shù)分級管理制度 七、 術(shù)前討論制度 八、 查對制度 九、 死亡病例討論制度 十、 醫(yī)生交接班制度 十一、護(hù)理分級制度 十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 十四、臨床用血審核制度 十五、醫(yī)患溝通制度 一、 首診負(fù)責(zé)制度 （一） 凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科 室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工 作負(fù)責(zé)。 （二） 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢 查和處

2、理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出 處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請 上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 （三） 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 （四） 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院 主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī) 師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院 者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 （五） 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組

3、織相 關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、 任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 （六） 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通 報(bào)。 二、 三級醫(yī)師查房制度 （一）建立我院三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師） 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 （二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和 相關(guān)人員 參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少 2 次；主治 醫(yī)師查房每日至少 1 次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行 24小時負(fù)責(zé)制， 實(shí)行早晚查房。 （三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主 任以上醫(yī)師） 查房記錄。節(jié)假日及雙休

4、日可由值班主治醫(yī)師代查房。 （四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)查看患者，主治 醫(yī)師應(yīng)在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任 醫(yī)師）應(yīng)在 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出 指導(dǎo)意見。 （五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān) 檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘 要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可 根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 （六）查房內(nèi)容： 1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、 手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，

5、分析檢查結(jié) 果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必 要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況； 主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、 急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽 取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者 病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況 及治療效果。 3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查 對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查 治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士

6、對診療 護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 三、疑難病例討論制度 （一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病 情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。 （二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人 員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 （三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷 摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 （四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討 論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定 性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 四、會診制度 （一

7、）醫(yī)療會診包括： 急診會診、科內(nèi)會診、 科間會診、全院會診、 院外會診等。 （二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接 到會診通知后，應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時 應(yīng)注明時間（具體 到分鐘） 。 （三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本 科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有 科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。 會診由科主任或總住院醫(yī)師 負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求 會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的 業(yè)務(wù)水平。 （四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科

8、協(xié)助 診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單， 寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時內(nèi) 派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹 病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 （五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院 會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定 并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目 的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會 診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和 醫(yī)政（

9、務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診 治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程 記錄。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、 回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 2次，由醫(yī)政 （務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和 相關(guān)科室人員。 （六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須 按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號令）有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。 五、危重患者搶救制度 （一） 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者 搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 （二） 對危重患者應(yīng)積

10、極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三 級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)， 非正常上班時間或特殊情況 （如主管醫(yī)師手術(shù)、 門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、 醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 （三） 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn) 行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 （四） 在搶救危重癥時， 必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案， 確保搶救 工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要 求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程 中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 未能及時記錄的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)

11、實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 （五） 搶救室應(yīng)制度完善， 設(shè)備齊全， 性能良好。 急救用品必須實(shí) 行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定 期檢查維修。 六、手術(shù)分級管理制度 （一）手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手 術(shù)。 3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大 手術(shù)。 4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根 據(jù)其取得的

12、衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分 級。 1、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師 3、副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以 內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上。 4、主任醫(yī)師 （三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。 2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐 步開展二類手術(shù)。 3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師 參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。 4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師 指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、

13、 開展新的手術(shù)。 5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引 進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 （四）手術(shù)審批權(quán)限 1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的 科副主任審批。 2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn) 行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院 內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者 生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級 醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。 （1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 （2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 （ 3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 （4）本單位新

14、開展的手術(shù)。 （ 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。 （6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。 （7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和 國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 七、術(shù)前討論制度 （一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須 進(jìn)行術(shù)前討論。 （二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、 護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 （三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要 點(diǎn)及注意事項(xiàng)； 手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、 意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施； 是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù) （需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字） ； 麻醉方式的

15、選擇， 手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情 況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病 歷。 （四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者， 應(yīng)提前 2-3 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前 準(zhǔn)備。 八、查對制度 一、臨床科室 （1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、 住院號（門診號） 。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對” ：擺好藥后查；服藥、注射、 處置前查； 服藥、注射、處置后查。 對床號、 姓名和服用藥的藥名、 劑量、濃度、時間、用法。 （3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批 號，如不符合要求

16、，不得使用。 （4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要 經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫； 給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀 察，保證安全。 二、手術(shù)室病人查對制度 （ 1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、 手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。 （2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、 手術(shù)部位、 麻醉方法及用藥。 （3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種 用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。 （4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在

17、縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士 嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核 對無誤后， 方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 三、藥房查對制度 (1) 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處 方日期。 (2) 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 (3) 發(fā)藥時，實(shí)行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含 量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否 相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各 種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用 法及注意事項(xiàng)。 四、 輸血科查對制度 ( 1)血型鑒定和交叉配

18、血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽” ，一人 工作時要重做一次。 ( 2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、 姓名、 性別、 血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、 血液質(zhì)量。 (3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時，以備必要時查對。 五、 檢驗(yàn)科查對制度 ( 1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 檢查目的。 ( 2)收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、 標(biāo)本數(shù)量 和質(zhì)量。 ( 3)檢驗(yàn)時，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ( 4)檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。 ( 5)發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。 六、放射（）科查對制度 （1）檢查時，查對科別

19、、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 （2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、 劑量。 （3）發(fā)報(bào)告時，查對檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。 七、針灸科及理療科查對制度 （1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、 部位、種類、劑量、時間。 （2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 （3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。 （4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有 無斷針。 八、供應(yīng)室查對制度 （1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 （3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

20、九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度 （1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。 （2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （3）發(fā)報(bào)告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、 年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。 九、死亡病例討論制度 1、凡住院死亡病例，必須在死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng) 及時組織討論。 2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師主持， 醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加 （主管醫(yī)師、 上級醫(yī)師必須參加） ， 如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。 3、主要討論內(nèi)容： （1）診斷

21、是否正確、有無延誤診斷或漏診。 （2）檢查及治療是否及時和適當(dāng)。 （3）死亡原因或性質(zhì)。 （4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。 （5）總結(jié)意見。 4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人 員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者 的簽名等。 十、醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得 醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三 線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī) 師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 二、病區(qū)均實(shí)行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班 醫(yī)師關(guān)于值班情況的

22、介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將 急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚， 雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。 四、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處 理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班 人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師， 線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三 線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主 管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報(bào) 告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。 五、 一、

23、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作 崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會 診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線 值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。 六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等， 急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處 理。 七、 每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告， 并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十一、護(hù)理分級制度 分級護(hù)理是指患者在住院期間， 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理 能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四

24、個級別：特級 護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌 內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。 一、分級護(hù)理原則 （一）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依 據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 （二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： 1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。 2、重癥監(jiān)護(hù)患者。 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療 （），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （三）具備以下情況之一

25、的患者，可以確定為一級護(hù)理： 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理 : 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。 2、生活部分自理的患者。 五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 二、分級護(hù)理要點(diǎn) （一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患 者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工 作。 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

26、1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。 2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。 3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （二）對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 5、保持患者的舒適和功能體位。 6、實(shí)施床旁交接班。 （三）對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2、根據(jù)患者病情，測量

27、生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （四）對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1、每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （五）對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1、每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 4、提

28、供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng) 當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 三、質(zhì)量管理 （一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為 規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理 服務(wù)質(zhì)量。 二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、 家屬對護(hù)理工作的意見和建議， 及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 （三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時調(diào)查分析，防范 不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類： 1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用 的新技術(shù)。 2、限制度使用技術(shù)（高難、高新

29、技術(shù)） ，指需要在限定范圍和具備 一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外 的常用診療項(xiàng)目， 具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的 醫(yī)療技術(shù)。 二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 審核準(zhǔn)入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三 類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān) 規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入， 一類新技術(shù)由 醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。 三、實(shí)施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表 ， 提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審

30、閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。 四、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主 管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相 應(yīng)告知義務(wù)。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行 階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一 些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完 成。 七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī) 政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討 論決定新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)的是否在臨床全面開展。 八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新

31、業(yè) 務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn) 的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 病歷書寫規(guī)范（按照 2010 版要求書寫） 病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量 控制體系并定期開展工作。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、 病案委員 （主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診 病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫 質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級

32、質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸 檔病歷的檢查。 4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級 職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至 少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)， 特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì) 量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書寫規(guī)范的各項(xiàng)要求， 注重 對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培 訓(xùn)。 三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù) 后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸 血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管

33、醫(yī)師書寫 或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫 時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8 小時內(nèi)查看患者、詢問病史、 書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理 患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時內(nèi)完成，因搶救 患者未能及時完成的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí) 補(bǔ)記，并加以注明。 3、新入院患者， 48 小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄， 一般患者每周應(yīng)有至少 2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄， 并加以注明。 4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記 錄，記錄時間應(yīng)具體

34、到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程 記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的 慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的 醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄， 同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如 需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面 會診意見，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型 教學(xué)病歷）歸檔時間不超過 1 周，并及時報(bào)病案室登記備案。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印

35、病歷時， 應(yīng)由醫(yī)護(hù) 人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。 六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制 度和獎罰機(jī)制。 七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存， 封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病 歷可以是復(fù)印件。 八、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人 員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借 閱手續(xù)。 九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定 范圍內(nèi)的病歷， 但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者 病歷。 十、住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照 密法予以保密。

36、 十四、臨床用血審核制度 一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán) 格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。 二、輸血科（血庫）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供 給血液，不得使用無血站 （庫）名稱和許可證標(biāo)記的血液。 三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計(jì)劃。嚴(yán)禁濫用 血源。 四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸 血申請單，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給 病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院 號，于輸血之日前送血庫 （急癥例外 ）。 五、輸血科（血庫）工作人員接收標(biāo)本時，與輸血申請單逐項(xiàng)進(jìn)行 認(rèn)真核

37、對，無誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。 六、輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與 血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存 在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 八、輸血科（血庫）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查 血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無誤， 方可發(fā)出。 九、護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型 及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目， 無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫） 。 十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床

38、主管醫(yī)師向輸血科 （血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。 十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬 目清楚，保管十年以上。 十五、醫(yī)患溝通制度 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系， 把對病人的尊重、 理 解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中， 進(jìn)一 步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新 型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和法律 意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患 溝通制度 ,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。 一、醫(yī)患溝通的涵義 醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。 醫(yī)患溝通 制是指為改善醫(yī)

39、療服務(wù)質(zhì)量， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療 服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患 關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí) 行。 溝通是無限的， 可以不限時間、 不拘形式。 要根據(jù)患者的文化背景、 知識層次、 年齡結(jié)構(gòu)、 心理特征、 性格脾氣、 疾病狀況等因人而異。 溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。 二、醫(yī)患溝通的時間 1、門診接診溝通 門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢 查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合 入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求 患者的意見，爭取患者

40、對各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通 內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。 2、 入院時溝通 病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時， 應(yīng)首先向患者作自我介紹，在 完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與 患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。 接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目 前病情、擬采取的治療方案、 醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)識及診療現(xiàn)狀、 本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知， 并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字 手續(xù)。 3、住院期間溝通 醫(yī)護(hù)人員在診療過程中， 對所采取的各項(xiàng)診療措施及其相

41、應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與 副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明； 患者病情變化或變更治 療方案時應(yīng)讓患者 充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病 危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化 療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會造成 較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動者，應(yīng)征求患者（原 則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行 簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式） 、患方 拒絕、放棄診療者， 務(wù)必告知其原因及可能的后果， 爭取患方簽字， 同時做好記錄。 4、出院時溝通 患者出院時， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治 療情

42、況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意 事項(xiàng)。 以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況， 并履行簽字 手續(xù)： （1）對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動要求出院者； （2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者； （3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出 現(xiàn)嚴(yán)重后果者； （4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動及功能鍛煉者。 5、出院回訪溝通 對已出院的患者， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行 回訪溝通，對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳 細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。 三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 1

43、、 診療方案的溝通 (1) 既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查； (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7) 擬行治療方案， 可提供 2 種以上治療方案， 并說明利弊以供選擇； (8) 初期預(yù)后判斷等。 2、 診療過程的溝通 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措 施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引 起的嚴(yán)重后果、 藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、 手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、 醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家 屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加 強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者 或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配 合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須 對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治 療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及 防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在 病程記錄、護(hù)理記錄單上。 護(hù)士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并 安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)