醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第9.7節(jié)骨關(guān)節(jié)感染

1、骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)感染 3重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)v重點(diǎn) 脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)化膿性炎癥的病理及影像學(xué)表現(xiàn) 急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)v難點(diǎn) 脊柱結(jié)核的影像學(xué)鑒別診斷 四肢長骨結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)4目錄目錄v一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎 （一）急性化膿性骨髓炎 （二）慢性化膿性骨髓炎 （三）化膿性關(guān)節(jié)炎v二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核 （一）脊柱結(jié)核 （二）關(guān)節(jié)結(jié)核 （三）四肢長骨結(jié)核5第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎（一）急性化膿性骨髓炎1.臨床與病理v 發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，局部皮膚可紅腫熱痛v 化膿性骨髓炎可侵犯任何骨，多見于長骨兒童感染極少穿過骺板

2、侵及關(guān)節(jié)成年人易侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎v 病理過程細(xì)菌栓子 骨髓 局部化膿性炎癥 穿過骨皮質(zhì) 骨膜下、膿腫性瘺管 骨質(zhì)壞死 骨柩6第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)n發(fā)病710天內(nèi)， X線及CT上骨質(zhì)改變不明顯n隨后，以骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨和骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始nMRI：可顯示骨質(zhì)破壞前的早期感染7第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染診斷：v1. 骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨、骨質(zhì)增生v2. 圍繞骨質(zhì)破壞區(qū)的骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時(shí)開始v3. 修復(fù)反應(yīng)隨病程的延長而逐漸明顯鑒別診斷：v與惡性骨腫瘤（成骨肉瘤、尤文肉瘤）鑒別

3、：不一定有骨質(zhì)增生，修復(fù)反應(yīng)不會(huì)隨病程的延長而逐漸明顯8第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染急性化膿性骨髓炎 男，7歲，左小腿腫脹、疼痛5天，活動(dòng)受限，伴發(fā)熱，體溫39.7。左小腿上段MRI平掃示：脛骨上段骨質(zhì)信號(hào)不均，可見T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)改變，邊界模糊，周圍軟組織腫脹9第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染（二）慢性化膿性骨髓炎1.臨床與病理v 常因急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)或不徹底所致，也可以一開始就是慢性過程，病程遷延，可反復(fù)急性發(fā)作，有的流膿竇道長期不愈v Garre骨髓炎 常由低毒感染引起 ，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化 好發(fā)于長骨骨干 僅見局部軟組織腫脹、疼痛，夜間加重。癥狀反復(fù)發(fā)作

4、為其特征v 慢性骨膿腫（Brodie膿腫）為相對(duì)靜止的局限性感染性病灶。 多見于兒童和青年 常發(fā)生在脛腓骨上端、股骨下端、肱骨下端的干骺區(qū) 臨床癥狀輕微，疼痛多呈陣發(fā)性，可夜間加重10第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)vX線 廣泛的骨質(zhì)增生，膿腔和死骨存在 慢性硬化性骨髓炎主要表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或閉塞，骨質(zhì)硬化。骨膜新生骨少，一般無死骨形成 慢性骨膿腫主要表現(xiàn)為局限性骨破壞，位于干骺端中央或略偏一側(cè)，早期破壞邊緣常較模糊，周圍無明顯骨硬化vMRIMRI 可以很好顯示炎癥組織、膿腫、竇道或瘺管11第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎 男，60歲，

5、左大腿后側(cè)疼痛活動(dòng)受限1月余，近日左膝上內(nèi)側(cè)腫物，發(fā)紅，發(fā)熱伴疼痛。40年前患左股骨骨髓炎，經(jīng)抗感染治療治愈。CT MPR重建示股骨下段不規(guī)則增粗，骨皮質(zhì)增厚，髓腔內(nèi)可見斑點(diǎn)狀極高密度影12第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染（三）化膿性關(guān)節(jié)炎1.臨床與病理v 兒童和嬰兒多見v 致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見，以承重的大關(guān)節(jié)較常見，多為單發(fā)v 臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限13第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染2.影像學(xué)表現(xiàn)v X線及CT 早期關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部骨質(zhì)疏松 隨后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞，以持重面為重,可出現(xiàn)大塊骨質(zhì)

6、破壞和死骨，可發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位 晚期出現(xiàn)骨性強(qiáng)直，周圍軟組織可出現(xiàn)鈣化v MRI：能明確炎癥侵犯周圍軟組織的范圍14第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核 5%以上繼發(fā)于肺結(jié)核 好發(fā)于兒童和青年 以脊椎結(jié)核發(fā)生率最高15第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染（一）脊柱結(jié)核（一）脊柱結(jié)核（tuberculosis of spine）1.臨床與病理 是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見者，以腰椎最多，熊腰段次之，頸椎較少見 兒童以胸椎最多，成人好發(fā)于腰椎 分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核，前者又分為中心型、邊緣型和韌帶下型 臨床上，發(fā)病隱襲，病程緩慢，癥狀較輕；全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力16第七節(jié)

7、第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染2.2.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v 平片上，表現(xiàn)與類型有關(guān)： 中心型（椎體型）:多見于胸椎，椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞 邊緣型（椎間型）:腰椎結(jié)核多屬此型。椎體的前緣、上或下緣局部骨質(zhì)首先破壞，再向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，椎間隙變窄為其特點(diǎn)之一 韌帶下型（椎旁型）:主要見于胸椎，病變?cè)谇翱v韌帶下擴(kuò)展，椎體前緣骨質(zhì)破壞，椎間盤完整 附件型:較少見，以脊椎附件骨質(zhì)破壞為主，累及關(guān)節(jié)突時(shí)?？缭疥P(guān)節(jié) 各型均可產(chǎn)生椎旁膿腫，椎體兩側(cè)梭形腫脹，腰大肌外緣可有膨隆17第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染2.2.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)v MRI是顯示脊椎結(jié)核病灶和累及范圍最敏感的方法： 椎體和椎間盤T1

8、WI呈較低信號(hào)，T2WI多呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)檢查多不均勻強(qiáng)化 膿腫和肉芽腫T1WI呈低信號(hào)，T2WI多呈混雜高信號(hào)，膿腫壁薄且均勻的強(qiáng)化是其特點(diǎn) 干酪樣壞死：T1WI低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)靶征18第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染鑒別診斷：v化膿性骨髓炎：破壞進(jìn)展快，骨質(zhì)增生硬化明顯v脊髓轉(zhuǎn)移瘤：椎弓根破壞v椎體壓縮骨折：外傷史，椎體成楔形變19第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 女，18歲，胸背部疼痛不適伴左下肢放射痛8個(gè)月，自發(fā)病以來低熱、乏力、盜汗，食欲降低。胸椎CT示：胸椎椎體相對(duì)緣骨質(zhì)破壞，椎間隙顯著變窄，并可見死骨形成，周圍明顯軟組織腫脹； MRI示胸椎多發(fā)骨質(zhì)破壞，

9、椎間隙變窄，椎間盤被破壞，椎體內(nèi)和兩側(cè)椎旁較大膿腫形成20第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染（二）關(guān)節(jié)結(jié)核（二）關(guān)節(jié)結(jié)核v 常見于少年和兒童，多累及一個(gè)持重的大關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)常見v 分為骨型和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核v 骨型：先為骨骺、干骺端結(jié)核，后蔓延至關(guān)節(jié)，侵犯滑膜和關(guān)節(jié)軟骨，此型多見v 滑膜型：結(jié)核菌先侵犯滑膜，較晚才破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨端v 晚期：關(guān)節(jié)組織和骨質(zhì)均明顯改變，無法分型，稱全關(guān)節(jié)結(jié)核v 臨床上，發(fā)病緩慢，癥狀輕微?；顒?dòng)期可有全身癥狀 21第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染v 影像檢查顯示骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)常見骨骺與干骺結(jié)核的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍組織腫脹，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)

10、節(jié)間隙不對(duì)成狹窄滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)常見早期：關(guān)節(jié)囊和軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正?；蛏栽鰧挷∽儼l(fā)展：關(guān)節(jié)非承重面出現(xiàn)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，且關(guān)節(jié)上下骨端多對(duì)稱受累晚期：病變修復(fù)，關(guān)節(jié)面及破壞邊緣變清晰并可出現(xiàn)硬化嚴(yán)重病例：愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直22第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染v MRI檢查顯示 關(guān)節(jié)腔積液 滑膜腫脹充血 結(jié)核肉芽組織 軟骨及軟骨下骨破壞 關(guān)節(jié)周圍的冷性膿腫23第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核 男，76歲，3年前無明顯誘因左膝疼痛，伴輕度腫脹，1月前左小腿外側(cè)腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)結(jié)核。左膝關(guān)節(jié)MRI平掃顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨和半

11、月板均破壞，關(guān)節(jié)腔及其滑液囊內(nèi)積液呈長T1長T2信號(hào)，周圍軟組織可見不規(guī)則長T1長T2信號(hào)改變24第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染（三）四肢長骨結(jié)核（三）四肢長骨結(jié)核v長骨結(jié)核好發(fā)于骨骺與干骺端，骨干罕見v發(fā)病初期，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，酸痛不適，負(fù)重、活動(dòng)后加重；局部腫脹，但熱感不明顯v影像學(xué)表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞，無明顯骨質(zhì)增生，骨膜新生骨輕微，砂粒狀死骨 破壞灶常橫跨骺線25第七節(jié)第七節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染肱骨近端結(jié)核肱骨近端結(jié)核男，1歲8個(gè)月，右肩紅腫5天，壓痛，可觸及波動(dòng)感。平片示右肱骨近端干骺端不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍無硬化，可見少量骨膜新生骨形成MRI平掃顯示：右肱骨近端膨脹，可見骨質(zhì)破壞，其內(nèi)呈長T1長T2信號(hào)改變26小結(jié)小結(jié)v 化膿性骨髓炎 急性化膿性骨髓炎 骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨和骨質(zhì)增生。雖然以骨破壞為主，但骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)