內(nèi)科學(xué)溶血性貧血（課堂PPT）

1、.1溶血性貧血溶血性貧血.2講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。3.了解溶貧發(fā)病機(jī)制。.3HA的定義病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容.4n溶血性貧血溶血性貧血（hemolytic anemia）是）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損損n溶血性疾?。喝苎约膊。喊l(fā)生溶血，骨

2、髓能夠代發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（償（68倍能力），不出現(xiàn)貧血倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義.5（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：n（1）膜的異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥n（2）酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏n（3）珠蛋白合成異常：即血紅蛋白病： 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血； 肽鏈質(zhì)的異常：即異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）病 因.6循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈.7

3、溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈.8（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：n（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）n（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：n（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜n（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：n（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等n（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒.9n（1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱；腰背四肢酸痛，腹痛；醬油色小便；面色

4、蒼白與黃疸；嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿n（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大臨床表現(xiàn).10.11.121.確定是否為溶血性貧血：n（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51r標(biāo)記紅細(xì)胞n（2）紅細(xì)胞破壞增多： RBC、Hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實(shí)驗(yàn)室檢查.13血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)可檢測(cè)血漿中游離紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別。含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH。高鐵血紅素白蛋白血癥.14n（3）紅細(xì)胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升

5、高 外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng) 紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細(xì)胞碎片 骨髓幼紅細(xì)胞增生.15.16鐮狀紅細(xì)胞鐮狀紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了紅細(xì)胞塞滿了 .172.進(jìn)一步確定溶血的病因n（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）n（2）Ham試驗(yàn)陽性（PNH）n（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血n（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病n（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥n（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞n（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞 減低

6、：海洋性貧血。.181.病史2.癥狀和體征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn).19n1.去除病因和誘因n2.糖皮質(zhì)激素：AIHAn3.免疫抑制劑：AIHAn4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥n5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細(xì)胞治治 療療.20自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA） 因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。.21 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型。 溫抗體型是A

7、IHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見。溫抗體型AIHA.22 n原發(fā)性：病因不明n繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體。常見藥物：利福平。病 因.23診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作。2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血。3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大。4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱

8、為Evans綜合征。 .24（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。3.血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主。4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效。.25（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療。對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身

9、免疫性溶血性貧血或SLE病人。（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者。（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除。.26（五）其他治療：1. 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。2. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效。3. 血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例。（六）支持治療1. 嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。2. 補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足。.27 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋

10、白尿（PNH）是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌?.28發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol, GPI）生物合成基因。GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊。由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上 GPI缺乏，使其GPI

11、錨連膜蛋白或喪失，可發(fā)生在紅細(xì)胞，粒、單核、淋巴細(xì)胞上，對(duì)補(bǔ)體敏感而溶血。.29診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)n1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）n2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染n3.再障-PNH綜合征.30（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：n1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少n2.骨髓象：紅系增生n3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+n4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+n5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗(yàn)：+n6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：n7.血細(xì)胞膜蛋白異常的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏n8.染色體核型異常: +8.31治療治療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（如感染、勞累）（二）急性溶血的處