再生障礙性貧血

1、編輯課件1 董玲董玲1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)編輯課件2目的要求目的要求 掌握：掌握： 掌握再障臨床分類；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢掌握再障臨床分類；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；治療原則查；治療原則 熟悉：熟悉： 熟悉再障發(fā)病機(jī)制；診斷及鑒別診斷熟悉再障發(fā)病機(jī)制；診斷及鑒別診斷 編輯課件3Company Logo講授內(nèi)容定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7編輯課件4一、概述定義: 再生障礙性貧血(aplastlc anemla, AA，簡(jiǎn)稱再障)是一種可能由不同原因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為:骨髓造血功能低下、全血

2、細(xì)胞減少和貧血、出血、感染,免疫抑制治療有效。編輯課件5 o 臨床表現(xiàn)n 貧血、出血、感染 o 分型n 重型（SAA）、非重型（NSAA）n 、編輯課件6分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后： 重型(SAA) 非重型(NSAA)。曾有學(xué)者將非重型進(jìn)一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重(VSAA) 病因： 先天性（遺傳性） 后天性 （獲得性）。 獲得性AA根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性（無(wú)明確誘因）。 國(guó)內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）編輯課件7o 歐美：4.7-13.7/10萬(wàn)人口o 日本：14.7-24.0/10

3、萬(wàn)人口o 中國(guó)：7.4/10萬(wàn)人口o 老年人較高，男、女無(wú)明顯差異編輯課件8Company Logo再生障礙性貧血定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7編輯課件9o 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19o 化學(xué)因素：n 藥物：抗生素、抗腫瘤n 苯n 殺蟲(chóng)劑o 放射因素編輯課件10Company Logo發(fā) 病 機(jī) 制造血干造血干/ /祖細(xì)胞缺陷祖細(xì)胞缺陷T T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷造血微環(huán)境損傷 編輯課件11Company Logo發(fā) 病 機(jī) 制 包括量和質(zhì)的異常。包括量和

4、質(zhì)的異常。CD34+CD34+其其CD34+CD34+具具有有 自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞類原始細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力胞集落形成能力，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（HGFSHGFS）反應(yīng)差反應(yīng)差 。1. 1. 造血干造血干/ /祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說(shuō)）祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說(shuō)）編輯課件12發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子

5、與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的AA做造血干細(xì)胞移做造血干細(xì)胞移植不易成功植不易成功 2. 2. 造血微環(huán)境造血微環(huán)境異常異常（土壤學(xué)說(shuō)）（土壤學(xué)說(shuō)） 編輯課件13發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和TCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN- TNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。3.T3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲(chóng)

6、子學(xué)說(shuō)）編輯課件14Company Logo再生障礙性貧血定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7編輯課件15臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱感染、發(fā)熱廣泛出血廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血，甚至顱內(nèi)出血 重重型型再再障障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 貧血、出血、感染貧血、出血、感染編輯課件16編輯課件17編輯課件18Company Logo再生障礙性貧血定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

7、4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7o 血象 n SAA：重度全血細(xì)胞減少 ，重度正細(xì)胞正色素性貧血，(網(wǎng))RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPL20109/L。n NSAA：全血細(xì)胞編輯課件20外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高編輯課件21o 全血細(xì)胞減少，L編輯課件22 SAASAA多部位多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯明顯增高，骨增高，骨髓小粒皆空虛。髓小粒

8、皆空虛。 NSAA NSAA 多部位多部位骨髓增生減低，骨髓增生減低，脂肪滴較多脂肪滴較多粒、紅系及巨核細(xì)胞粒、紅系及巨核細(xì)胞減少，減少， 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小粒空虛。 骨髓活檢：造血組織均勻減少骨髓活檢：造血組織均勻減少 二、骨髓象二、骨髓象編輯課件23o骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等編輯課件24o 以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主編輯課件25o 造血組織明顯減少編輯課件26o 以脂肪細(xì)胞為主編輯課件27有有SAASAA骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低重度減低NSAANSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生骨髓象：有核細(xì)胞增生減低減低

9、編輯課件28SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空網(wǎng)骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（1 1）、）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)造血細(xì)胞見(jiàn)造血細(xì)胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細(xì)胞較多，可淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈高度致密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣編輯課件29正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢骨髓活檢編輯課件30三、發(fā)病機(jī)制檢查三、發(fā)病機(jī)制檢查 CD4CD4CD8CD8 細(xì)胞細(xì)胞比比值值, Th, Th1 1:T

10、h:Th2 2 型型細(xì)胞細(xì)胞 比比值值 造血負(fù)調(diào)控因子造血負(fù)調(diào)控因子 ：血清血清ILIL2 2、（ -干擾素）干擾素）IFNIFN、（腫瘤壞死因子）腫瘤壞死因子）TNFTNF 骨髓細(xì)胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷骨髓細(xì)胞染色體核型正常，若核型異常，考慮診斷 MDS MDS，或，或AAAA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病 骨髓鐵染色示貯鐵骨髓鐵染色示貯鐵，NAPNAP（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）染色染色強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性 溶血檢查均陰性溶血檢查均陰性編輯課件31Company Logo再生障礙性貧血定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)

11、室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7編輯課件32診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 1.1.全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞1%,1%,淋巴細(xì)胞比例升高淋巴細(xì)胞比例升高。 2.2.一般無(wú)肝、脾腫大一般無(wú)肝、脾腫大 3.3.骨髓多部位增生骨髓多部位增生減低減低（正常（正常50%50%）或重度減低（）或重度減低（ 正正常常25% ），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?；小粒空虛；骨髓活檢造血組織骨髓活檢造血組織 4.4.除外引起全血細(xì)胞減少的疾病除外引起全血細(xì)胞減少的疾病（PNHPNH、FanconiFanconi貧血、貧血

12、、EvansEvans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等）綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等） 一般抗貧血藥物治療無(wú)效一般抗貧血藥物治療無(wú)效 編輯課件33舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC 1.30109L N 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L編輯課件34o1. SAA-I型：又稱AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或（和）出血血象具備下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅絕對(duì)值15X10-9/L，中性粒細(xì)胞0.5X10-9/L 和血小板20X10-9/L。骨髓增生廣泛重度減低 o如SAA-I型的中性粒細(xì)胞0.2X10-9/L 則為極重度再障（VSAA）o2.NSAA：又稱CAA

13、指達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱SAA-II型編輯課件35Company Logo再生障礙性貧血定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7編輯課件36o 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）o 骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）o Fanconi貧血（FA）又稱先天性AAo 自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征o 急性造血功能停滯o 急性白血病（AL）o 惡性組織細(xì)胞病編輯課件37鑒別診斷鑒別診斷 PNH 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞

14、全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)）試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞的細(xì)胞編輯課件38鑒別診斷鑒別診斷MDS-RA 1、相同點(diǎn)、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)、不同點(diǎn)：病態(tài)造血病態(tài)造血 幼幼R(shí)BC糖原染色（糖原染色（+） 染色體核型異常染色體核

15、型異常編輯課件39鑒別診斷鑒別診斷FA（Fanconi anemia） 又名先天性又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病病 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, , 骨骼畸形骨骼畸形, ,器官發(fā)育不全。器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)FanconiFanconi基因基因編輯課件40鑒別診斷鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少o 包含包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少o 不同點(diǎn)：不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體前者成熟血

16、細(xì)胞上有自身抗體, ,后者幼后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見(jiàn)到骨髓中易見(jiàn)到“紅系造血島紅系造血島” T輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞、CD5 5+ + B細(xì)胞增多細(xì)胞增多, ,血清血清 IL-4和和IL-10增高增高 激素或丙球療效較好激素或丙球療效較好編輯課件41鑒別診斷鑒別診斷急性造血功能停滯急性造血功能停滯o 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：與與SAA-I相似相似o 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)： 常在溶血常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)常于

17、一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)編輯課件42鑒別診斷鑒別診斷低增生性白血病低增生性白血病o 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞全血細(xì)胞o 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）淋或單）增多增多 染色體異常染色體異常惡組惡組o 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)o 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：非感染性高熱非感染性高熱 黃疸黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞骨髓中可找到異常組織細(xì)胞編輯課件43MDS-RA骨髓象o 紅系等病態(tài)造血為主編輯課件44急性白血病骨髓象o 原始幼稚細(xì)胞增生編輯課件45惡性組織細(xì)胞病骨髓象o 可見(jiàn)異常組織細(xì)胞編輯課件46MDS病態(tài)造血P

18、elger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞編輯課件47巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞編輯課件48RASRAS骨髓象骨髓象編輯課件49Company Logo再生障礙性貧血定義定義1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷鑒別診斷6治療治療7編輯課件50治治 療療 原原 則則1.1.全面檢查，仔細(xì)詢問(wèn)，找出病因，并脫離接全面檢查，仔細(xì)詢問(wèn)，找出病因，并脫離接觸觸2.2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能保護(hù)重要臟器功能3.3.防治出血和感染防治出血和感染4.4

19、.以各種方法刺激骨髓再生以各種方法刺激骨髓再生5.5.考慮是否可行考慮是否可行BMTBMT編輯課件51治治 療療 ( (一一) )支持治療支持治療 1. 1. 保護(hù)保護(hù)措施措施 預(yù)防感染預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAASAA保護(hù)性隔離）保護(hù)性隔離） 避免避免出血出血（防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)）防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)） 杜絕杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓損失和抑制血小板的藥物）接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓損失和抑制血小板的藥物） 酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物 必要的心理護(hù)理。必要的心理護(hù)理。 2 2對(duì)癥治療對(duì)癥治療 糾正糾正貧血（血紅蛋白貧血（血紅蛋白60g/

20、L60g/L） 控制出血（用促凝血藥物）控制出血（用促凝血藥物） 控制感染控制感染 護(hù)肝藥物護(hù)肝藥物編輯課件52治治 療療二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 1.免疫抑制治療（1）ALGATG（抗淋巴（抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白）胸腺細(xì)胞球蛋白）:馬馬 ALG 1015mg/kg5天天；兔；兔 ATG 35mg/kg 5天天適合于急性再障適合于急性再障用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過(guò)敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過(guò)敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重。（2）. 環(huán)孢素環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 療程療程長(zhǎng)于一年。長(zhǎng)于一年。 適合于全部再障適合于全部再障注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：環(huán)胞素作用機(jī)理：抑制抑制TS細(xì)胞。抑制白介素細(xì)胞。抑制白介素-2的釋放。免疫調(diào)節(jié)作的釋放。免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整用，它可以調(diào)整Th/TS的比值的比值（3）.其他：其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強(qiáng)的單克隆抗體、麥考