手術(shù)麻醉分級授權(quán)申請表

1、靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名袁志忠性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主管麻醉師取得時(shí)間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別:未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別：一類二類 三類四類本人(手術(shù)）麻醉能力自評：備注:填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015。1。9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章: 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)(麻醉）分級授權(quán)申請表姓名呂梁柱性

2、別男出生日期1954.10參加工作時(shí)間1977。9技術(shù)職稱主管麻醉師取得時(shí)間1977。7畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 一類 二類 三類 四類本人(手術(shù)）麻醉能力自評：備注:填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1。9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字: 年 月 日分管院長審批意見:同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章: 審批日期:靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名扆建威性別男出生日期

3、參加工作時(shí)間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時(shí)間2014、12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)專業(yè)麻醉醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人(手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1。9科室意見: 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見:同意授權(quán)手術(shù)級別: 不具備手術(shù)(麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉)分級授權(quán)申請表姓名邸亞平性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱取

4、得時(shí)間畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015。1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期:靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉)分級授權(quán)申請表姓名王玉亮性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán)

5、一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉）能力自評:備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015。1。9科室意見： 科主任簽字: 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字: 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)(麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李世懷性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校1、大同醫(yī)專 2、山西中醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授

6、權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉）能力自評:備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期:2015。1。9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字: 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別: 不具備手術(shù)(麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)(麻醉)分級授權(quán)申請表姓名劉建平性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校大同大學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手

7、術(shù)（麻醉)能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字: 申請日期:2015。1。9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見:同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)(麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李乃清性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間2005、10畢業(yè)院校大同醫(yī)專專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉）能力自評：備注:填寫完成

8、準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期:2015.1。9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別: 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章: 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)(麻醉）分級授權(quán)申請表姓名劉富林性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2014、12畢業(yè)院校長治醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉)能力自評:備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后

9、 申請人簽字： 申請日期:2015。1。8科室意見： 科主任簽字: 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見:同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉)能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)(麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李宏偉性別男出生日期參加工作時(shí)間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時(shí)間2014、12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉）能力自評：備注:填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字：

10、 申請日期：2015。1.8科室意見： 科主任簽字: 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別: 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名白晉民性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2013.12畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉）能力自評:備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字: 申請日期:2015.1。8科室

11、意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見: 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章: 審批日期:靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉)分級授權(quán)申請表姓名李向榮性別男出生日期1971。4參加工作時(shí)間1995.8技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2011。12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉)能力自評：備注:填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字: 申請日期：2015。1。8

12、科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見:同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉)分級授權(quán)申請表姓名王麗軍性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評:備注:填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015。1.8科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管

13、理委員會評估意見： 委員會主任簽字: 年 月 日分管院長審批意見:同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)(麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章: 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名劉鳳賢性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校陽泉衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)(麻醉）級別: 未授權(quán)一類 二類三類 四類申請授權(quán)手術(shù)（麻醉)級別:一類二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉)能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字: 申請日期：2015。110科室意見： 科主任簽字: 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日

14、分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字: 醫(yī)院蓋章： 審批日期:靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉)分級授權(quán)申請表姓名郝艾萍性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別: 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期:2015。1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）

15、能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章: 審批日期:靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名王慧清性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2012.12畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)麻醉能力自評:備注：填寫完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期:2015。1。10科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章: 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名高玉珍性別女出生日