機械通氣的臨床應用

1、.1機械通氣的臨床應用機械通氣的臨床應用北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內科.2機械通氣的二本最新專著機械通氣的二本最新專著.3機械通氣教材(VCD光盤).4 1，機械通氣的目的、適應征是什么？機械通氣的目的、適應征是什么？ 2 2，機械通氣有什么禁忌證？，機械通氣有什么禁忌證？ 3 3，如何設置呼吸機的各種參數(shù)？，如何設置呼吸機的各種參數(shù)？ 4 4，各種通氣模式有何特點？，各種通氣模式有何特點？ 5 5，機械通氣有哪些并發(fā)癥？，機械通氣有哪些并發(fā)癥？ 6 6，如何設置呼吸機的警報數(shù)值？，如何設置呼吸機的警報數(shù)值？ 7 7，機械通氣時怎樣監(jiān)護患者？，機械通氣時怎樣監(jiān)護患者？ 8 8，撤離呼吸機的指征是什么？

2、，撤離呼吸機的指征是什么？ 9 9，如何撤離呼吸機？，如何撤離呼吸機？ 1010， 無創(chuàng)通氣的適應證是什么？如何調節(jié)無創(chuàng)無創(chuàng)通氣的適應證是什么？如何調節(jié)無創(chuàng)通氣機？通氣機？.5 第一節(jié)第一節(jié) 機械通氣的目的、機械通氣的目的、 適應證和禁忌證適應證和禁忌證 .6 一、機械通氣的目的一、機械通氣的目的（一）機械通氣的生理目的（一）機械通氣的生理目的1. 支持或維護肺部的氣體交換：支持或維護肺部的氣體交換：維持正常肺泡通氣，使維持正常肺泡通氣，使PaCO和和pH 保持保持在正常范圍。在正常范圍。*例外例外: 如降低顱內壓可進行過度通氣療法。如降低顱內壓可進行過度通氣療法。*急性或慢性呼衰時，可允許急

3、性或慢性呼衰時，可允許 PaCO升高升高(允允許性高碳酸血癥許性高碳酸血癥)。維持正常動脈血氧合，使維持正常動脈血氧合，使 PaO、SaO和和 CaO保持在能接受的范圍，保持在能接受的范圍，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。 .72. 增加肺容量：增加肺容量：在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴張，以預防和治療肺不張，得到充分的擴張，以預防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應性。并改善氧合和肺部順應性。增加功能殘氣量（增加功能殘氣量（FRC）：）： ARDS 時使用時使用 PEEP 維持和達到維持和達到 FRC 的增加。的增加。3. 減少

4、呼吸功：減少呼吸功：氣道阻力增加或肺順應性降低、呼吸功增加氣道阻力增加或肺順應性降低、呼吸功增加時，機械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的時，機械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負荷。負荷。.8（二）機械通氣的臨床目的（二）機械通氣的臨床目的1. 糾正低氧血癥。糾正低氧血癥。2. 治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，命的急性酸血癥， *但不必要恢復但不必要恢復 PaCO至正常范圍。至正常范圍。3. 緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉患者的呼吸困難癥狀。善時，逆轉患者的呼吸困難癥狀。4. 糾正呼吸肌群的疲勞。糾正呼吸肌群的

5、疲勞。.95. 手術麻醉過程中，手術麻醉過程中，ICU 的某些操作和疾病的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經肌或神經肌肉阻斷劑。肉阻斷劑。6. 降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克時，當呼吸肌群或其它肌群如心原性休克時，當呼吸肌群或其它肌群的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負荷增加，應用機械通氣可降低全身和心肌荷增加，應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。的氧耗量。7. 降低顱內壓，在特定的情況下，如急性閉降低顱內壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通合性顱外傷

6、，可使用機械通氣進行過度通氣來降低已升高的顱內壓。氣來降低已升高的顱內壓。.10二、二、 機械通氣的適應證機械通氣的適應證（一）預防性通氣治療（一）預防性通氣治療 預防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺預防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功能負荷。指征：功能負荷。指征：1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者 長時間休克；長時間休克；嚴重的顱外傷；嚴重的顱外傷；嚴重的嚴重的 COPD 患者腹部手術后；患者腹部手術后；術后嚴重的敗血癥；術后嚴重的敗血癥；重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者。重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者。2. 減輕心血管系統(tǒng)負荷減輕心血管系統(tǒng)負

7、荷 心臟術后；心臟術后；心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進行大手術后心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進行大手術后.11 表表 1：機械通氣的肺功能指標：機械通氣的肺功能指標 項項 目目 正常值正常值 機械通氣的機械通氣的 指征指征1潮氣量潮氣量(VT)， ml/kg 58 52肺活量肺活量(VC)， ml/kg6575 153. 第一秒用力呼氣量第一秒用力呼氣量(FEV1)， ml/kg5060 104. 功能殘氣量功能殘氣量(FRC)占占預計值的百分比，預計值的百分比， (%)80100 35.126. 最大吸氣力最大吸氣力 (MIF)，cm H2O 每分鐘通氣量每分鐘通氣量(VE)， L/

8、min 80100 56 107. 死腔百分比死腔百分比(VD/VT), %2540 608. PaCO2, mm Hg 3644 559. PaO2, mm Hg 75100 35011. PaO2 /吸入氧濃度比吸入氧濃度比值值(PaO2 / FiO2, mm Hg) 350450 20012. 右到左的肺內分流右到左的肺內分流 (Qs/Qt), % 20.13（二）（二） 治療性通氣治療治療性通氣治療*出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或已停止、意識障礙、循環(huán)功能不全或已停止、意識障礙、循環(huán)

9、功能不全時；時；*不能維持有效的自主呼吸，不能維持有效的自主呼吸，*近期內也不能恢復有效自主呼吸，近期內也不能恢復有效自主呼吸，*呼吸功能已受嚴重影響，可應用機械通呼吸功能已受嚴重影響，可應用機械通氣。氣。.141. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： COPD 急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。惚和嗜睡等。*但這類患者常能耐受缺氧和但這類患者常能耐受缺氧和 CO潴留，一潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。般先保守治療，如控制感染，改善通氣。不急于機械通氣治療。不

10、急于機械通氣治療。*如保守治療無效，呼衰加重，如保守治療無效，呼衰加重，pH 30-40 次次/分，分，PaCO上上升快，升快，PaO 45 mm Hg，出現(xiàn)呼吸抑制、，出現(xiàn)呼吸抑制、嚴重神志障礙時可應用機械通氣嚴重神志障礙時可應用機械通氣(無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣或常規(guī)機械通氣或常規(guī)機械通氣)。.15繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、中毒等之后繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、中毒等之后出現(xiàn)的出現(xiàn)的 ARDS。呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥。如呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥。如 FiO為為 0.6 時，時，PaO 60 mm Hg，可考慮機械通氣治療。，可考慮機械通氣治療。嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術后

11、出現(xiàn)嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時。急性呼吸功能不全時。急性肺充血或肺水腫經保守治療無效者，可試用急性肺充血或肺水腫經保守治療無效者，可試用機械通氣治療。機械通氣治療。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此類呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應用機械通氣促此類呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應用機械通氣促進氧合作用，并減少肺水。采用進氧合作用，并減少肺水。采用 PSV 模式以減模式以減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響。輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響。 .162. 肺外原因所致的呼吸衰竭肺外原因所致的呼吸衰竭：中樞神經系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全，進中樞神

12、經系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全，進而導致急性呼吸衰竭，如顱內高壓、腦炎、腦外而導致急性呼吸衰竭，如顱內高壓、腦炎、腦外傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量等。量等。神經肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、神經肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、格林格林 巴利綜合征等，由于神經傳導功能受損，巴利綜合征等，由于神經傳導功能受損，從而影響了呼吸機的活動，導致通氣不足、缺氧從而影響了呼吸機的活動，導致通氣不足、缺氧和和 CO潴留。潴留。* 當最大吸氣壓力當最大吸氣壓力 24 cm HO或肺活量或肺活量 3040 次次/分，可行機械通氣。分，可行機

13、械通氣。心臟驟停復蘇后，為預防發(fā)生呼吸功能障礙，可心臟驟停復蘇后，為預防發(fā)生呼吸功能障礙，可短期應用呼吸機。短期應用呼吸機。.17三、機械通氣的禁忌證三、機械通氣的禁忌證通氣技術進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗通氣技術進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當?shù)耐饽Ｊ剑ㄋ?，也可在監(jiān)護下采用適當?shù)耐饽Ｊ剑≒SV）進行機械通氣。但某些情況下應禁忌：進行機械通氣。但某些情況下應禁忌： 巨大肺大泡或肺囊腫，若行機械通氣治療，可巨大肺大泡或肺囊腫，若行機械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生使大泡或肺囊腫內壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。氣胸的可能。 張

14、力性氣胸伴有張力性氣胸伴有 / 不伴有縱隔氣腫，沒有進行不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當引流時。適當引流時。 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應先吸塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應先吸凈氣管內的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣治凈氣管內的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣治療。療。 活動性肺結核出現(xiàn)活動性肺結核出現(xiàn)散時。散時。.18第 二 節(jié)機械通氣治療和呼吸機的調節(jié).19.20.21一、吸入氧濃度（一、吸入氧濃度（FiOFiO） 機械通氣初，吸入氧濃度設定在較高的水平，機械通氣初，吸入氧濃度設定在較高的水平， F

15、iO調至調至 0.7 1.0，保證組織適當?shù)难鹾稀＃ＷC組織適當?shù)难鹾稀? 測第一次血氣后，測第一次血氣后，F(xiàn)iO逐漸降低，使逐漸降低，使PaO維持維持可接受的水平，即可接受的水平，即PaO 60 mm Hg。 PaO60 mm Hg時，時，SaO2可達到可達到 90以上，同以上，同時時 FiO0.5 時，氧中毒的可能性較小時，氧中毒的可能性較小* 如如FiO在在 0.6 以上才能維持一定的以上才能維持一定的SaO2 ，應考，應考慮使用慮使用 PEEP。* 脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調節(jié)依據(jù)?？勺鳛檎{節(jié)依據(jù)。.22二、潮氣量（二、

16、潮氣量（Tidal VolumeTidal Volume，V V）* 常規(guī)設定常規(guī)設定 V 為為 10 15 ml /kg 體重。機械通氣體重。機械通氣的的 V 大于自主呼吸時的大于自主呼吸時的 V（5 8 ml/kg 體體重），目的為預防肺泡塌陷。重），目的為預防肺泡塌陷。* 如肺已充氣過度，應使用較小的如肺已充氣過度，應使用較小的 V，如嚴重的，如嚴重的支氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。較支氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。較大大 V可導致吸氣峰壓（可導致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。并發(fā)氣壓傷。* ARDS 時，較大時，較大 V可使吸入氣體分布不均

17、，在可使吸入氣體分布不均，在順應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病順應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病變的肺泡過度擴張，產生生理死腔的增加以及并變的肺泡過度擴張，產生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。發(fā)氣壓傷。* 以上情況應用以上情況應用 V 60 L/分）可縮短吸氣時間，分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于），適用于 COPD 患者的通氣治療，患者的通氣治療， 避避免空氣陷閉。免空氣陷閉。 但增加流速率也會產生副作用，但增加流速率也會產生副作用， 即增加吸即增加吸氣壓力（氣壓力（PIP），并影響氣體分布。），并影響氣體

18、分布。* 較低的吸氣流速率（較低的吸氣流速率（20 50 L/分）可使吸分）可使吸氣時間延長，氣時間延長， 并改善氣體分布，降低并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應性的降低，或需要應用較高的如肺部順應性的降低，或需要應用較高的 R R 以及較小的以及較小的 V等情況等情況(ARDS)時。時。* 呼吸機流速率可從呼吸機流速率可從 12 L 調節(jié)到調節(jié)到 180 L/分。分。.30 六、流速波形（六、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）* 常用有四種波形：常用有四種波形：方形波、正弦波形、加方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。速波形和減速波形。

19、* 選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產生最佳氣體分布的效應和對吸速波形對產生最佳氣體分布的效應和對吸氣壓力的影響。氣壓力的影響。* 應用應用減速波減速波進行通氣治療對某些疾病可改進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同。需要充盈的吸氣時間并不相同。 * 吸氣流量較高時，吸氣流量較高時， PIP 可增加，可增加， 如將如將方形方形波波轉換成轉換成正弦波形正弦波形，則能降低，則能降低 PIP。.31 機械通氣的幾種標準流速波形機械通氣的幾種標準流速波形波形波形名稱名稱

20、流速波形流速波形示意圖示意圖 定義定義 方形波方形波 吸氣初峰流速率立即釋放，并在整個吸氣吸氣初峰流速率立即釋放，并在整個吸氣期間維持這一流速率。在呼氣末突然中止。期間維持這一流速率。在呼氣末突然中止。這是最為常用的流速波類型。這是最為常用的流速波類型。 正弦正弦波形波形 吸氣流速率逐漸加速至最大峰流量，隨后吸氣流速率逐漸加速至最大峰流量，隨后逐漸減少。據(jù)認為此與自主呼吸的流速波逐漸減少。據(jù)認為此與自主呼吸的流速波形相似。但也可能增加形相似。但也可能增加 PIP。 加速加速波形波形 吸氣流量以直線形式逐漸加速，直至最大吸氣流量以直線形式逐漸加速，直至最大峰流速率。峰流速率。 減速減速波形波形

21、吸氣初流量達到最大峰流速率，后在吸氣過程吸氣初流量達到最大峰流速率，后在吸氣過程中逐漸減速。當流量降至峰流量的中逐漸減速。當流量降至峰流量的 25% 時，吸時，吸氣流量停止，呼吸機轉為呼氣相。當肺泡通氣氣流量停止，呼吸機轉為呼氣相。當肺泡通氣不均時能改善肺內氣體分布、降低死腔、增加不均時能改善肺內氣體分布、降低死腔、增加動脈氧分壓和降低動脈氧分壓和降低 PIP.32.33七、七、 吸與呼比例（吸與呼比例（I I：E E） I：E 是吸氣與呼氣時間的比例，是吸氣與呼氣時間的比例， 通常通常 I：E 設定在設定在 1：2， 即：即： 在整個呼吸周期中，吸在整個呼吸周期中，吸氣時間占氣時間占 33，

22、呼氣時間占呼氣時間占 66。較短的吸氣時間能擴張大部分順應性較好較短的吸氣時間能擴張大部分順應性較好的肺泡，的肺泡， 以減少死腔；以減少死腔；如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學。個別壓力，而影響血流動力學。個別 COPD 患患者可用者可用 I：E 為為 1：3 或或 1；4 進行機械通氣，進行機械通氣， 因較長的呼氣時間可使呼氣更完全，因較長的呼氣時間可使呼氣更完全， 并減并減少氣體陷閉。少氣體陷閉。.34八、八、I I：E E 相反比例（相反比例（Inverse I: E RatiosInverse I: E Ratios） 吸與呼

23、比例為吸與呼比例為 1：1、 2：1、 3：1 和和 4：1 時，為時，為 I：E 相反比例，相反比例，肺順應性下降肺順應性下降時，改善氧合。時，改善氧合。 * I：E 相反比例相反比例通氣，吸氣時間較長，使不通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。得容量平衡。* 肺內氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內肺內氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內分流都有下降。分流都有下降。* 順應性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度順應性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。通氣。.35 吸氣時間延長，吸氣時間延長，I：E 相反比例可增加平均相反比例可增加平

24、均氣道壓力（氣道壓力（MAP），），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。氧合改善。 但較高的但較高的 MPA 使胸腔內壓力增加，而影響使胸腔內壓力增加，而影響血流動力學。血流動力學。* I：E 為反比例時，可產生內原性為反比例時，可產生內原性 PEEP (PEEPi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內。呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內。產生產生PEEPi。* I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。相反比例常用于壓力控制的通氣模式。.36九、吸氣未暫

25、停（九、吸氣未暫停（End -Inspiratory PauseEnd -Inspiratory Pause） 吸氣未期肺部擴張，以預期的壓力或容量，吸氣未期肺部擴張，以預期的壓力或容量，維持一定時間（通常維持一定時間（通常 2 秒），稱為吸氣未秒），稱為吸氣未暫停。暫停。*應用吸氣未暫停增加肺內氣體分布的時間，應用吸氣未暫停增加肺內氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內，則可降低死腔泡，氣體暫時陷閉于肺內，則可降低死腔通氣和減少肺內分流。通氣和減少肺內分流。*吸氣未暫停增加吸氣未暫停增加 MAP， MAP 增加可改善增加

26、可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。量降低。* 吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測順應性和阻力。吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測順應性和阻力。.37 十、嘆氣（十、嘆氣（SighSigh） 正常人每小時約嘆氣正常人每小時約嘆氣 10 次次, 可阻礙小氣道的可阻礙小氣道的關閉。關閉。 * 呼吸機產生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量呼吸機產生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的的 1.5倍，倍，10 次次/h。 如已應用如已應用 PEEP，或設置潮氣量較大（，或設置潮氣量較大（10 15 ml/kg）時，則不需要應用嘆氣功能。因）時，則不需要應用嘆氣功能。因為此時如應用嘆氣功能，將增加或

27、超過最為此時如應用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。.38十一、呼氣末正壓（十一、呼氣末正壓（ PEEPPEEP） 常用常用 PEEP 為為 5 -20 cm HO。 *PEEP 復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。分布到肺血管外。 *PEEP 降低肺內分流，增加功能殘氣量改善降低肺內分流，增加功能殘氣量改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。1. PEEP 應用指征和反指征應用指征和反指征*

28、PEEP 預防和恢復肺不張預防和恢復肺不張, 對長期臥床者適用。對長期臥床者適用。* 如如 PaO60 mm Hg ，SaO2 10 cm HO可監(jiān)測心輸出量。適當可監(jiān)測心輸出量。適當應用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。應用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。 .413. PEEP的應用和撒離的應用和撒離*最初最初PEEP 5 cm HO，后再增加，后再增加 3 5 cm HO，改變，改變 PEEP 后后 20 分鐘，測定血氣。分鐘，測定血氣。*最佳最佳 PEEP 為：為：PEEP 水平較低，水平較低，SaO292，PaO 60 mm Hg，F(xiàn)iO 8次次/分，足以維持有效的肺泡通分，足以維持有效的肺

29、泡通氣，氣， 也能提供也能提供 FVS。 *CMV 常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機發(fā)常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機發(fā)生拮抗，生拮抗，*故故 CMV 應用較少，而用應用較少，而用 SIMV、PCV、A/C 來提供來提供 FSV。.47（ 二 ） 部 分 通 氣 支 持 （ 二 ） 部 分 通 氣 支 持 （ P a r t i a l ventilatory support，PVS）：）： PVS 是指患者和呼吸機共同維持有效是指患者和呼吸機共同維持有效的肺泡通氣，的肺泡通氣， * PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸機要求患者有自主呼吸，因呼吸機只提供所需要通氣量的一部分。只提供所需要通氣量的一

30、部分。.48PVS 的適應證為的適應證為：患者有能力進行自主呼吸，并能維持一定患者有能力進行自主呼吸，并能維持一定通氣量；通氣量；自主呼吸與自主呼吸與 PEEP 相結合時，可避免胸內相結合時，可避免胸內壓過度升高；壓過度升高；減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；進行呼吸肌群的鍛煉。進行呼吸肌群的鍛煉。目前目前 80 以上的通氣治療都應用以上的通氣治療都應用 PVS。 除除 CMV、 A/C 和單一的和單一的 PCV 外，外， 所有的模所有的模式均能提供式均能提供 PVS。.49二、控制機械通氣（二、控制機械通氣（Controlled Mechanical Venti

31、lation, CMV）1. 定義定義： CMV 時，患者接受預先已設定的時，患者接受預先已設定的每分通氣頻率及潮氣量（每分通氣頻率及潮氣量（VT）?；颊呶鼩猓??；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供力不能觸發(fā)機械呼吸。呼吸機承擔或提供全部的呼吸功。全部的呼吸功。2. CMV 的應用指征的應用指征：中樞神經系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力中樞神經系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無力進行自主呼吸（藥物過量，格林巴利綜進行自主呼吸（藥物過量，格林巴利綜合征合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經肉阻滯劑或神經肉阻滯劑。.50麻醉時為患者的肺部提供一種安全的通氣麻醉時為

32、患者的肺部提供一種安全的通氣方式。方式。重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞時，傷，急慢性呼衰所致的嚴重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，水腫，ARDS）時，應用）時，應用 CMV可減輕心肺可減輕心肺負荷。負荷。需對呼吸力學，如呼吸阻力，順應性，內需對呼吸力學，如呼吸阻力，順應性，內源性源性 PEEP，呼吸功等進行準確測定時。，呼吸功等進行準確測

33、定時。.513. CMV 的優(yōu)缺點的優(yōu)缺點：A，CMV 時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼時，患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，吸傾向，CMV 則抑制患者呼吸努力。這可使患則抑制患者呼吸努力。這可使患者產生空氣饑餓的感覺，會顯著的增加呼吸功。者產生空氣饑餓的感覺，會顯著的增加呼吸功。B，自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，患者，自主呼吸會引起患者與呼吸機的不同步，患者企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須企圖觸發(fā)呼吸，使輔助呼吸肌和肋間肌收縮。須應用鎮(zhèn)靜劑和應用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力，或麻醉劑來抑制自主呼吸的努力，以改進呼吸機效應。以改進呼吸機效應。C，CMV 時，肺泡

34、通氣和呼吸對酸堿平衡的調時，肺泡通氣和呼吸對酸堿平衡的調節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細監(jiān)測酸堿節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細監(jiān)測酸堿平衡，呼吸機設置應按照生理狀況的改變（如：平衡，呼吸機設置應按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認真調節(jié)。發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認真調節(jié)。D，如果長期使用，如果長期使用 CMV，患者的呼吸肌會衰弱和，患者的呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。 .524. 應用應用 CMV CMV 時的監(jiān)護：時的監(jiān)護：吸氣峰壓（吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）：）：容量切換的通氣中，容量切換的通氣

35、中，PIP 是經常變化的，是經常變化的，PIP 將將隨著肺順應性和氣道阻力的變化而變化。隨著肺順應性和氣道阻力的變化而變化。呼出氣潮氣量（呼出氣潮氣量（EV）雖然在呼吸機的控制板）雖然在呼吸機的控制板上已經設定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不上已經設定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到完全的保證。如果能得到完全的保證。如果EV偏離潮氣量偏離潮氣量 100 ml 以上則需尋找潮氣量喪失的原因。以上則需尋找潮氣量喪失的原因。酸堿平衡：其呼吸成分完全由臨床醫(yī)生所控制。酸堿平衡：其呼吸成分完全由臨床醫(yī)生所控制。患者患者 呼吸機不同步。呼吸機不同步。使用鎮(zhèn)靜劑不適當，患者不能觸發(fā)自主呼吸。使用鎮(zhèn)靜劑

36、不適當，患者不能觸發(fā)自主呼吸。.53三、輔助三、輔助/控制模式（控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1. 定義定義：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預：呼吸機以預先設定的頻率釋放出預先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預先設定的潮氣量。預先設定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產生一定的患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產

37、生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產生一次呼吸，而呼負壓，去觸發(fā)呼吸機產生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。吸機則完成其余的呼吸功。 .54CMV 和和 A/C 的差別：的差別：A/C 模式時，患者自模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸。主呼吸能為呼吸機感知，并產生呼吸。2. A/C 的應用指征：的應用指征：呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。完成呼吸功。呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使增加（如肺部疾病時肺順應性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。呼吸肌不能完成全部

38、呼吸功。允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的持正常的 PaCO。.553. A/C 模式的優(yōu)缺點：模式的優(yōu)缺點：優(yōu)點優(yōu)點：A，A/C 模式的機械通氣允許患者控制呼吸模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量，并且能保證釋放出最低的通氣量， 維持最低的呼吸頻率。維持最低的呼吸頻率。B， A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度，呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當少。患者所作的呼吸功可相當少。 如呼吸機應如呼吸機應作大量呼吸功的機械通

39、氣對患者來說較為作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，適合， 那么那么 A/C 為理想的通氣模式。為理想的通氣模式。 .56缺點缺點： A，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經精神因素，可導致呼吸性堿中毒。神經精神因素，可導致呼吸性堿中毒。B，過度通氣能導致內源性，過度通氣能導致內源性 PEEP的形成，這的形成，這與呼氣時間減少有關。與呼氣時間減少有關。 由于每次呼吸都是在正壓通氣下產生，由于每次呼吸都是在正壓通氣下產生， A/C 模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。.574. 應用應用 A/C 模式時的監(jiān)護：模式時的監(jiān)護：

40、吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機時，）；在使用容量切換型呼吸機時，變化較大，變化較大，PIP的增加與肺部順應性的改變和氣的增加與肺部順應性的改變和氣道阻力的增加有關。道阻力的增加有關。呼出氣潮氣量（呼出氣潮氣量（EV）患者在機械通氣時的舒適程度?；颊咴诎l(fā)生自主患者在機械通氣時的舒適程度?；颊咴诎l(fā)生自主呼吸時，監(jiān)測氣道壓力并調節(jié)靈敏度，允許患者呼吸時，監(jiān)測氣道壓力并調節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力。使用較小的觸發(fā)呼吸努力。調節(jié)流速率滿足吸氣需要。使用調節(jié)流速率滿足吸氣需要。使用 A/C模式時，觸發(fā)模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。靈敏度和流速率為

41、影響患者呼吸功的主要因素。密切監(jiān)測酸密切監(jiān)測酸 堿平衡狀態(tài)，堿平衡狀態(tài)， 如有過度通氣，可如有過度通氣，可考慮應用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式，考慮應用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式， 如用如用 IMV， SIMV 或或 PSV 等。等。.58 四 、 同 步 間 歇 強 制 通 氣四 、 同 步 間 歇 強 制 通 氣（ S y n c h r o n i z e d S y n c h r o n i z e d Intermittent Mandatory VentilationIntermittent Mandatory Ventilation， SIMVSIMV） 1.1.定義定義: :患者能獲得預先

42、設定的潮氣量和接受設患者能獲得預先設定的潮氣量和接受設置的呼吸頻率，在呼吸機設定的強制通氣期間，置的呼吸頻率，在呼吸機設定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產生的呼吸力量有關。產生的呼吸力量有關。 SIMV SIMV 呼吸機釋放的強制通氣量，與患者的吸氣呼吸機釋放的強制通氣量，與患者的吸氣負壓相同步。負壓相同步。 2. SIMV 2. SIMV 的應用指征：的應用指征： 呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。全部的呼吸功。 患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率，患者的臨

43、床情況已能允許設定自己的呼吸頻率， 以維持正常的以維持正常的 PaCOPaCO。 撤離呼吸機。撤離呼吸機。 .59 3. SIMV 3. SIMV 優(yōu)缺點：優(yōu)缺點： 優(yōu)點：優(yōu)點： A A，SIMV SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸相拮抗的可能，防止呼吸“重疊重疊”，患者自覺舒，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。 B B，與，與A/C A/C 比較，比較，SIMV SIMV 產生過度通氣的可能性較產生過度通氣的可能性較小，在小，在 SIMV SIMV 時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有時能

44、主動控制呼吸頻率與潮氣量有關。關。 C C，呼吸肌萎縮的可能性較小。，呼吸肌萎縮的可能性較小。 D D，與，與CMV CMV 或或 A/C A/C 相比，相比， SIMV SIMV 通氣的血流動力通氣的血流動力學效應較少，與平均氣道壓力較低有關。學效應較少，與平均氣道壓力較低有關。.60 SIMV SIMV 缺點：缺點： 如自主呼吸良好，會使如自主呼吸良好，會使 SIMV SIMV 頻率增加，可超頻率增加，可超過原先設置的頻率；過原先設置的頻率； 同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。如患者的自主呼的潮氣量可導致通氣量的增加

45、。如患者的自主呼吸的潮氣量為吸的潮氣量為200 ml, 200 ml, 設定的呼吸機設定的呼吸機 SIMV SIMV 潮氣潮氣量為量為 600 ml600 ml，則此時的一次潮氣量可達，則此時的一次潮氣量可達 800 ml800 ml。 如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。氣不足。 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。.61 4. 4. 應用應用 SIMV SIMV 的監(jiān)護：的監(jiān)護： 呼吸頻率：如呼吸頻率增加，應重新測定自主呼吸頻率：如

46、呼吸頻率增加，應重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應為為 5 5 8 ml/kg8 ml/kg。如發(fā)生淺而速的通氣，可造成。如發(fā)生淺而速的通氣，可造成肺不張、肺順應性的下降并增加呼吸功。肺不張、肺順應性的下降并增加呼吸功。 吸氣峰壓（吸氣峰壓（PIPPIP）：）：PIPPIP在容量在容量 切換的呼吸切換的呼吸機中變化較大，可隨肺順應性和氣道阻力而改變機中變化較大，可隨肺順應性和氣道阻力而改變 強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。強制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。 患者舒適程度：如患者自覺不能從呼吸機獲得患者舒適程度：如患者自覺不能從

47、呼吸機獲得足夠的氣體，應仔細檢查靈敏度和流速率是否適足夠的氣體，應仔細檢查靈敏度和流速率是否適當。當。.62 五、持續(xù)氣道正壓（五、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Continuous Positive Airway Pressure, CPAPAirway Pressure, CPAP） 1. 1. 定義：定義： CPAPCPAP應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。全過程中使用正壓的一種通氣模式。 患者應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，患者應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通在

48、通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。.63 CPAPCPAP的作用原理：的作用原理： CPAPCPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（塌陷，改善功能殘氣量（FRCFRC）并提高氧合）并提高氧合作用。作用。 CPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PEEPPEEP。 區(qū)別為區(qū)別為 CPAP CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎是自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式；而壓力升高的一種通氣模式；而PEEP PEEP 也是基也是基礎壓力升高的一種通氣，但同時也應有其礎壓力升

49、高的一種通氣，但同時也應有其它方式的呼吸支持（如：它方式的呼吸支持（如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等）。等）。.64 2. CPAP 2. CPAP 的應用指征：的應用指征： 患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。肺不張等而使氧合作用下降。 患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)OSAS)，需要維，需要維持人工氣道。持人工氣道。 準備撤離呼吸機，在撤機的過程中應用準備撤離呼吸機，在撤機的過程中應用 CPAP CPAP 改善肺泡

50、穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。.65 3. CPAP3. CPAP的優(yōu)缺點：的優(yōu)缺點： 優(yōu)點：優(yōu)點： A A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。因強度。因CPAP CPAP 時無其它輔助支持，患者要時無其它輔助支持，患者要承擔區(qū)別呼吸功。承擔區(qū)別呼吸功。 B B，CPAPCPAP常用于撤離呼吸機時，可與常用于撤離呼吸機時，可與 SIMV SIMV 交換使用。交換使用。 缺點：應用缺點：應用 CPAP 時可引起心輸出量的下時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。降，增加胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。 .66 4.

51、CPAP 4. CPAP 時的監(jiān)護時的監(jiān)護： 呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR）：）：RR RR 應少于應少于 25 25 次次/ /分。分。 呼出氣潮氣量（呼出氣潮氣量（EVEV）：）：EVEV應為應為 5 5 8 ml/kg8 ml/kg，如小于，如小于 5ml/kg5ml/kg，說明患者的呼，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產生適當?shù)某睔馕∪簺]有足夠的力量來產生適當?shù)某睔饬俊＿@時應改用其它通氣模式，如量。這時應改用其它通氣模式，如 PSVPSV， SIMV SIMV 或或 A/CA/C。 患者舒適程度：如患者主訴不能得到足患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量，應適當調整流速率。夠的

52、氣量，應適當調整流速率。.67六、壓力支持（六、壓力支持（Pressure SupportPressure Support， PSVPSV） 1. 1. 定義定義： PSV PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)出預定吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。力。 患者應有可靠的呼吸驅動。患者應有可靠的呼吸驅動。.68 * * PSV PSV 不需要設定不需要設定 V V，V V是變化的，是

53、變化的， * * V V是由患者吸氣力量和壓力支持水平，是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應性和阻以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等因素所決定的。力等因素所決定的。 * * 氣流是以減速波的形式所釋出。氣流是以減速波的形式所釋出。 * * PSV PSV 模式可單獨應用或與模式可單獨應用或與SIMV SIMV 聯(lián)合應用。聯(lián)合應用。SIMV SIMV 和和 PSV PSV 聯(lián)合應用時，只有自主呼吸聯(lián)合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。者會得到預定的強制通氣支持。.69 2. PS

54、 2. PS 的應用指征的應用指征 撒機：患者呼吸肌群所作功的質和量，撒機：患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全由能完全由 PSV PSV 水平的改變來控制。水平的改變來控制。 長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。用性萎縮。.70 3. PSV 3. PSV 的優(yōu)缺點：的優(yōu)缺點： 優(yōu)點優(yōu)點： A A，PSV PSV 能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量。能降低呼吸功和通氣有關的氧耗量。 B B，能忍受呼吸機的撒離。，能忍受呼吸機的撒離。 C C，PSVPSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性

55、能較使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。 D D，對，對 PaCOPaCO和酸堿平衡的控制較好。和酸堿平衡的控制較好。 E E，PSVPSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當“放放大大”，達到任何理想的水平并設定，達到任何理想的水平并設定 PIPPIP。 F，PSV 模式通氣時，平均氣道壓力較低，這與模式通氣時，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式通常低于其它容量切換的通式.71 PSV PSV 的缺點的缺點： A A，V V為多變的，因而不能確保適當?shù)姆螢槎?/p>

56、變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃?。如肺順應性降低或氣道阻力增加，泡通氣。如肺順應性降低或氣道阻力增加，V V則下降。則下降。 * *呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用攣或分泌物豐富的患者使用 PSV PSV 模式時，模式時，應加以小心。應加以小心。 B B，如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能，如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與不能切換到呼氣相，這與 PSV PSV 模式時，支模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關。這可導致在整個呼吸周期中應用正壓關。這可導致在整個呼

57、吸周期中應用正壓通氣，很像通氣，很像 CPAPCPAP。.72 4. PSV 4. PSV 時的監(jiān)護時的監(jiān)護 (1) (1) 呼出氣潮氣量（呼出氣潮氣量（EVEV）：）：EVEV降低時降低時應仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。應仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。其原因有：其原因有： A A 患者方面患者方面 肺順應性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤性肺順應性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤性病變；病變； 氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙攣，氣管分泌物增多；攣，氣管分泌物增多； 呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要； 通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮

58、氣量。通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。.73B B 呼吸機管路方面呼吸機管路方面 氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲，管道受壓。扭曲，管道受壓。 呼吸機管道接口松動造成漏氣。呼吸機管道接口松動造成漏氣。 潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。旁漏出。 (2)(2)呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR），RR RR 應小于應小于 25 25 次次/ /分。分。 (3) 應用應用 PS max 時，估計正壓通氣的血流動時，估計正壓通氣的血流動力學效應。力學效應。.74七、壓力控制通氣（七、壓力控制通氣（Pressure Pres

59、sure Controlled Ventilation, PCVControlled Ventilation, PCV） 1. 1. 定義定義：PCV PCV 預先設定呼吸頻率，每次呼預先設定呼吸頻率，每次呼吸由預設的吸氣壓力的支持。吸由預設的吸氣壓力的支持。 在單一在單一 PCV PCV 中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，實際能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。但但PCVPCV也能使用設定的靈敏度而由患者來觸也能使用設定的靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可

60、得到預先發(fā)通氣，自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預先設定的壓力支持設定的壓力支持( (壓力輔助壓力輔助/ /控制通氣模式控制通氣模式) )。.75 PCV PCV 的特點：的特點： 應用應用PCV PCV 無需設定無需設定 V V，每次，每次 V V是不斷是不斷變化的，取決于所設定的吸氣壓力，呼吸變化的，取決于所設定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。肺部順應性以及氣道和頻率，吸氣時間。肺部順應性以及氣道和管道的阻力。管道的阻力。 吸氣開始是由時間機制所決定，吸氣氣流吸氣開始是由時間機制所決定，吸氣氣流由所設定的壓力水平所控制。在吸氣過程由所設定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。中始終