三中點(diǎn)法在危重病患者中的應(yīng)用

1、1三中點(diǎn)法在危重病患者中的應(yīng)用馬俊勛解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部迅速建立有效靜脈通路，是搶救危重病患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是提高搶救成功率 的重要基礎(chǔ)。 其中鎖骨下靜脈穿刺是靜脈通路中比較有效的一種搶救手段， 鎖骨 下靜脈穿刺首先由 1952 年由 Aubania 提出。經(jīng)過(guò)這 50 多年的臨床應(yīng)用得到了大 力的發(fā)展，并且在臨床上得到了非常廣的推廣使用， 我院急救部何忠杰主任醫(yī)師 在 1999 年經(jīng)過(guò)大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出了三中點(diǎn)法鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。經(jīng)過(guò)我 院一千多例的臨床穿刺， 成功率明顯高于常規(guī)的鎖骨下穿刺。 此方法在多家雜志 上發(fā)表，同時(shí)培訓(xùn)了多家醫(yī)院的醫(yī)師， 使這種方法在多家醫(yī)院得到了很好的

2、一個(gè) 推廣使用。幻燈片 3這是 1999 年何主任在中華內(nèi)科上正式提出了三中點(diǎn)法?；脽羝?4在其后 01 年 02 年在中國(guó)危重病 雜志上，進(jìn)一步闡述了危重病患者不同 體位的鎖骨下靜脈穿刺方法，其后又在 03，04 一直到現(xiàn)在，大約在各種醫(yī)學(xué)雜 志上發(fā)表文章十余篇，并被很好的引用。幻燈片 5 鎖骨下靜脈穿刺與其他靜脈穿刺比較， 有以下優(yōu)點(diǎn)， 第一， 解剖變異??； 第 二，易顯露；第三，易護(hù)理；第四，病人受限少；第五，長(zhǎng)短期、立臥位均可攜 帶等優(yōu)點(diǎn)，幻燈片 6 器械的選擇。目前來(lái)說(shuō)，國(guó)產(chǎn)的器械有天地和協(xié)、舒貝康、益心達(dá)等美國(guó)的ARRO 公司出品的還有德國(guó)貝朗公司的單、雙腔導(dǎo)管，這些器械的選擇呢，

3、就根 據(jù)自己醫(yī)院的情況進(jìn)行選擇就可以了，沒(méi)有太大的區(qū)別?；脽羝?7與其他方法的比較， 我們發(fā)現(xiàn)三中點(diǎn)法一針見(jiàn)血率高， 易掌握,疼痛輕, 恐懼 感少, 而且最主要的是體位要求不高，尤其適合于危重病患者的急救及搶救， 幻燈片 8我們下面總結(jié)一下三中點(diǎn)法在危重病患者中的適應(yīng)癥， 大約有以下幾種適應(yīng) 癥。第一，心肺復(fù)蘇患者；第二，腫瘤晚期患者；第三，失血性休克的患者；第 四，晚期腎衰的患者；第五，顱腦手術(shù)的患者；第六，呼吸衰竭的患者；還有其 他的內(nèi)外科危重病患者?；脽羝?9三中點(diǎn)法和其他的常規(guī)的神經(jīng)脈置管術(shù)一樣， 有以下這些禁忌癥。 首先是凝 血機(jī)制障礙；第二，穿刺部位有感染；第三，鎖骨及肩胛帶部外傷

4、；第四，明顯 肺氣腫；第五，胸廓的畸形?；脽羝?10目前國(guó)內(nèi)醫(yī)師采用的常規(guī)的穿刺方法， 我們總結(jié)了以下幾種方法。 第一種即 鎖骨下穿刺的方法是鎖骨中點(diǎn)下 23 cm 進(jìn)針,與皮膚成 15-30 度角,朝胸骨上 凹與甲狀軟骨的中點(diǎn)方向進(jìn)針 45 cm 處入血管。第二，鎖骨中點(diǎn)或外 1/ 3 與 內(nèi) 2/ 3 交點(diǎn)處,朝胸骨上凹方向進(jìn)針 45 cm 處入血管。幻燈片 11常規(guī)穿刺方法存在如下缺點(diǎn) : 第一，體位的要求高。他一般要求的體位是平 臥肩部墊高的體位；第二，經(jīng)鎖骨下穿刺 , 可刺激骨膜引起疼痛；第三，鎖骨與 第 1 肋骨的間隙常擠壓導(dǎo)管造成管路不暢 ,甚至不通；第四部分，操作易導(dǎo)致導(dǎo) 絲打

5、折無(wú)法完成操作；第五，增加血管損傷的危險(xiǎn)性。 幻燈片 12下面我們就三中點(diǎn)法鎖骨下靜脈穿刺的具體方法做一總結(jié)。 首先我給大家講 一2下解剖位置， 鎖骨下靜脈呢， 位于第一肋骨的外緣， 在第一肋骨鎖骨斜角肌的 三角內(nèi)成弓形然后向內(nèi)向下輕度向前斜跨過(guò)斜角肌， 在鎖骨關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜 脈合成頭壁靜脈后，匯入上腔靜脈鎖骨下靜脈的前面為皮膚及皮下疏松結(jié)締組 織，前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面為第一肋骨的上面，后面為鎖骨下動(dòng)脈，有厚約 0.5 到一厘米的前斜角肌分開(kāi)，鎖骨下動(dòng)脈之后，上為閉松神經(jīng)和斷層肌膜，靜 脈的周?chē)鷦t被疏松結(jié)締組織包繞， 與第一類(lèi)鎖骨下及前斜角肌的肌膜相粘連。 因 此常處于張開(kāi)的狀態(tài)不易塌

6、陷， 靜脈的最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略靠?jī)?nèi)， 此處?kù)o脈可高 處鎖骨上緣， 左側(cè)由胸導(dǎo)管注入靜脈角， 而且左頭壁靜脈較長(zhǎng)。 他的具體的操作 方法如下：一，標(biāo)準(zhǔn)體位 : 患者去枕平臥位 , 頭偏向?qū)?cè) , 雙上肢自然放于身體兩 側(cè),肩背部墊一個(gè)長(zhǎng)方形的小枕 , 兩肩后展。這個(gè)如果患者的情況允許， 標(biāo)準(zhǔn)體位 可以增加穿刺的成功率， 當(dāng)然如果遇到象心衰無(wú)法平臥， 或者一些其他特殊體位， 比如說(shuō)心腹服輸?shù)捏w位， 那么就是利用三中點(diǎn)法， 比其他的常規(guī)的穿刺有非常大 的優(yōu)越性。第二個(gè)，消毒，消毒范圍一般是 : 頸、胸、肩常規(guī)的皮膚消毒，消毒 面積是上到肩胛骨、下到乳頭平行線(xiàn) , 內(nèi)到前正中線(xiàn)、外到腋前線(xiàn)， 幻燈片

7、13第三個(gè)，鎖骨下三中點(diǎn)法鎖骨下靜脈穿刺的方法是比較關(guān)鍵的一點(diǎn)， 也就是 選擇穿刺點(diǎn)， 也就是我們所說(shuō)的三中點(diǎn)法的來(lái)源。 我們的三中點(diǎn)法呢， 是選選鎖 骨中點(diǎn)下緣為 A 點(diǎn)，胸壁和上臂形成的腋窩皺褶為 B 點(diǎn),A 點(diǎn)與 B 點(diǎn)的連線(xiàn)中點(diǎn)為 穿刺進(jìn)針點(diǎn)即 C 點(diǎn)，這是三個(gè)中點(diǎn)所以取為三中點(diǎn)法，如過(guò)腋窩皺褶處因皮下脂 肪多而難以確定時(shí) , 可以用該處胸大肌肌腱定位。進(jìn)針?lè)较蚴擎i骨中點(diǎn)方向進(jìn)針 與胸壁呈 3040度角，一般是在 25cm 處即可找到血管。 幻燈片 14這是關(guān)于鎖骨下靜脈的解剖示意圖。 大家可以看到鎖骨下靜脈的走形及解剖 結(jié)構(gòu)?；脽羝?15這是一個(gè)具體的示意圖，大家可以看到 A 點(diǎn) B

8、 點(diǎn) C 點(diǎn)。 幻燈片 16四，局麻。利多卡因在穿刺點(diǎn)及鎖骨下靜脈附近，局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，為 了減少病人的痛苦一般等麻藥起效后再進(jìn)行試穿，第五穿刺針刺入皮膚后 , 保持 負(fù)壓緊貼鎖骨下進(jìn)針,約 25cm 見(jiàn)回血后置入導(dǎo)絲,退出穿刺針。 幻燈片 17第六，置管。用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后 , 置入中心靜脈導(dǎo)管 1014cm, 退出導(dǎo)絲,再試抽回血以后 ,確定在靜脈內(nèi) ,然后接液體或者是蓋住蓋封帽，在這 個(gè)里面呢， 我們一般皮膚擴(kuò)張器呢在擴(kuò)張之前呢， 一般先用手術(shù)刀先把皮膚適當(dāng) 的做一小的切口，然后再進(jìn)行擴(kuò)張器的擴(kuò)張，這樣更有利于穿刺的成功。 幻燈片 18第七個(gè)，如果穿刺到一定深度仍不見(jiàn)回血

9、,可緩慢退針,并保持注射器內(nèi)負(fù)壓 往往在退針過(guò)程中可見(jiàn)回血。 千萬(wàn)不要進(jìn)針以后沒(méi)有穿到血管， 然后粗暴的回針， 這樣容易導(dǎo)致血管的損傷并形成血腫， 增加了穿刺的困難， 甚至導(dǎo)致穿刺的失敗， 穿到血管以后呢抽動(dòng)活塞 , 血液進(jìn)出針管順利 , 確保針頭在血管內(nèi) , 將針頭斜面轉(zhuǎn) 向下即可放置導(dǎo)絲了 , 左側(cè)和右側(cè)的穿刺方法基本一樣。第八，置管后的處理 : 一般每天輸液結(jié)束后可用肝素鈉溶液封管 , 換藥的話(huà)一般隔日換一次并更換敷 貼?；脽羝?19 這是我們近年來(lái)穿刺， 按照三中點(diǎn)法進(jìn)行鎖骨下穿刺完成的一些情況。 穿刺 的成功率，包括和完成的時(shí)間。我們選擇右側(cè)的要明顯多于左側(cè)的，為什么呢， 就是因?yàn)閯?/p>

10、才在解剖的時(shí)候， 說(shuō)左側(cè)有胸導(dǎo)管而且左側(cè)的頭壁靜脈較長(zhǎng)， 這導(dǎo)致 了我們選擇右側(cè)的機(jī)會(huì)多一些，穿刺的成功率我們總結(jié)一下基本上是右側(cè)是64.8 左側(cè)是 62.6 ，那么一針穿刺成功率合計(jì)大概有 64，兩針三針的穿刺 率總計(jì)加起來(lái)大概有 99.4 ，完成的時(shí)間呢 77的時(shí)間， 77大概是十五分鐘 以?xún)?nèi)，一般是五到十分鐘左右就可完成。 個(gè)別操作困難的時(shí)候呢， 大概有 10.3 的人 10.33呢大約二十分鐘左右吧?；脽羝?20 這是穿刺局部反應(yīng)及并發(fā)癥，穿刺局部反應(yīng)包括發(fā)紅，紅腫，感染疼痛。并發(fā)癥有皮下血腫，皮下液腫，氣胸，血培養(yǎng)陽(yáng)性等等。我們可以看到發(fā)紅皮膚發(fā) 紅穿刺完以后呢，比例比較高，大概有

11、30.8 的人，紅腫 11感染 4疼痛 0.8 皮下血腫呢大概有 1.9 皮下液腫呢 0.6 氣胸呢 0.6 血培養(yǎng)呢 0.8 ， 幻燈片 21下面我給大家具體說(shuō)一下鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥。 有以下并發(fā)癥， 一，氣 胸；二，穿刺點(diǎn)的皮下血腫；三，穿刺點(diǎn)皮下液腫；四，空氣栓塞；五，血栓； 六，誤入動(dòng)脈；七，呼吸心臟停博；八，惡性心律失常；九，心包填塞十其他嚴(yán) 重并發(fā)癥?；脽羝?22 那么發(fā)生這些并發(fā)癥以后怎么處理呢 ？氣胸是最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 一般是穿刺以后 510 分鐘觀察患者的呼吸狀況。如果患者出現(xiàn)呼吸困難或者胸痛的癥狀 那么就應(yīng)該拍片，如果 X 片.拍片以后呢提示肺壓縮在 30%以?xún)?nèi)時(shí)，可密

12、切的觀 察大多數(shù)回自行的吸收，如果肺壓縮在 30% 以上尤其 50% 以上的時(shí)候 , 應(yīng)根據(jù) 情況及時(shí)采取閉式胸腔閉式引流， 一般氣胸發(fā)生率是最常見(jiàn)的， 經(jīng)過(guò)上述處理以 后呢，一般不會(huì)遺留什么重大的后遺癥?；脽羝?23還有一個(gè)， 就是常見(jiàn)的就是， 穿刺完以后出現(xiàn)過(guò)敏的這個(gè)情況。 對(duì)導(dǎo)管的輕 微過(guò)敏呢， 局部一般熱敷 2 到 3 天一般緩解， 如果出項(xiàng)紅腫熱痛， 一般是靜脈炎 可用扶他林外涂口服一些抗炎鎮(zhèn)痛的藥物，或者也可以用抗過(guò)敏藥物地塞米松。 幻燈片24還有一個(gè)一般誤穿鎖骨下動(dòng)脈， 這個(gè)發(fā)生率一般在年輕的醫(yī)生身上多見(jiàn)， 發(fā) 生率大概是 1到 20，如果穿刺到動(dòng)脈以后呢， 一般極少引起嚴(yán)重出血

13、， 僅僅 壓迫五到十分鐘即可， 一般不需要特殊的處理， 還有其他的并發(fā)癥視情況進(jìn)行處 理，比如說(shuō)心臟停泊，那就要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。惡性心里失常就要進(jìn)行心里失常的 幻燈片 25那么三中點(diǎn)法鎖骨下靜脈穿刺的注意事項(xiàng)呢， 我給大家總結(jié)了以下幾條： 第 一，傷口的處理應(yīng)該密切的觀察傷口的情況， 注意局部的皮膚血液循環(huán)， 定期局 部的傷口消毒，傷口敷料視具體情況隨時(shí)更換，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生?；脽羝?26第二，導(dǎo)管的護(hù)理。 導(dǎo)管外面的透明保護(hù)膜呢， 是保持導(dǎo)管的無(wú)菌狀態(tài)的一 個(gè)保護(hù)措施。觀察局部有無(wú)腫脹， 有無(wú)感染體征。 穿刺處每天換藥的時(shí)候可用碘 酒酒精或者碘伏進(jìn)行消毒。 還有保持管道通暢， 如果發(fā)生栓塞要立即拔管， 同時(shí) 要注意導(dǎo)管在體外的刻度，以確定體內(nèi)的深