急危重癥-嚴(yán)重創(chuàng)傷

1、創(chuàng)傷（trauma）廣義：是指人體受外界某些物理性（如機(jī)械性，高熱，電擊等） 、化學(xué)性（如強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，農(nóng)藥及毒劑等）、生物性（蟲，蛇，等動物咬蟄）致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。狹義：機(jī)械致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。1、按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復(fù)合傷2、按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷3、按損傷類型分：開放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切

2、傷、砍傷、刺傷）閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷）4、按受傷組織與器官的多少分類單發(fā)傷 多發(fā)傷5、按傷情分：1、輕傷：是指無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。2、重傷：是指暫時(shí)無生命危險(xiǎn)，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭在12小時(shí)內(nèi)處理。3、危重傷：是指有生命危險(xiǎn)，需緊急處理的傷情。分類核查表列出的危及生命的條件包括：收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。意識不清。腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。連枷胸。有兩處或兩處以上長骨骨折。3米以上高空墜落符合以上一項(xiàng)即為危重傷。

3、創(chuàng)傷評分是以計(jì)分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，即應(yīng)用傷員生理指標(biāo)或診斷作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算以顯示傷員傷情嚴(yán)重程度的諸多方案總和為創(chuàng)傷評分。 適合急救特點(diǎn)創(chuàng)傷評分有 修正的創(chuàng)傷記分RTS 簡明創(chuàng)傷分級法AIS 損傷嚴(yán)重度評分ISS 新?lián)p傷嚴(yán)重度評分NISS 創(chuàng)傷嚴(yán)重度ASCO與TRISS計(jì)量法 急性生理學(xué)及既往健康評分APACHE局部反應(yīng)（創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)）表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。一般情況下3-5日后趨于消退過強(qiáng)而廣泛的炎癥反應(yīng)局部組織張力過大血液循環(huán)障礙更多的組織壞死嚴(yán)重?fù)p傷全身反應(yīng)（炎癥介子及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)SIRS）神經(jīng)內(nèi)分泌

4、系統(tǒng)變化代謝變化免疫功能抑制，易繼發(fā)感染易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞)體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）（一）評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉 對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進(jìn)行損傷定位檢查創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施將患者仰臥平放保護(hù)頸椎開放氣道清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐1、頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2、喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急切開探查氣道的準(zhǔn)備頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。喉損傷：聲門下氣道開放技術(shù)氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠(yuǎn)端。多發(fā)性創(chuàng)傷(m

5、ultiple trauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。1、多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。2、復(fù)合傷：多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位損傷。彈道傷3、聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂致傷原因有其特點(diǎn)：致傷原因有其特點(diǎn)：和平時(shí)期：車禍、墜落、爆炸。和平時(shí)期：車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭時(shí)期：以炸彈、槍彈為主戰(zhàn)爭時(shí)期：以炸彈、槍彈為主1 1、應(yīng)激反應(yīng)重，病情變化快，死亡率高、應(yīng)激反應(yīng)重，病情變化快，死亡率高 嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復(fù)雜全嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的

6、復(fù)雜全身應(yīng)激應(yīng)反應(yīng)，其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度身應(yīng)激應(yīng)反應(yīng)，其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)的情況的影響。的情況的影響。各種因素各種因素 多發(fā)傷死亡率多發(fā)傷死亡率無腦外傷無腦外傷 42.0%42.0%伴腦外傷伴腦外傷 77.1%77.1%受傷部位受傷部位 2 2個個 49.3%49.3% 3 3個個 60.4%60.4% 4 4個個 68.3%68.3% 5 5個個 71.4%71.4% 不同部位不同部位 頭頭 胸胸 腹腹 84.4%84.4% 頭胸腹四肢頭胸腹四肢 87.0%87.0% 顱腦外傷合并休克顱腦外傷合并休克 90.0%90

7、.0% 第一高峰期：分秒之類，死于腦、腦干、第一高峰期：分秒之類，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動脈損傷。醫(yī)生無能高位脊髓、心臟、大動脈損傷。醫(yī)生無能為力。為力。第二高峰期：數(shù)分第二高峰期：數(shù)分 數(shù)小時(shí)，為搶救的黃金數(shù)小時(shí)，為搶救的黃金時(shí)間，常死于腦疝，血?dú)庑?、?nèi)出血，休時(shí)間，常死于腦疝，血?dú)庑?、?nèi)出血，休克等?？说?。第三高峰期：數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、第三高峰期：數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、 MODSMODS。 取決于醫(yī)護(hù)人員的救治質(zhì)量和病人的身體取決于醫(yī)護(hù)人員的救治質(zhì)量和病人的身體狀況狀況。2、傷勢重休克率發(fā)生高休克發(fā)生率休克發(fā)生率 50% 50% 胸腹傷者胸腹傷者67%67%301301醫(yī)

8、院報(bào)告醫(yī)院報(bào)告 66.7% 66.7% 收縮壓收縮壓80mmHg 80%80mmHg 80%同濟(jì)醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院201201例例 58.1%58.1%原因：傷勢重、范圍廣、失血量大、失血部位多原因：傷勢重、范圍廣、失血量大、失血部位多機(jī)理：低血容量性最多見機(jī)理：低血容量性最多見 有時(shí)與心源性休克并存（血?dú)庑?、心有時(shí)與心源性休克并存（血?dú)庑亍⑿陌钊?、心肌挫傷、?chuàng)傷性心肌梗塞）包填塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞）3、低氧血癥發(fā)生率高早期高達(dá)早期高達(dá)90% 90% 尤其腦外傷昏迷、尤其腦外傷昏迷、血?dú)庑匦菘苏哐獨(dú)庑匦菘苏? . 呼吸困難型：缺氧明顯呼吸困難型：缺氧明顯 隱隱 蔽蔽 型：缺氧體征不明顯，病

9、人煩燥型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安不安4、容易漏診（12%左右）未常規(guī)全面重點(diǎn)體檢未常規(guī)全面重點(diǎn)體檢未正確運(yùn)用未正確運(yùn)用X X線等特殊檢查線等特殊檢查入院后未重新全面體檢入院后未重新全面體檢?？漆t(yī)師只注意到本專科情況?？漆t(yī)師只注意到本?？魄闆r另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、 早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。5、感染發(fā)生率高開放性損傷開放性損傷消化道破裂消化道破裂呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感染染敗血癥、膿毒血癥敗血癥、膿毒血癥6、多器官功能障礙發(fā)生率高早期早期SIRSSIRS、多器

10、官功能衰竭常見、多器官功能衰竭常見. .ARDSARDS最早最早7、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨專科多個組織、器官、跨?？?專科收治的矛質(zhì)（綜合型大醫(yī)院）?？剖罩蔚拿|(zhì)（綜合型大醫(yī)院） 各?？撇∏槲Ｖ亍⒕枋中g(shù)各?？撇∏槲Ｖ?、均需手術(shù) 手術(shù)原則：先控制出血及呼吸困難手術(shù)原則：先控制出血及呼吸困難 再處理腦疝及其它損傷再處理腦疝及其它損傷 只有成立創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍，開展只有成立創(chuàng)傷急救專業(yè)隊(duì)伍，開展TICUTICU，才提高成活率才提高成活率8、并發(fā)癥發(fā)生率高應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞初級評估（首階段評估、次階段評估）初次評估的目的確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在損

11、傷判斷處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率、傷殘率，改善預(yù)后首階段評估A(airway)氣道：檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎保護(hù)頸椎保持傷者氣道通暢B (breathing)呼吸：確保呼吸通暢暴露傷者胸部觀察有效的呼吸支持C (circulation)循環(huán)：D (disability)能力喪失：AVPU檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔GCSE (exposure)暴露：安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪次階段評估F (follow up)跟進(jìn)： 監(jiān)測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員G (give comfort)關(guān)懷措施：H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷

12、后處理情況I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。重點(diǎn)評估顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運(yùn)動輔助檢查頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷評估 局部情況血管損傷周圍神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷骨盆骨折伴有休克脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷上肢肩胛骨、長骨骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷持續(xù)評估：是評價(jià)患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評估。（一）救治原則和程序優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命?；境绦虺跫壴u估中首階段評估ABCDEVIPCO 再次進(jìn)行次階段評估FGHI 安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案醫(yī)院 ABCDEFGHI重點(diǎn)評估決定急診科救護(hù)和后續(xù)性治療方案V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧清除口腔異物（血、痰、假牙等）頜面、頸、喉壓迫盡快氣管切開或插管（血?dú)庑亍夤軘嗔眩㊣ （infusion）迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴(kuò)充血容量P （pulsation）監(jiān)測心電、血壓C （control bleeding）緊急控制出血（內(nèi)、外）O （operation）急