慢性胃炎急性發(fā)作病歷

1、. 醫(yī) 院住 院 病 案內(nèi)1 科：床 住院號(hào)：姓 名： 性 別： 女 病案號(hào)：年 齡：81歲 婚 況：?jiǎn)逝悸?業(yè)：居民 出生地： XX民族：漢 國(guó) 籍： 中國(guó)家庭住址或單位： ：402260入院時(shí)間：/11/3010:40m 病史采集時(shí)間：/11/30 10:40m 病史陳述者：患者 可靠程度：較可靠 發(fā)病季節(jié)：?jiǎn)?診：主 訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1天。現(xiàn)病史：40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復(fù)發(fā)

2、作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid，病情無緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史。預(yù)防接種史不詳。反復(fù)胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年

3、，上述病癥常因勞累而出現(xiàn)，自服“速效救心丸后約35分鐘上述病癥消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病予“心腦康、速效救心丸等治療；活動(dòng)后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。余系統(tǒng)回憶無重要發(fā)現(xiàn)。過敏史；否認(rèn)食物、藥物、金屬等過敏史。其他情況：生居于XX，無疫區(qū)居留史，不飲酒、吸煙，平素高鹽飲食，無其它特殊嗜好，喪偶，愛人死因不詳，子女體健，否認(rèn)家族遺傳病史和同類疾病史。 體 格 檢 查T36.4oc P44次/分 R18次/分 BP94/64mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，平車推入病房，強(qiáng)迫體位，神清語晰，急性痛苦面容，查體合作，對(duì)答切題。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。全身皮膚濕、溫度正常，彈性尚可

4、，未見黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無溢液，乳突區(qū)無壓痛。鼻外觀無畸形，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛，唇紅，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動(dòng)度一致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語顫正常，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕鳴。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

5、性雜音。未見異常周圍血管征。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛，肝脾于肋下未捫及，莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移濁。腸鳴音約4-6次/分。脊柱四肢未見畸形，無紅、腫，活動(dòng)不受限，雙下肢無水腫。肛門、外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：電解質(zhì)、腎功：正常；隨機(jī)血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5，G75.4%；腹部B超：1、膽囊壁略毛糙2、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常；心電圖：1、竇性心動(dòng)過

6、緩2、°房室傳導(dǎo)阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。入院診斷：中醫(yī)診斷：胃痛 肝胃郁熱 西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎急性發(fā)作2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 勞累型心絞痛 心功能級(jí) 心界臨界大竇性心動(dòng)過緩°房室傳導(dǎo)阻滯偶發(fā)室性早博3、慢性膽囊炎首次病程記錄年11月30日4Pm患者，女，81歲，因“反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1天。于年11月30日10:40Am入院。其病史特點(diǎn)如下：1、患者老年女性，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，此次起病急；2、40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自

7、行在外服用“胃藥后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，嗎丁啉10mg Tid，病情無緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。3、反復(fù)胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年，上述病癥

8、常因勞累而出現(xiàn)，自服“速效救心丸后約35分鐘上述病癥消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病予“心腦康、速效救心丸等治療；活動(dòng)后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。4、查體：T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，平車推入病房，強(qiáng)迫體位，神清語晰，急性痛苦面容，查體合作，對(duì)答切題。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕鳴。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、輔助

9、檢查：電解質(zhì)、腎功：正常；隨機(jī)血糖：5.9mmol/L；血分析：WBC6.1×109/L,RBC3.58×1012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l；PLT：164×1012/L，L18.1%,M6.5，G75.4%；腹部B超：1、膽囊壁略毛糙2、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟未見異常；心電圖：1、竇性心動(dòng)過緩2、°房室傳導(dǎo)阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。綜上所述，中醫(yī)診斷：胃痛 肝胃郁熱依據(jù)：胃脘處持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證分析：患者體豐，為痰濕之體，長(zhǎng)期飲酒，脾胃濕熱內(nèi)生，其郁而化熱，橫逆犯胃，

10、阻滯氣機(jī)那么胃痛；此次飲食不節(jié)，加重病情，故胃脘疼痛加重；因積滯未消，故持續(xù)性疼痛；氣機(jī)阻滯，升降納運(yùn)失常，故脘腹脹滿，不思飲食。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，是內(nèi)有實(shí)熱之征。診斷明確，無需鑒別。西醫(yī)診斷：1、慢性胃炎急性發(fā)作 依據(jù)：1、患者老年女性。2、反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1天。曾長(zhǎng)期服“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂、馬叮啉等，病情緩解。3、此次起病急，有飲食不節(jié)的誘因。4、查體：急性痛苦面容。腹軟，中上腹壓痛。5電子胃鏡可進(jìn)一步確診。2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病勞累型心絞痛，心功能級(jí)，心界臨界大，竇性心動(dòng)過緩，°房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室性早博 依據(jù)：1、老年女性患者，病程長(zhǎng)，平

11、素高鹽飲食。2、反復(fù)胸骨后、心前區(qū)壓榨感伴胸悶3年，上述病癥常因勞累而出現(xiàn)，自服“速效救心丸后約35分鐘上述病癥消失，曾到我院門診就診，診斷為“冠心病予“心腦康、速效救心丸等治療；活動(dòng)后心累、乏力，休息后明顯緩解1年。入院時(shí)臨床表現(xiàn)有胸悶。3、查T36.4oc，P44次/分，R18次/分，BP94/64mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率44次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4、心電圖：1、竇性心動(dòng)過緩2、°房室傳導(dǎo)阻滯3、偶發(fā)室性早博4、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。動(dòng)態(tài)心電圖可進(jìn)一步確診。3、慢性膽囊炎 依據(jù)：1、患者老年女性。病程常。

12、2、反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，此次在進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)中上腹疼痛。3、查Murphy征陰性。4、B超：膽囊壁略毛糙。診斷明確，無需鑒別。診療方案：1、 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；2、 病重，留伴；3、 二級(jí)護(hù)理；4、 低鹽低脂清淡軟食；5、 完善相關(guān)檢查；6、 西醫(yī)以抑酸，擴(kuò)管，改善冠狀動(dòng)脈血流，改善微循環(huán)，對(duì)癥治療；7、 中醫(yī)治以“疏肝泄熱，和胃止痛，方以“龍膽瀉肝湯合金鈴子散加減；龍膽草15g 梔子20g 黃芩10g柴胡10g生地20g 黃連10g X茱萸6g 川楝子15g白芍15g 延胡索20g 郁金10g 雞內(nèi)金10g丹參20g 甘草6g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一劑，分三次口服。

13、8、 辨證施護(hù)：忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，注意休息，調(diào)攝情志。年12月1日9Am某某主治醫(yī)師查房記錄今日某某主治醫(yī)師查房：患者訴中上腹疼痛明顯緩解，仍飽脹不適、惡心、胸悶，今日出現(xiàn)氣促、陣發(fā)性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易咯出。未訴其它不適。精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量少，睡眠可，大小便正常。查體：T37.4oc，P54次/分，R18次/分，BP113/63mmHg。自主體位，神清語晰，查體合作，對(duì)答切題。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干鳴音及散在少量不固定濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖骨中線處，未捫及震顫，心界臨界大，心率54次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，中上腹壓痛，全腹無反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。胸片：1、右下肺炎變2、主動(dòng)脈弓鈣化3、左心室增大。某某主治醫(yī)師查房后指出：病史無補(bǔ)充，今日補(bǔ)充診斷：右下肺炎，余診斷及診斷依據(jù)同意主管醫(yī)生；老年患者肺炎