常用出生缺陷信息登記卡

1、（常用）出生缺陷信息登記卡作者:日期:出生缺陷信息登記卡自編號-出生信息登記卡編號-出生醫(yī)學(xué)證明編號患兒基本情況姓名 性打1.男 2女 3.兩性畸形4.不詳出生日期 S 年"月"日出生孕周"周出生體重梵局克 胎數(shù) 1.單胎 2雙胎（同卵、異卵）3.三胎及以上（同卵、異卵）出生地點(diǎn)-1.省（市、自治區(qū)）市縣（區(qū)）醫(yī)院（保健院、所）2.家中 3.其它（詳述）轉(zhuǎn)歸情況-1.存活2.死胎3.死產(chǎn)4.生后天內(nèi)死亡 5.失訪診斷為出生缺陷后治療性引產(chǎn)1.是2.否患兒家庭情況母親姓名* 住院號 民族出生日期* 兄梵 年“月"日 實(shí)足年齡_歲孕次“產(chǎn)次"身份證

2、件號碼'''- - - - - - - - - -異常分娩史1.無2.有死胎“例 死產(chǎn)“例 自然流產(chǎn)"例 缺陷兒“例（缺陷名： 、）文化程度' 1.文盲2.小學(xué)3.初中4.高中、中專5.大專及以上家庭年人均收入（元）' 1. <10002. 10003. 20004.40005.8000及以上戶籍地址*省市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）通訊地址、郵編和聯(lián)系電話：常住址1.城鎮(zhèn)2.鄉(xiāng)村父親姓名 出生日期荒荒年"月"日實(shí)足年齡歲 民族 家庭遺傳史* : ' 1.無2.有 缺陷名與缺陷兒的親緣關(guān)系 缺陷名與缺陷兒的親緣

3、關(guān)系缺陷名與缺陷兒的親緣關(guān)系近親婚配史* : ' 1.否2.是（關(guān)系出生缺陷的類型與名稱17肺動(dòng)脈狹窄330上肢短缺缺陷左右3神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形唇裂和腭裂31下肢短缺缺陷左右-3 01無腦畸形和類似畸形618腭裂d32先天性膈疝602腦膨出619唇裂d33臍膨出d03小頭畸形620唇裂合并腭裂d34腹裂d04先天性腦積水6消化系統(tǒng)的其它先天性畸形染色體異常05脊柱裂621食管狹窄或閉鎖d35唐氏綜合征d眼、耳、面和頸部先天性畸形22直腸肛門閉鎖或狹窄d36 18-三體綜合征d06無眼、小眼和巨眼6（包括無肛）其他先天性畸形07先天性白內(nèi)障6生殖器官先天畸形37聯(lián)體雙胎d08先天性無耳廓

4、623睪丸未降d38血管瘤和淋巴管瘤d09小耳/無耳d24尿道下裂d39地中海貧血d10外耳其他畸形25性別不清和假兩性同體40腹股溝疝d（小耳、無耳除外）d（兩性畸形）d41臍疝d先天性心臟病d泌尿系統(tǒng)的其他先天性畸形d42畸胎瘤d11室間隔缺如26膀胱外翻43先天性苯丙酮尿癥d12房間隔缺如d肌肉骨骼系統(tǒng)先天性畸形和變形44先天性甲狀腺功能減退癥d13法洛（法樂）四聯(lián)癥d27馬蹄內(nèi)翻足左右d45其他（寫明病名或詳細(xì)描述）14左心發(fā)育不全綜合癥d28多指（趾）左右dd15動(dòng)脈導(dǎo)管未閉d29并指（趾）左右d16大血管錯(cuò)位d患病舌1.否2是3.不詳服藥毎1.否2.是3.不詳接觸其它有害因素d 1

5、.否2是3.不詳孕發(fā)燒(>38 C ) 6 1否2.是磺胺類31.否 2.是（名稱:)飲酒3 .否2.是（劑量：)早病毒感染& 1.否2.是抗生素3.否2.是（名稱：)吸煙&1.否2.是（劑量：)期（類型：）避孕藥d1.否 2.是（名稱：)農(nóng)藥&1.否2.是（名稱：)情糖尿病帝1.否2.是鎮(zhèn)靜藥3.否2.是（名稱：)射線&1.否2.是（類型：)況其他：其他：化學(xué)制劑3.否2.是（名稱：)其他：出生缺陷診斷情況名稱,* (1)臨床特征部位"大小形狀顏色診斷時(shí)間：$1.產(chǎn)前（孕周）2.出生后（天）診斷依據(jù)：閃閃閃 1.臨床2.超聲3尸解4.生化檢驗(yàn)（

6、AFP、HCG、其他）5.染色體6.其他出生缺陷診斷情況名稱* （2）臨床特征部位 大小形狀 顏色診斷時(shí)間：1.產(chǎn)前（孕 周）2.出生后（天）診斷依據(jù)：汕加?xùn)X 1臨床2超聲3尸解4生化檢驗(yàn)（AFP、HCG、其他）5.染色體6.其他出生缺陷診斷情況名稱*臨床特征部位 大小形狀 顏色診斷時(shí)間：1.產(chǎn)前（孕 周）2.出生后（天）診斷依據(jù)：汕加?xùn)X 1臨床2超聲3尸解4生化檢驗(yàn)（AFP、HCG、其他）5.染色體6.其他出生缺陷診斷情況名稱*臨床特征部位 大小形狀 顏色診斷時(shí)間：1.產(chǎn)前（孕 周）2.出生后（天）診斷依據(jù):皿皿 1.臨床2.超聲3尸解4.生化檢驗(yàn)（AFP、HCG、其他）5.染色體6.其他輔助診斷材料：附患兒照片1.有（張數(shù)