狼瘡性腎炎病理與治療選擇中南省

1、狼瘡性腎炎病理與治療選擇狼瘡性腎炎病理與治療選擇腎臟損害是腎臟損害是SLESLE的最主要合并癥的最主要合并癥SLE腎臟受累者約占腎臟受累者約占50%80%。約占終末期腎臟病的約占終末期腎臟病的1%3%LN病理分型的演變病理分型的演變WHO 狼瘡腎炎病理類型狼瘡腎炎病理類型Appel，Silva，Pirani，1974)WHO 狼瘡腎炎病理類型狼瘡腎炎病理類型Churg，1982WHO 狼瘡腎炎病理類型狼瘡腎炎病理類型Churg，1995狼瘡腎炎的病理學(xué)分型狼瘡腎炎的病理學(xué)分型ISN/RPS，2003ISN/RPS，2003 正常正常 A 無病變，光鏡、電無病變，光鏡、電 鏡和熒光均正常鏡和熒光

2、均正常 B 光鏡正常，電鏡和熒光可見免疫復(fù)合物沉積光鏡正常，電鏡和熒光可見免疫復(fù)合物沉積 Churg，1995系膜增生性系膜增生性LNII型型光鏡：單純的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫光鏡：單純的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。復(fù)合物沉積。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi)免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi) 皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無異常發(fā)現(xiàn)皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無異常發(fā)現(xiàn) ISN/RPS，2003單純性系膜增生單純性系膜增生(II(II型型 A A 輕度系膜增生輕度系膜增生 B B 中度系膜增中度系膜增 Churg Churg，19951995局灶性局灶性LNIII型

3、型活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎或血管外腎小球腎炎(50%(50%的小球受累的小球受累)，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性LN(IV-S是指有是指有50%的小的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指 1/2的小球血管袢受累的小球血管袢受累;彌漫性球性彌漫性球性LNIV-G)是指是指50%的小球存在球性病變，包括彌漫的的小球存在球性病變，包括彌漫的“白金耳白金耳而無或少有小球增生改變者

4、。而無或少有小球增生改變者。 ISN/RPS，2003彌漫性彌漫性 GN，包括中重度系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、，包括中重度系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生、新月體性和內(nèi)皮下大量電子致密物沉積的膜增生、新月體性和內(nèi)皮下大量電子致密物沉積的GN Churg，1995彌漫性LNIV型IV-S(A) 活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變: 彌漫性節(jié)段性增生性彌漫性節(jié)段性增生性LNIV-G(A) 活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變: 彌漫性球性增生性彌漫性球性增生性LNIV-S (A/C ) 活動(dòng)性活動(dòng)性+慢性病變慢性病變: 彌漫性節(jié)段性增生性彌漫性節(jié)段性增生性+ 硬化性硬化性LNIV-G(A/C) 活動(dòng)性活動(dòng)性+慢性病變慢性病變:

5、彌漫性球性增生性彌漫性球性增生性+硬化性硬化性LNIV-S(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕: 彌漫性節(jié)段性硬化性彌漫性節(jié)段性硬化性LNIV-G(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球癱痕慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球癱痕:彌漫性球性硬化性彌漫性球性硬化性LNISN/RPS，2003 A. 伴有節(jié)段性病變伴有節(jié)段性病變 A、B、C 伴有伴有型的型的 A、 B、C Churg，1995LN IV型型膜性膜性LNV型型球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡及免球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡及免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變。疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變。V 型型L

6、N可合并可合并III型或型或IV型型LN，這時(shí)應(yīng)作出復(fù)合性診斷，這時(shí)應(yīng)作出復(fù)合性診斷，如如V+III，V+IV等，并可進(jìn)展為等，并可進(jìn)展為VI型硬化型型硬化型 。ISN/RPS，2003彌漫性膜性彌漫性膜性 GN A. 單純性單純性 B. 伴有伴有II型病變型病變 (A 或或 B)(系膜增生系膜增生 C . 伴有伴有III型病變型病變 (AC)局灶節(jié)段性病變局灶節(jié)段性病變 D. 伴有伴有IV型病變型病變 (AD) 彌漫細(xì)胞增生彌漫細(xì)胞增生Churg，1995單純單純V型型LNV型型IV型型LNV型型III型型LN晚期的硬化性晚期的硬化性LNVI型型90%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴剩余的小球表

7、現(xiàn)為球性硬化，且不伴剩余的活動(dòng)性病變。的活動(dòng)性病變。2003年年50%的小球表現(xiàn)為球性硬化。的小球表現(xiàn)為球性硬化。1995年年IV 49.1% V 14.4% II 14.2% V+IV 11.7% III 5.6% V+III 5.0% 胡偉新等胡偉新等.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志.2006,155:401活動(dòng)性損害與慢性損害活動(dòng)性損害與慢性損害腎組織活動(dòng)指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)腎組織活動(dòng)指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理病理 例數(shù)例數(shù) 發(fā)生率發(fā)生率 AI CI SLEDAI類型類型 (%) 型型 1 1.01 2

8、 7 7 馬增偉馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005,26(6):671不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系LNLN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系LNLN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系眾多的研究說明，眾多的研究說明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應(yīng)該根據(jù)腎活檢病理檢查對腎小球病臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應(yīng)該根據(jù)腎活檢病理檢查對腎小球病變進(jìn)展病理分型，然后制定個(gè)體化治療方案。變進(jìn)展病理分型，然后制

9、定個(gè)體化治療方案。LN治療原那么治療原那么1、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥, 適時(shí)使用適時(shí)使用ACEI和和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。減少蛋白尿及延緩腎衰。LN I型治療型治療按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡方案治療。按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡方案治療。LN 型治療型治療根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動(dòng)性，采用不同免疫抑制治療。根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動(dòng)性，采用不同免疫抑制治療。LN II型治療型治療 尿蛋白尿蛋白2g/d強(qiáng)的松強(qiáng)的松1015mg/d、

10、雷公騰、雷公騰(60mg/d)或或Aza2550mg/d?？膳c?？膳cACEI/ARB合用合用。LN II型治療型治療 尿蛋白尿蛋白2g/d1、口服強(qiáng)的松、口服強(qiáng)的松0.50.6mg/(Kgd) 4wk后，漸減量至后，漸減量至10mg/d。2、以下情況應(yīng)給予大劑量激素、以下情況應(yīng)給予大劑量激素:嚴(yán)重狼瘡性血細(xì)胞減少嚴(yán)重狼瘡性血細(xì)胞減少(溶血性貧血、血小板減少溶血性貧血、血小板減少)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎或肺出血、狼瘡、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎或肺出血、狼瘡性腦病、狼瘡危象等?？上冉o予性腦病、狼瘡危象等?？上冉o予MP0.5g 靜脈滴注靜脈滴注,每日一次每日一次,連用連用3天。以后口服強(qiáng)的松

11、天。以后口服強(qiáng)的松20mg/d并逐步減至并逐步減至10mg/d。3、維持用藥、維持用藥:小劑量強(qiáng)的松小劑量強(qiáng)的松+Aza。LN III型的治療型的治療1 1、aa、bb型型LNLN可選可選MMFMMF方案或方案或CTXCTX方案方案( (用法同用法同型型LN)LN)。2 2、cc型直接進(jìn)入維持期治療型直接進(jìn)入維持期治療( (方案同方案同型型LN)LN)。型型LNMMF方案方案MP與與CTX雙沖擊療法。雙沖擊療法。MMF方案方案 維持期用藥方案維持期用藥方案 首選小劑量強(qiáng)的松首選小劑量強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松龍) 1015mg/d及雷公藤多甙及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或采用強(qiáng)的松與硫

12、唑嘌或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤呤(Aza)合用。合用。Aza 劑量劑量2550mg/d。MP與CTX雙沖擊療法 誘導(dǎo)期方案1、激素用法同MMF方案。2、CTX用法:2體外表積，每月1次，共6次后，改為每3月1次，總療程2年。2、小劑量CTX-AZA方案：CTX0.40.5mg/12W，6個(gè)月后改為AZA 1.5mg2mg/kg，12個(gè)月后AZA 1mg1.5mg/kg。MP與CTX雙沖擊療法 維持期用藥維持期用藥 同同MMF方案。方案。型型LN治療治療 單純型LN治療1、尿檢異常型(尿蛋白1g/d,尿蛋白電泳顯示白蛋白為主,可增加ARB劑量。2、腎病綜合征型(尿蛋白3g/d伴低蛋白血癥),采用FK

13、506方案或CsA。3、其他治療：(1)控制血壓(120/80mmhg);(2)如高脂血癥持續(xù)存在,使用他丁類降脂藥;(3)定期檢查,注意是否轉(zhuǎn)型。FK506(輔用強(qiáng)的松輔用強(qiáng)的松)治療方案治療方案1、FK506用法用法:初始量初始量0.10.15mg/(Kg.d)。2、強(qiáng)的松口服、強(qiáng)的松口服0.6mg/(Kgd)4wk,以后逐步減量至以后逐步減量至7.5mg/d維持。維持。 以上方案連續(xù)應(yīng)用以上方案連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月個(gè)月,如病例緩解如病例緩解(完全或部分緩解完全或部分緩解)可以繼續(xù)應(yīng)用可以繼續(xù)應(yīng)用,劑量減為劑量減為0.07mg/(Kgd連續(xù)應(yīng)用半年。連續(xù)應(yīng)用半年。1年年后轉(zhuǎn)入維持治療后轉(zhuǎn)入維持治

14、療(小劑量強(qiáng)的松和小劑量強(qiáng)的松和TW)。CsA方案方案1、激素用法同、激素用法同MMF方案。方案。2、 CsA起始劑量為起始劑量為5mg/(kgd),誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療3個(gè)個(gè) 月月,以后每月減以后每月減1mg/(kgd)直至直至2mg/(kgd) 維持。維持。 總療程總療程1224個(gè)月。個(gè)月。型型LN治療治療 +IV/III型型LN治療治療誘導(dǎo)期治療誘導(dǎo)期治療: FK506: 4mg/d(體重體重50kg為為3mg/d) MMF: 1g/d(體重體重50kg為為0.75g/d) 激素激素: 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療(1.5g)后后,強(qiáng)的松強(qiáng)的松 0.6g/kg/d,4周后逐漸減量

15、至周后逐漸減量至10mg/d維持期治療維持期治療 FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+強(qiáng)的松強(qiáng)的松(10mg/d)總療程總療程18個(gè)月個(gè)月,誘導(dǎo)期初定誘導(dǎo)期初定6個(gè)月個(gè)月,假設(shè)假設(shè)6月未達(dá)月未達(dá)CR,誘導(dǎo)期延長至誘導(dǎo)期延長至9個(gè)月個(gè)月LN治療的難點(diǎn)治療的難點(diǎn)現(xiàn)有治療方案對部分病人無效：大約有現(xiàn)有治療方案對部分病人無效：大約有10%20%的重癥的重癥LN患者在發(fā)病后患者在發(fā)病后510年內(nèi)進(jìn)入終末期腎功能衰竭。年內(nèi)進(jìn)入終末期腎功能衰竭。免疫抑制副作用：在臨床上免疫抑制副作用：在臨床上,有相當(dāng)一部分重癥有相當(dāng)一部分重癥LN患者死于治療中的合并癥。患者死于治療中的合并癥。復(fù)發(fā)率高：

16、即使在一些獲得過完全緩解的病人中復(fù)發(fā)率高：即使在一些獲得過完全緩解的病人中,仍有仍有1/3病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 不同腎臟組織病理類型對治療的反響存在差異：腎小球膜性病變和血管炎樣病變對激素和環(huán)磷酰胺療法反響差。不同腎臟組織病理類型對治療的反響存在差異：腎小球膜性病變和血管炎樣病變對激素和環(huán)磷酰胺療法反響差。LN并腎衰的思維并腎衰的思維II型型LN和單純和單純V型型LN伴腎衰：多數(shù)病因?yàn)樗幬镆鸬男」荛g質(zhì)性腎炎或腎小管壞死。治伴腎衰：多數(shù)病因?yàn)樗幬镆鸬男」荛g質(zhì)性腎炎或腎小管壞死。治療上主要為停用致病的藥物。療上主要為停用致病的藥物。III型、型、IV型、型、V型型+III型和型和V型型+IV型型LN伴腎衰：多為嚴(yán)重的腎小球病變或伴有血管病變所致，少部分為藥物所伴腎衰：多為嚴(yán)重的腎小球病變或伴有血管病變所致，少部