膽石癥患者的護(hù)理課件

1、知知識(shí)識(shí)掌握膽道疾病評(píng)估要點(diǎn)掌握膽道疾病評(píng)估要點(diǎn)掌握掌握膽道疾病膽道疾病護(hù)理措施護(hù)理措施能力能力能按護(hù)理程序?qū)δ馨醋o(hù)理程序?qū)δ懙滥懙兰膊〖膊』颊邔?shí)施整體護(hù)患者實(shí)施整體護(hù)理理素質(zhì)素質(zhì)養(yǎng)成養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度態(tài)度培養(yǎng)培養(yǎng)精誠(chéng)協(xié)作的精誠(chéng)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)精神精神逐步訓(xùn)練科逐步訓(xùn)練科學(xué)解決護(hù)理學(xué)解決護(hù)理問(wèn)題的問(wèn)題的能力能力教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)膽道解剖生理膽道解剖生理v膽道系統(tǒng): 包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌。知識(shí)回顧膽道解剖生理膽道解剖生理知識(shí)回顧膽道疾病特殊檢查膽道疾病特殊檢查v B超：無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確，首選方法。v 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC：術(shù)后黃疸疑殘余石或膽

2、管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。v 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。v CT:無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確v MRI:無(wú)創(chuàng)傷、安全v 膽道鏡檢查PTC經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中膽道造影術(shù)中膽道造影案例導(dǎo)入案例導(dǎo)入 患者男性，患者男性，4747歲，因進(jìn)食油膩食物后突發(fā)性右上腹痛持續(xù)性絞痛伴嘔歲，因進(jìn)食油膩食物后突發(fā)性右上腹痛持續(xù)性絞痛伴嘔吐兩天入院。患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹痛持續(xù)性疼痛，并向右肩背吐兩天入院?；颊邇商烨巴盹埡笸蝗怀霈F(xiàn)上腹痛持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射，伴惡心嘔吐部放射，伴惡心嘔吐2 2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，隨后

3、出現(xiàn)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱。查體：寒戰(zhàn)，發(fā)熱。查體： T39.8,P 116T39.8,P 116次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP100/70mmHg, BP100/70mmHg, 神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，右上腹肋緣下有明顯壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，右上腹肋緣下有明顯壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.7WBC 12.7109/L109/L，N92%,L 18%N92%,L 18%；尿常規(guī)（；尿常規(guī)（- -），尿三膽），尿三膽檢查：尿膽紅素（檢查：尿膽紅素（+ +），尿膽原（），尿膽原（-

4、-），尿膽素（），尿膽素（- -）；肝功能檢查：總膽）；肝功能檢查：總膽紅素紅素250250，直接膽紅素，直接膽紅素185185，間接膽紅素，間接膽紅素6565。B B超：膽總管及肝內(nèi)外膽管均超：膽總管及肝內(nèi)外膽管均有不同程度的擴(kuò)張，在膽總管下段內(nèi)可見(jiàn)有不同程度的擴(kuò)張，在膽總管下段內(nèi)可見(jiàn)5mm5mm4mm4mm的強(qiáng)光團(tuán)，膽管壁有不的強(qiáng)光團(tuán)，膽管壁有不同程度的水腫。肝、脾、胰腺未見(jiàn)明顯異常。同程度的水腫。肝、脾、胰腺未見(jiàn)明顯異常。 學(xué)習(xí)任務(wù)學(xué)習(xí)任務(wù)1234接診并評(píng)估案例中的患者接診并評(píng)估案例中的患者 找出患者目前存在的主要護(hù)理問(wèn)找出患者目前存在的主要護(hù)理問(wèn)題題 4制訂一份健康教育手冊(cè)制訂一份健康

5、教育手冊(cè) 為術(shù)后患者實(shí)施為術(shù)后患者實(shí)施 T管引流的護(hù)理管引流的護(hù)理3流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)v成年女性，以肥胖或多次妊娠多見(jiàn)。男女之比約1:3 4F征:Female, Forty, Fat , Fetationv膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石v自然人群發(fā)病率10%。約20%40%膽囊結(jié)石可終生沒(méi)有癥狀，僅在體檢、手術(shù)或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，即所謂“ 靜止結(jié)石”，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石10流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)Female： 膽結(jié)石病人中女性占70%Forty ：成年女性 Fat：肥胖女性膽結(jié)石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍Fetation：懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越

6、高4F征膽石成因膽石成因v膽道感染膽道感染: : 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 菌落、蟲(chóng)卵、成蟲(chóng)尸體成為結(jié)石的核心。v代謝因素代謝因素: : 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石膽石的類型膽石的類型 v膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石: : 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。v膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石: : 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑

7、或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。v混合性結(jié)石混合性結(jié)石: : 由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石、混合結(jié)石、混合結(jié)石膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石v膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石: :約占全部結(jié)石的50%v肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石: :約占全部結(jié)石的20%30%v肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石: :約占全部結(jié)石的20%30%一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石v膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石 約20%40%為靜止性膽囊結(jié)石。 癥狀性膽囊結(jié)石:F胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :進(jìn)食后，特別是油膩食物后出現(xiàn)上

8、腹隱痛不適、飽脹、噯氣、呃逆F膽絞痛：膽絞痛：進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹或上腹劍下絞痛,呈陣發(fā)性加劇,并向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐。放射痛膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石FMirizziMirizzi綜合征：綜合征：膽囊管或膽囊頸部較大的結(jié)石，因持續(xù)嵌鈍和壓迫導(dǎo)致肝總管狹窄、膽囊膽管瘺、反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。F膽囊積液膽囊積液: :膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被粘膜吸收，并分泌粘液致膽囊積液。積液透明無(wú)色，稱“白膽汁”。F其他其他: :繼發(fā)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、誘發(fā)膽囊癌一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v輔助檢查輔助檢查 B超是首選檢查方法 口服法膽囊造影 CT、MR

9、I一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石v 治療原則治療原則 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石:觀察、隨診 有癥狀膽囊結(jié)石F 開(kāi)腹膽囊切除F 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)游離膽囊提起膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)游離膽囊鈦夾夾閉膽囊管腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)鈦夾夾膽囊動(dòng)脈膽囊結(jié)石 身體癥狀身體癥狀25腹痛腹痛寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)高熱高熱惡心惡心嘔吐嘔吐影響影響工作工作生活生活學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石危害膽囊結(jié)石危害膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石誘發(fā)誘發(fā)膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽囊癌膽囊癌膽囊結(jié)石危害膽囊結(jié)石危害v膽管結(jié)石膽管結(jié)石v分類：分類：原發(fā)性膽管

10、結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有關(guān), 膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來(lái)于膽囊, 膽固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石v病因病因 膽道感染、異物、梗阻、代謝因素 繼發(fā)性膽管結(jié)石v病理病理: : 膽管梗阻:一般為不完全性，近端擴(kuò)張。 繼發(fā)感染:感染與梗阻互為因果。 肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥。 膽源性胰腺炎:一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :腹痛腹痛寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱黃疸黃疸體格檢查：劍突下和右上腹深壓痛，如有膽囊腫大可被觸及，有壓痛。一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽

11、管結(jié)石v輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC、 N；血清膽紅素值；血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶；尿中膽紅素；糞中尿膽原 影像學(xué)檢查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CTv治療原則治療原則 膽總管切開(kāi)取石、T形管引流術(shù) 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù)一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽總管探查取石肝內(nèi)膽管結(jié)石v病因病因 病因復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān) 我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn) 左葉右葉；常合并肝外膽管結(jié)石v病理病理: :具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)單純肝內(nèi)結(jié)石:癥狀不典型，可右上腹持續(xù)悶脹痛

12、和胸背癥狀不典型，可右上腹持續(xù)悶脹痛和胸背不適，多無(wú)黃疸。不適，多無(wú)黃疸。合并肝外膽管結(jié)石:與肝外膽管結(jié)石相似。與肝外膽管結(jié)石相似。合并梗阻和繼發(fā)感染:出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱, ,甚至急性梗阻性甚至急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。化膿性膽管炎表現(xiàn)。體格檢查:肝不對(duì)稱性腫大肝不對(duì)稱性腫大, , 肝區(qū)壓痛及叩痛。肝區(qū)壓痛及叩痛。一、膽道結(jié)石一、膽道結(jié)石v分類分類按部位:膽囊炎，膽管炎按發(fā)病緩急和病程經(jīng)過(guò):急性、亞急性、慢性二、膽道感染二、膽道感染v病因病因 梗阻因素:膽囊管或膽囊頸機(jī)械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染成化膿性。以結(jié)石梗阻居多。蛔蟲(chóng)鉆膽，帶入細(xì)菌。 感染因素

13、:主要為大腸桿菌。 化學(xué)性因素:高濃度膽鹽,胰液返流進(jìn)入膽囊。 其他因素:如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。 感染與膽石互為因果關(guān)系:F膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細(xì)菌繁殖膽道感染F膽道反復(fù)感染:結(jié)石形成的重要因素和促發(fā)因素二、膽道感染二、膽道感染急性膽囊炎急性膽囊炎v病因病因膽囊管梗阻膽囊管梗阻: :結(jié)石細(xì)菌感染細(xì)菌感染: :細(xì)菌通過(guò)膽管逆行侵入膽囊，或通過(guò)血循環(huán)或淋巴循環(huán)進(jìn)入膽囊二、膽道感染二、膽道感染急性膽囊炎約急性膽囊炎約95%95%為為結(jié)石性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎v病理病理 單純性膽囊炎單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔膽囊穿孔v臨

14、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :好發(fā)于40歲以上，女性多于男性3:1腹痛腹痛: :脂餐誘發(fā)，或夜間發(fā)作。突發(fā)性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣發(fā)熱發(fā)熱: :輕度發(fā)熱，通常無(wú)畏寒，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥。黃疸黃疸: :10%25%有輕度黃疸，黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。急性膽囊炎急性膽囊炎二、膽道感染二、膽道感染F腹膜刺激征FMurphy征:陽(yáng)性F膽囊腫大:可捫及腫大、有觸痛的膽囊F肝區(qū)叩痛F黃疸急性膽囊炎急性膽囊炎二、膽道感染二、膽道感染檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下膽囊點(diǎn)，用力按壓腹壁

15、，囑病人深吸氣，病人因疼痛而突然屏氣為Murphy征陽(yáng)性 v輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :WBC;血清轉(zhuǎn)氨酶，AKP;血清膽紅素;1/3血清淀粉酶影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查: :B超，準(zhǔn)確率65%90%急性膽囊炎急性膽囊炎二、膽道感染二、膽道感染v處理原則處理原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療: :F 禁食、胃腸減壓；F 輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；F 抗生素抗感染；F 維生素K、解痙止痛對(duì)癥。 手術(shù)治療手術(shù)治療: :膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)v病因病理病因病理急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期慢性炎癥急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期慢性炎癥約約70%95%70%95%合并膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)石膽囊壁增厚，纖維化、

16、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、膽膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長(zhǎng)期梗阻膽囊管長(zhǎng)期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液膽囊粘膜分泌粘液白膽汁白膽汁膽囊積液膽囊積液慢性膽囊炎慢性膽囊炎二、膽道感染二、膽道感染v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)平時(shí)癥狀不明顯，常被誤診為平時(shí)癥狀不明顯，常被誤診為“胃病胃病”多數(shù)有膽絞痛史多數(shù)有膽絞痛史厭油脂飲食、腹脹、噯氣厭油脂飲食、腹脹、噯氣右上腹部和肩背部隱痛右上腹部和肩背部隱痛少有畏寒、高熱、黃疸少有畏寒、高熱、黃疸體檢體檢: :右上腹膽囊區(qū)輕觸痛和不適感；右上腹膽囊區(qū)輕觸痛和不適感；

17、MurphyMurphy征可陽(yáng)性征可陽(yáng)性慢性膽囊炎慢性膽囊炎二、膽道感染二、膽道感染v輔助檢查輔助檢查B B超超: :膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機(jī)能減退或消失膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機(jī)能減退或消失顯出結(jié)石影更有助于診斷顯出結(jié)石影更有助于診斷v處理原則處理原則慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)慢性膽囊炎慢性膽囊炎二、膽道感染二、膽道感染v急性膽管炎感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSCAOSC）v急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。vAOSC為急性重癥型膽管炎（ ACST）。目前在國(guó)內(nèi)書(shū)刊上AOSC與ACST是互為通用的。急性梗阻性化膿

18、性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎二、膽道感染二、膽道感染v病因病因結(jié)石、蛔蟲(chóng)、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。v病理病理 基本病理改變:膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染膽管充血、水腫、粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍，肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積病變晚期肝細(xì)胞大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門(mén)靜脈瘺，在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫膽道出血細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起膿毒癥、MODS。急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎二、膽道感染二、膽道感染v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :膽道疾病史或膽道手術(shù)史。膽道疾病史或膽道手術(shù)史。ReynoldsReynolds五聯(lián)癥五聯(lián)癥: :腹痛、寒戰(zhàn)高熱

19、、黃疸腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（CharcotCharcot三聯(lián)癥）、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受三聯(lián)癥）、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制癥狀。抑制癥狀。體征體征: :體溫體溫39403940以上，脈搏快弱，以上，脈搏快弱，120120次次/min/min以上，血壓下降，皮下瘀斑或全身發(fā)紺。以上，血壓下降，皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有不同范圍和不同程度壓痛劍突下及右上腹有不同范圍和不同程度壓痛和腹膜刺激征；可有肝腫大及肝區(qū)叩痛；有和腹膜刺激征；可有肝腫大及肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大膽囊。時(shí)可捫及腫大膽囊。急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎膽道感染膽道感染v輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC20

20、109/L,N,胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。BPC，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，肝、腎功受損。 影像學(xué)檢查:B超為主，必要時(shí)CT、ERCP等。v處理原則：處理原則： 緊急手術(shù)解除膽道梗阻，并引流減壓。 非手術(shù):膽囊穿刺置管、PTCD 手術(shù):膽總管切開(kāi)減壓、管引流 術(shù)前準(zhǔn)備:抗生素、糾正體液失衡、抗休克、激素、維K、吸氧、降溫急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎二、膽道感染二、膽道感染三、膽道蛔蟲(chóng)病三、膽道蛔蟲(chóng)病v寄生于小腸的蛔蟲(chóng)鉆入膽道所致。v占膽道疾病的8%12v兒童、青年多見(jiàn),農(nóng)村較為多見(jiàn)。v處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。v病因病理病因病理 蛔蟲(chóng)有鉆孔習(xí)性、喜堿厭酸。 寄生環(huán)境改變:高熱、腹瀉、饑餓

21、、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等。 Oddi括約肌功能失調(diào)（收縮不良）。 蛔蟲(chóng)鉆入的機(jī)械刺激，引起Oddi括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎。 進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心。 蛔蟲(chóng)可經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊，可引起膽囊穿孔。 蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫等。三、膽道蛔蟲(chóng)病三、膽道蛔蟲(chóng)病膽道蛔蟲(chóng)病所致并發(fā)癥膽囊炎肝膿腫形成結(jié)石膽管炎胰腺炎穿孔，膽汁性腹膜炎膽道出血v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :癥狀體征分離是本病特點(diǎn)。癥狀癥狀: :F突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞痛鉆頂樣絞痛, ,可向右肩背部放射。F常伴有惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物或蛔蟲(chóng)）F疼痛可

22、突然緩解，間歇期如常人。F合并膽道感染時(shí)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及輕度黃疸。體征體征: :F體征不明顯，僅有右上腹或劍突下輕壓痛。F并發(fā)膽道感染、急性胰腺炎、肝膿腫出現(xiàn)相應(yīng)體征。三、膽道蛔蟲(chóng)病三、膽道蛔蟲(chóng)病v輔助檢查輔助檢查B B超首選超首選ERCPERCPv處理原則處理原則原則：控制感染、驅(qū)除蛔蟲(chóng)和防治復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療非手術(shù)治療: :F解痙止痛:阿托品、654-2 或維K，度冷丁。F利膽驅(qū)蟲(chóng):30%硫酸鎂、食醋、烏梅湯、氧氣。F控制感染:針對(duì)大腸桿菌選用抗生素。FERCP取蟲(chóng):手術(shù)治療手術(shù)治療: :膽總管探查取蟲(chóng)+T形管引流;術(shù)后驅(qū)蛔。三、膽道蛔蟲(chóng)病三、膽道蛔蟲(chóng)病護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題2營(yíng)養(yǎng)

23、失調(diào):低于機(jī)體需要量 4疼痛 與膽結(jié)石梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3 1體液不足 與惡心嘔吐、禁食有關(guān)3 3皮膚完整性受損 與皮膚瘙癢,引流口膽汁滲漏有關(guān)3 5體溫過(guò)高 與膽道感染有關(guān)2潛在并發(fā)癥:休克、黃疸、殘留結(jié)石、肝功能不全等3 3焦慮或恐懼 與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4v術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 一般護(hù)理一般護(hù)理: : 病情觀察病情觀察: :生命體征、神志、腹部情況 疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理: :膽絞痛時(shí)用阿托品和杜冷丁，禁用嗎禁用嗎啡啡 防治感染防治感染 改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備: : 心理護(hù)理心理護(hù)理低脂飲食低脂飲食; ;有腹膜炎半有腹膜炎半臥位、禁食、胃

24、腸減壓臥位、禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液；保肝；高熱者；補(bǔ)液；保肝；高熱者降溫。降溫。測(cè)定凝血功能測(cè)定凝血功能; ;術(shù)前術(shù)前3 3天開(kāi)始肌天開(kāi)始肌注注Vitk;Vitk;擬行膽腸吻合者擬行膽腸吻合者, ,術(shù)前術(shù)前3 3天開(kāi)始用腸道制菌劑天開(kāi)始用腸道制菌劑, ,術(shù)前術(shù)前1 1天天清潔灌腸清潔灌腸; ;膽道蛔蟲(chóng)，術(shù)前驅(qū)蛔膽道蛔蟲(chóng)，術(shù)前驅(qū)蛔; ;備皮、合血等。備皮、合血等。護(hù)理措施護(hù)理措施v術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理: :半臥位,禁食、補(bǔ)液; 胃腸功能恢復(fù)后,進(jìn)流質(zhì),35天后低脂低脂飲食。 病情觀察病情觀察: :生命體征、神志、有無(wú)出血及膽漏、黃疸 防治感染防治感染 維持體液平衡，改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

25、維持體液平衡，改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 引流管護(hù)理引流管護(hù)理: :胃管,術(shù)后23天，胃腸功能恢復(fù)后拔除;腹腔引流管,一般4872h，引流液10ml,無(wú)腹膜刺激征,可拔除;膽囊造瘺管、T形引流管2w左右拔除。妥善固定妥善固定: :保持通暢保持通暢: :防止受壓扭曲和扯脫防止受壓扭曲和扯脫, ,經(jīng)常擠壓經(jīng)常擠壓, ,必要時(shí)用生必要時(shí)用生理鹽水加慶大霉素理鹽水加慶大霉素8 8萬(wàn)萬(wàn)u u低壓沖洗。低壓沖洗。觀察記錄觀察記錄: :膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣，膽汁量膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣，膽汁量( (一般一般300300500ml/500ml/日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題) )。預(yù)防感染

26、預(yù)防感染: :每周更換引流袋每周更換引流袋1 12 2次次; ;帶管出院定期沖洗。帶管出院定期沖洗。放置時(shí)間放置時(shí)間: :一般一般2 2周，為支撐吻合口，至少半年。周，為支撐吻合口，至少半年。 T T形管引流的護(hù)理形管引流的護(hù)理目的目的: :引流膽汁引流膽汁; ;引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石; ;支撐膽道。支撐膽道。拔拔T T管指征管指征: :F術(shù)后術(shù)后2 2周左右周左右; ;F病人無(wú)腹痛，發(fā)熱、黃疸已消退病人無(wú)腹痛，發(fā)熱、黃疸已消退; ;F血常規(guī)、血清黃疸指數(shù)正常血常規(guī)、血清黃疸指數(shù)正常; ;F膽汁引流量膽汁引流量200ml,200ml,清亮無(wú)沉渣清亮無(wú)沉渣; ;F經(jīng)經(jīng)T T管逆行膽道造影或膽道

27、鏡檢查，證實(shí)膽管無(wú)狹窄、無(wú)殘管逆行膽道造影或膽道鏡檢查，證實(shí)膽管無(wú)狹窄、無(wú)殘余結(jié)石、通暢余結(jié)石、通暢; ;F抬高或夾閉抬高或夾閉T T管管242436h36h以上，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、以上，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，可考慮拔管。黃疸加重等，可考慮拔管。T T形管引流的護(hù)理形管引流的護(hù)理拔管方法拔管方法: :拔管前開(kāi)放引流拔管前開(kāi)放引流2 23 3天以排出造影劑天以排出造影劑; ;拔管后竇道用凡士林紗條填塞，拔管后竇道用凡士林紗條填塞，1 12 2日自行閉合日自行閉合。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)v飲食飲食: :低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食；v培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣: :飯

28、前、便后洗手，預(yù)防性驅(qū)蟲(chóng)。v妥善固定引流管，妥善固定引流管，按時(shí)更換引流袋，學(xué)會(huì)觀察膽汁引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。v非手術(shù)病人應(yīng)定期檢查和服藥。非手術(shù)病人應(yīng)定期檢查和服藥。案例導(dǎo)入案例導(dǎo)入 患者男性，患者男性，4747歲，因進(jìn)食油膩食物后突發(fā)性右上腹痛持續(xù)性絞歲，因進(jìn)食油膩食物后突發(fā)性右上腹痛持續(xù)性絞痛伴嘔吐兩天入院。患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹痛持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天入院。患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹痛持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射，伴惡心嘔吐痛，并向右肩背部放射，伴惡心嘔吐2 2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱。查體：色苦味液體，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)

29、熱。查體： T39.8,P 116T39.8,P 116次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP100/70mmHg, BP100/70mmHg, 神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，右上腹神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，右上腹肋緣下有明顯壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：肋緣下有明顯壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC WBC 12.712.7109/L109/L，N92%,L 18%N92%,L 18%；尿常規(guī)（；尿常規(guī)（- -），尿三膽檢查：尿膽紅），尿三膽檢查：尿膽紅素（素（+ +），尿膽原（），尿膽原（- -），尿膽素（），尿膽素（- -）；肝功能檢查：總膽紅素）；肝功能檢查：總膽紅素250250，直接膽紅素，直接膽紅素185185，間接膽紅素，間接膽紅素6565。B B超：膽總管及肝內(nèi)外膽管超：膽總管及肝內(nèi)外膽管均有不同程度的擴(kuò)張，在膽總管下段內(nèi)可見(jiàn)均有不同程度的擴(kuò)張，在膽總管下段內(nèi)可見(jiàn)5mm5mm4mm4mm的強(qiáng)光團(tuán)，的強(qiáng)光團(tuán)，膽管壁有不同程度的水腫。肝、脾、胰腺未見(jiàn)明顯異常。膽管壁有不同程度的水腫。肝、脾、胰腺未見(jiàn)明顯異常。 任務(wù)一任務(wù)一 評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn) 1.1.健康史健康史: :進(jìn)食油膩食物油膩食物的誘因、既往膽石癥病史2.2.身體狀況身體狀況: :1）上腹痛持續(xù)性疼痛，上腹