第六節(jié)支氣管擴(kuò)張

1、 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 工作情景： 宋女士，30歲。妊娠5個(gè)月，患支氣管擴(kuò)張6年，現(xiàn)住院進(jìn)行保胎治療。今晨起床時(shí)，突然從口鼻涌出鮮血，隨機(jī)煩躁不安，極度呼吸困難，唇指發(fā)紺，大汗淋漓，雙手亂抓，兩眼上翻。 請(qǐng)思考： 1.病人目前的主要護(hù)理診斷/問題是什么？ 2.最關(guān)鍵的搶救措施是什么？ 3.該病人不宜使用的止血藥物是什么？概念概念支氣管擴(kuò)張是由于支氣管支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥導(dǎo)及其周圍組織慢性炎癥導(dǎo)致支氣管管壁肌肉和彈性致支氣管管壁肌肉和彈性組織破壞，管腔形成不可組織破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張、變形。臨床表逆性擴(kuò)張、變形。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰

2、、反復(fù)咯血和（或）繼發(fā)感反復(fù)咯血和（或）繼發(fā)感染。多見于青年和兒童，染。多見于青年和兒童，多有嬰幼兒麻疹、百日咳、多有嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等病史。支氣管肺炎等病史。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素 兒童期反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管平滑肌和彈性纖維破壞支氣管炎使支氣管導(dǎo)致引流不暢而加重感染支氣管內(nèi)膜結(jié)核、吸入腐蝕性氣體等損傷支氣管壁異物、支氣管周圍腫大的淋巴結(jié)或肺癌等阻塞支氣管巨大氣管支氣管癥Kartagener綜合征肺囊性纖維化遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒(HIV)感染等 支氣管-肺組織感染和阻塞全身性疾病護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng)

3、估估 健 康 史有無童年麻疹、百日咳、支氣管肺炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等病史有無吸入腐蝕性氣體、支氣管曲霉菌感染等病史是否有腫瘤、異物、支氣管周圍淋巴結(jié)腫大或肺癌等病史是否患有肺囊性纖維化、遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏癥等疾病是否患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HIV感染等全身性疾病大體病理標(biāo)本組織病理標(biāo)本身體評(píng)估身體評(píng)估癥狀癥狀 1.慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨起和睡前明顯、變換體位加劇，痰多晨起和睡前明顯、變換體位加劇，痰多 2.大量膿痰：大量膿痰：黃色或黃綠色膿痰，痰液靜置后可分三黃色或黃綠色膿痰，痰液靜置后可分三層：上層泡沫，中層為粘液，下層為膿性分泌物及壞死組層：上層泡沫，中層為粘液，下層為膿性分

4、泌物及壞死組織。送檢時(shí)應(yīng)采集下層?？?。送檢時(shí)應(yīng)采集下層。 （有厭氧菌感染：膿臭痰）（有厭氧菌感染：膿臭痰） 痰液量估計(jì)：輕度痰液量估計(jì)：輕度150 mL/d 引起感染常見病原體有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球引起感染常見病原體有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等 3.反復(fù)咯血（并發(fā)窒息）反復(fù)咯血（并發(fā)窒息） 4.反復(fù)肺部感染反復(fù)肺部感染 5.慢性感染中毒癥狀：慢性感染中毒癥狀：反復(fù)發(fā)熱、乏力、食反復(fù)發(fā)熱、乏力、食欲下降，病程較長者有消瘦、貧血欲下降，病程較長者有消瘦、貧血體征體征 急性感染時(shí)，下胸部、背部可聞及固定而持久急性感染時(shí)，下胸部、背部可

5、聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及干啰音。病程較的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及干啰音。病程較長時(shí)可有杵狀指、消瘦、貧血。長時(shí)可有杵狀指、消瘦、貧血。輔助檢查輔助檢查胸部胸部X線：卷發(fā)狀或蜂窩狀陰影線：卷發(fā)狀或蜂窩狀陰影 胸部胸部CT：管壁增厚的柱狀或成串成簇：管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴(kuò)張的囊狀擴(kuò)張 柱狀支擴(kuò)柱狀支擴(kuò)柱狀支擴(kuò)柱狀支擴(kuò)高分辨肺CT(HRCT)環(huán)狀透亮影環(huán)狀透亮影蜂窩狀影蜂窩狀影支氣管碘油造影：明確支氣管擴(kuò)張部位、形態(tài)、支氣管碘油造影：明確支氣管擴(kuò)張部位、形態(tài)、范圍、病變嚴(yán)重程度范圍、病變嚴(yán)重程度痰液檢查痰液檢查纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 輔 助 檢

6、查影像學(xué)檢查：胸部X線檢查、胸部CT檢查、支氣管造影 痰液檢查：痰涂片或細(xì)菌培養(yǎng)纖維支氣管鏡治療原則治療原則 保持呼吸道通暢：祛痰藥或支氣管舒張藥、體位引流排痰保持呼吸道通暢：祛痰藥或支氣管舒張藥、體位引流排痰 促進(jìn)痰液排出：先霧化吸入稀釋痰液，然后進(jìn)行體位引流，引促進(jìn)痰液排出：先霧化吸入稀釋痰液，然后進(jìn)行體位引流，引流原則：病變部位處于高位，引流支氣管的開口朝下，每次流原則：病變部位處于高位，引流支氣管的開口朝下，每次15-30分鐘，每天分鐘，每天2-3次次 控制感染：輕者口服阿莫西林、頭孢、喹諾酮、磺胺類；重者控制感染：輕者口服阿莫西林、頭孢、喹諾酮、磺胺類；重者頭孢他啶和亞胺培南；厭氧菌

7、感染，用替硝唑或奧硝唑；霧化頭孢他啶和亞胺培南；厭氧菌感染，用替硝唑或奧硝唑；霧化吸入用慶大霉素或妥布霉素吸入用慶大霉素或妥布霉素 咯血處理：大咯血用垂體后葉素咯血處理：大咯血用垂體后葉素5-10U加加10%葡萄糖葡萄糖40ml緩慢緩慢靜推，繼以垂體后葉素靜推，繼以垂體后葉素10-20U加加10%葡萄糖葡萄糖250ml緩慢靜脈滴緩慢靜脈滴注維持。垂體后葉素收縮小血管、冠狀動(dòng)脈和子宮平滑肌的作注維持。垂體后葉素收縮小血管、冠狀動(dòng)脈和子宮平滑肌的作用，故高血壓、冠心病、心衰和孕婦禁用。用，故高血壓、冠心病、心衰和孕婦禁用。 手術(shù)治療：動(dòng)脈栓塞，切除病變肺段或肺葉手術(shù)治療：動(dòng)脈栓塞，切除病變肺段或肺

8、葉 12營養(yǎng)失調(diào)3有窒息的危險(xiǎn)常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /問題問題與痰多黏稠、咳嗽無力等痰液排出不暢有關(guān)與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)及時(shí)排出有關(guān)與痰多、黏稠、大咯血不能清理呼吸道無效病人能夠有效咳嗽、咳痰，保持氣道通暢病人未發(fā)生窒息，或能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù) 理 目 標(biāo)病人營養(yǎng)狀態(tài)能夠保持正常護(hù)理措施護(hù)理措施一般護(hù)理：一般護(hù)理：食物以溫涼為宜，少食多餐，進(jìn)食前漱口，鼓勵(lì)病人多飲水，不少于1500-2000ml/d,以稀釋痰液，利于排痰病情觀察病情觀察體位引流的護(hù)理體位引流的護(hù)理咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理防止窒息的護(hù)理防止窒息的護(hù)理用藥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 用藥護(hù)理1.使用垂體后葉素止血時(shí)，

9、注意計(jì)算并控制滴數(shù)，觀察有無惡心、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。冠心病、高血壓及妊娠者禁用。2.鎮(zhèn)靜可選用地西泮5-10mg肌內(nèi)注射。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。3.大咯血伴劇烈咳嗽常用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)預(yù)防呼吸道感染預(yù)防呼吸道感染疾病知識(shí)的指導(dǎo)疾病知識(shí)的指導(dǎo)保健知識(shí)的宣傳保健知識(shí)的宣傳生活指導(dǎo)：生活指導(dǎo)：冰冷食物誘發(fā)咳嗽，甜食可使痰液粘稠，冰冷食物誘發(fā)咳嗽，甜食可使痰液粘稠，多飲水，不少于多飲水，不少于1500-2000ml/d，充足的水分可稀釋痰液，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰利于排痰體位引流的護(hù)理體位引流的護(hù)理 1.引流目的、操作過程引流

10、目的、操作過程 2.適當(dāng)體位，使病變位于高處，引流支氣管開口向下適當(dāng)體位，使病變位于高處，引流支氣管開口向下 3. 引流時(shí)間引流時(shí)間:飯前飯前1小時(shí)、晨起、晚餐前、睡前進(jìn)行，由小時(shí)、晨起、晚餐前、睡前進(jìn)行，由每次每次5-10分鐘逐漸延長到每次分鐘逐漸延長到每次15-30分鐘，分鐘，2-3/天。天。 4.痰液粘稠者引流前遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。痰液粘稠者引流前遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。引流中指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，輔以扣拍胸背，借引流中指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，輔以扣拍胸背，借助重力和胸壁震蕩使痰液排出。助重力和胸壁震蕩使痰液排出。 5.觀察病人，如有頭暈、心悸、面色蒼白、發(fā)紺、

11、呼吸困觀察病人，如有頭暈、心悸、面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、出汗、疲勞及咯血等異常，立即停止引流。難、出汗、疲勞及咯血等異常，立即停止引流。 6.引流后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，并記錄痰量和性引流后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，并記錄痰量和性質(zhì)，按醫(yī)囑送檢。質(zhì)，按醫(yī)囑送檢。防止窒息的護(hù)理防止窒息的護(hù)理 1.備好搶救物品備好搶救物品 2.觀察病人、監(jiān)測生命體征觀察病人、監(jiān)測生命體征 3.痰粘稠咳嗽無力病人痰粘稠咳嗽無力病人 4.咯血時(shí)咯血時(shí) 5.大咯血大咯血1.引起支氣管擴(kuò)張的主要病因是引起支氣管擴(kuò)張的主要病因是A.先天性發(fā)育缺陷先天性發(fā)育缺陷 B.支氣管、肺組織的感染和支氣管阻塞支氣管、肺組織的

12、感染和支氣管阻塞 C.支氣管外部纖維的牽拉支氣管外部纖維的牽拉 D.遺傳因素遺傳因素 E.過敏體質(zhì)過敏體質(zhì)2.支氣管擴(kuò)張大咯血患者最危險(xiǎn)且最常見的并發(fā)癥是支氣管擴(kuò)張大咯血患者最危險(xiǎn)且最常見的并發(fā)癥是A.嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 B.休克休克 C.窒息窒息 D.繼發(fā)感染繼發(fā)感染 E.肺不張肺不張3.支氣管擴(kuò)張大咯血窒息患者應(yīng)采取的正確體位是支氣管擴(kuò)張大咯血窒息患者應(yīng)采取的正確體位是A.平臥位平臥位 B.端坐位端坐位 C.頭低位頭低位 D.俯臥位俯臥位 E.半坐臥位半坐臥位4.有關(guān)體位引流的描述下列哪項(xiàng)不正確有關(guān)體位引流的描述下列哪項(xiàng)不正確A.引流在晚間睡前進(jìn)行引流在晚間睡前進(jìn)行 B.根據(jù)病變部位選擇體位根據(jù)病變部位選擇體位C.引流時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸引流時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸 D.引流時(shí)間每次引流時(shí)間每次30min