ERCP和PTC的臨床應(yīng)用及常見疾病的X線表現(xiàn)

1、ERCP和PTC的臨床應(yīng)用及常見疾病的X線表現(xiàn)北京佑安醫(yī)院放射科白云鹢經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP），及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC），二者同屬直接造影法，主要適應(yīng)于阻塞性黃疸，了解阻塞原因、部位、范圍等。前者更適應(yīng)于肝外阻塞性黃疸和膽腸吻合術(shù)后阻塞性黃疸患者。膽管大體解剖一、肝內(nèi)膽管：左肝管長(zhǎng)3-4cm,寬0.4-0.6cm,由它再分出肝葉、段膽管及其分支。內(nèi)葉上段肝管內(nèi)葉肝管內(nèi)葉下段肝管左肝管外葉上段肝管外葉肝管外葉下段肝管右肝管長(zhǎng)2-5cm,0.4-0.7cm,其分支：右前葉前下段肝管右前葉肝管右前葉后上段肝管右肝管右后葉上段肝管右后葉肝管右后葉下段肝管中間段肝管二、肝外膽管：左、右肝

2、管出肝門后匯合成肝總管，其長(zhǎng)度為3-5cm,寬0.4-0.7cm。肝總管的位置，形態(tài)分三型：1、高位結(jié)合型：左右肝管與肝總管相交，呈直角，如“T”形。2、低位結(jié)合型：左右肝管與肝總管相交，呈銳角，如“Y”形。3、中間型：介于上兩者之間。膽總管及總肝管注入造影劑壓力較大，肝外膽管較粗，一般認(rèn)為最大橫徑以13mm為正常上限。肝內(nèi)膽管左右肝管（第一級(jí)）為5-7mm,第二級(jí)分支為3-5mm,第三至五級(jí)肝管為1-3mm。膽囊容量約為40+cc,長(zhǎng)7-10cm,寬3-5cm,膽囊管長(zhǎng)3-4cm,寬0.3-0.5cm。胰腺的胚胎早期有腹側(cè)和背側(cè)兩個(gè)胚體，胚胎第七周，腹側(cè)胚體轉(zhuǎn)向背側(cè)，并逐步與背側(cè)胚體融合，最

3、后腹側(cè)胚體形成用胰頭，背側(cè)胚體近十二指腸胰管閉合形成副乳頭。胰為全身最大的腺體，位于腹腔后壁上部，形狀狹長(zhǎng)，總長(zhǎng)約為14-18cm,寬厚3-9cm,重約束65-75g，分為頭、體、尾三部約3/4的頭于十二指腸圈內(nèi)，主胰管從頭部經(jīng)體部至尾部逐漸變細(xì)，其管徑分別為：頭3mm體2mm尾1mm有人統(tǒng)計(jì)正常人于中午后每10年其管徑可增粗1mm胰管的走行方向多數(shù)為從頭至尾部斜行向左上而且自然形成兩個(gè)轉(zhuǎn)折，為胰頭與體、尾的分界點(diǎn)，如無明顯轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即自胰頭向胰尾的前6cm為胰頭，中5cm,為胰體余為胰尾。ERCPit影方法：檢查當(dāng)日禁食禁水，作造影劑過敏試驗(yàn)，注射解痙20mg阿托品0.5mg,左側(cè)臥位，經(jīng)十二

4、指腸鏡將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭,注入30%泛影葡胺（60%泛影葡胺加生理鹽水各半）。用量：胰管約2-5cc，膽管約10-20cc，膽囊約50-80cc。如發(fā)現(xiàn)腎盂顯影，說明造影劑進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)，囑患者禁脂肪飲食48小時(shí)。常見疾病X線表現(xiàn)：1、慢性胰腺炎：臨床有明顯胰腺外分泌功能低下，病員有腹痛、腹瀉、體重下降等。X線腹部平片可有胰腺不規(guī)則結(jié)節(jié)樣鈣化（胰腺結(jié)石）。造影之X線表現(xiàn)以主胰管擴(kuò)張為主要特征。輕度慢性胰腺炎，可無明顯異常改變，主胰管為正?；騿渭冚p度擴(kuò)張。中度：表現(xiàn)為主胰管擴(kuò)張并有變形。重度：主胰管擴(kuò)張、變形及串珠樣改變，如伴有結(jié)石胰管可狹窄及梗阻，亦可形成假囊腫。2、胰腺癌：胰頭癌在內(nèi)窺鏡下，

5、可見十二指腸乳頭增大，表面潰爛，導(dǎo)管插入易出血，可因阻塞而造成插管失敗。X線表現(xiàn)：（1）、胰頭部：胰管突然中斷，斷端呈不規(guī)則狀或慧星尾狀；（2）、主胰管顯示不規(guī)則狹窄，不對(duì)稱，近段胰管有不同程度擴(kuò)張；（3）、主胰管局限性狹窄，管壁光滑、僵直，近段胰管擴(kuò)張；（4）、主胰管呈多發(fā)廣泛擴(kuò)張及狹窄相間、且不對(duì)稱；（5）、腫瘤附近主胰管的側(cè)支充盈時(shí)，可有分支囊狀擴(kuò)張，且稀疏、移位；（6）、胰、膽兩管同一水平即胰頭部主胰管和總膽管胰頭段同時(shí)有阻塞，狹窄或明顯不規(guī)則狹窄為“雙管征”，視為胰頭癌的特征；如伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，對(duì)其診斷更具有重要價(jià)值。3、膽管疾病的基本X線表現(xiàn)：膽管疾病的基本病征分為管內(nèi)、管外、管

6、壁三種類型（如下圖示）膽道結(jié)石及膽道蛔蟲，膽道陽性結(jié)石發(fā)生率低。因此，膽道結(jié)石主要靠造影檢查，表現(xiàn)為膽道內(nèi)有充盈缺損影阻塞，為其主要征象，梗阻端呈杯口狀充缺，邊緣清楚銳利，杯口可深可淺，或造影劑潛入結(jié)石周圍，形成完整或不完整殼狀影。如結(jié)石較多，膽道內(nèi)呈現(xiàn)形態(tài)不定，大小不等之充盈缺損，但管壁光滑完整，如為膽道蛔蟲即可見膽管內(nèi)條形或蜷曲形陰性陰影。轉(zhuǎn)移性腫瘤或膽道周圍淋巴結(jié)腫大壓迫可致使管壁狹窄，多為管腔一側(cè)或雙側(cè)愛壓，致管腔呈弧形改變，腔內(nèi)光滑，為腔外型。膽管癌，系膽管本身腫瘤故屬管壁型，好發(fā)于膽囊管與總膽管交界部，其次多發(fā)生在肝門區(qū)，常起于管壁一側(cè)，使一側(cè)管腔內(nèi)凹凸不平而呈不規(guī)則之偏心性或向心性充盈缺損，而致管腔狹窄及梗阻。上述疾患會(huì)造成管腔狹窄及梗阻均可造成近側(cè)膽道不同程度擴(kuò)張（先天或后天囊性擴(kuò)張除外）ERC叫PTC比較：ERCPPTC優(yōu)點(diǎn)1、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；2、內(nèi)窺鏡直視下可了解乳頭情況；3、顯示胰、膽管。1、技術(shù)操作容易；2、適應(yīng)范圍廣，尤其肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)斐?、可作外引流。缺點(diǎn)1、要求一定設(shè)備，技木要求局；2、不能顯示梗阻以上膽管；3、十二指腸球部潰瘍狹窄或梗阻不能作此檢查。1、創(chuàng)傷較大，可引起膽汁性腹膜炎，內(nèi)出血等并發(fā)癥；2