中國高血糖危象診斷與治療指南

1、中國高血糖危象診斷與治療指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容指南撰寫背景指南撰寫背景指南細(xì)則簡介指南細(xì)則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應(yīng)用中的應(yīng)用高高血血糖糖危危象象診診斷斷與與治治療療指指南南高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，

2、尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率國外已有相應(yīng)指南國外已有相應(yīng)指南/共識指導(dǎo)治療共識指導(dǎo)治療美國DKA指南（1996）法國血酮檢測共識（2005）美國成人高血糖危象共識（2006）英國兒童DKA（2009）美國成人高血糖危象共識（2009）英國成人DKA（2010）中國缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南中國缺乏完善的高血糖危象相關(guān)指南中國中國兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009）中國高血糖危象診斷與治療指南中國高血糖危象診斷與治療指南反映循證醫(yī)學(xué)進展

3、反映循證醫(yī)學(xué)進展規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程規(guī)范我國（尤其是基層）高血糖危象的診治流程降低高血糖危象的誤診率和死亡率降低高血糖危象的誤診率和死亡率主要內(nèi)容主要內(nèi)容指南撰寫背景指南撰寫背景指南細(xì)則簡介指南細(xì)則簡介血酮監(jiān)測在高血糖危象治療血酮監(jiān)測在高血糖危象治療中的應(yīng)用中的應(yīng)用高高血血糖糖危危象象診診斷斷與與治治療療指指南南高血糖危象的流行病學(xué)高血糖危象的流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)英國和瑞典英國和瑞典1型糖尿病患者的型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為年發(fā)生率分別為13.6和和14.9/1000名患者名患者1,2，美國因美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了的住院率在過去十年內(nèi)上升了30

4、%3糖尿病住院的患者中約糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)會并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，具體原因中，DKA最常見，占最常見，占70.45高血糖危象的發(fā)病機制高血糖危象的發(fā)病機制誘因誘因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.病理生理病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏胰島素相對

5、缺乏脂肪分解脂肪分解FFA到達肝臟到達肝臟生酮作用生酮作用堿儲備堿儲備酮癥酸中毒酮癥酸中毒甘油三酯甘油三酯高脂血癥高脂血癥蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解反向調(diào)節(jié)激素反向調(diào)節(jié)激素糖異生底物糖異生底物葡萄糖利用葡萄糖利用高血糖高血糖肝糖分解肝糖分解糖尿（高滲性利尿）糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失水和電解質(zhì)丟失脫水脫水腎功能受損腎功能受損無酮體生成無酮體生成或非常少或非常少高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)HHSDKADKA及及HHS：應(yīng)激、感染和：應(yīng)激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機制或胰島素不足的發(fā)病機制+加速通路+DKA及及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖危象的治療高血糖危象的治療高血糖危象的治療高血糖危象的

6、治療補液補液胰島素胰島素補鉀補鉀補堿補堿磷酸鹽磷酸鹽DKA及及HHS的補液治療的補液治療確定補液程度確定補液程度輕度輕度脫水脫水心源性心源性休克休克0.9%NaCI 1L/h血流動力學(xué)血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測評估血評估血Na+濃度濃度血血Na+正常正常血血Na+降低降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同時輸入，同時輸入0.9% NaCl取決于脫水程度取決于脫水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取決于脫水程度取決于脫水程度嚴(yán)重嚴(yán)重血容量降低血容量降低血血Na+升高升高DKA及及HHS的胰島素治療的胰島素治療胰島素胰島素靜脈輸注靜脈輸注（重癥（重癥DKA患者）患者）靜脈輸注靜

7、脈輸注（DKA和和HHS）0.1U/kg胰島素胰島素靜推靜推0.1U/kg/h胰島素持胰島素持續(xù)靜脈輸注續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持胰島素持續(xù)靜脈輸注續(xù)靜脈輸注若血糖第若血糖第1h未下降未下降10%，則給予，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達速度降低，血糖達到到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至，時，靜脈常規(guī)胰島素減至，使血糖保持在，直至使血糖保持在，直至DKA緩解緩解DKA血糖達到血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常時，靜脈常規(guī)胰島素減至，血糖保持在，直至規(guī)胰島素減至，血糖保持

8、在，直至患者清醒患者清醒HHS若血酮降低速度若血酮降低速度50ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及及HHS的補堿治療的補堿治療碳酸氫鹽碳酸氫鹽pH7.0；每每2小時監(jiān)測血小時監(jiān)測血K+ DKA及及HHS的磷酸鹽治療的磷酸鹽治療大多數(shù)大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征?；颊邿o磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度27mmol/L且下降速度小于且下降速度小于3mmol/L/h，則須，則須每小時監(jiān)測血酮及血糖每小時

9、監(jiān)測血酮及血糖每小時監(jiān)測血酮，使血酮濃度以每小時監(jiān)測血酮，使血酮濃度以0.5mmol/L/h的速度降低，持續(xù)到酸中毒的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后緩解后2天。若未能以該速度下降，則可增加胰島素的劑量（以天。若未能以該速度下降，則可增加胰島素的劑量（以1U/h的速度）的速度）直至血酮降至正常。直至血酮降至正常。監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性血酮下降決定了血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當(dāng)血的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當(dāng)血酮值酮值7.3，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。素治療。院

10、外監(jiān)測血酮可預(yù)防院外監(jiān)測血酮可預(yù)防DKA住院住院院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院而住院尤其是對于有自發(fā)尤其是對于有自發(fā)DKA的兒童的兒童1型糖尿病，在家中經(jīng)常測定血酮，是避免型糖尿病，在家中經(jīng)常測定血酮，是避免發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒的有效措施發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒的有效措施家庭自測血糖家庭自測血糖/血酮儀只需針刺手指血即可快速檢測血酮儀只需針刺手指血即可快速檢測-OHB，目前市場上已有商，目前市場上已有商品化儀器。品化儀器。管理管理DKA患者的患者的MAP方案方案MA

11、P方案方案MAPMonitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方對對DKA患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據(jù)評估監(jiān)測的血糖血酮值及其它指標(biāo)，進行相患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據(jù)評估監(jiān)測的血糖血酮值及其它指標(biāo)，進行相應(yīng)的處理應(yīng)的處理Monitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方MAP血液中酮體的種類血液中酮體的種類 羥丁酸羥丁酸(hydroxyburate) 尿酮試紙無法檢測出來尿酮試紙無法檢測出來 即時檢測有無即時檢測有無DKA的發(fā)生的發(fā)生以及治療的情況以及治療的情況 占酮體總量的占酮體總量的80-90% 乙酰乙酸乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮試紙可檢

12、測出來尿酮試紙可檢測出來 對有無對有無DKA的發(fā)生以及治的發(fā)生以及治療的情況反應(yīng)緩慢療的情況反應(yīng)緩慢占酮體總量的占酮體總量的10-20% 丙酮丙酮(Acetone) 有些尿酮試紙可檢測出有些尿酮試紙可檢測出來來僅占酮體總量的僅占酮體總量的2% 三種類型三種類型 羥丁酸是組成羥丁酸是組成 DKA的主要物質(zhì)，在的主要物質(zhì)，在 DKA 發(fā)生時比乙酰乙酸高出發(fā)生時比乙酰乙酸高出 4-10 倍倍美國糖尿病協(xié)會。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病協(xié)會。Medical Manageme

13、nt of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協(xié)協(xié)會。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes血酮與尿酮檢測方法的差異血酮與尿酮檢測方法的差異MAP檢測血酮與尿酮時效性的差異檢測血酮與尿酮時效性的差異MAP檢測血酮與尿酮準(zhǔn)確性的差異MAP血酮快速檢測無疑是最簡單快速準(zhǔn)確的方法血酮快速檢測無疑是最簡單快速準(zhǔn)確的方法MAPMAPMonitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方床邊血床邊血-OHB的監(jiān)測可反映血酮的細(xì)微變化，的監(jiān)

14、測可反映血酮的細(xì)微變化，并指導(dǎo)胰島素治療方案并指導(dǎo)胰島素治療方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 150156-OHB 下降的速度可作為臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)下降的速度可作為臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)初始治療（n=14）到-OHB達到目標(biāo)值（ 1.0 mmol/l ）的時間為5.0-58.33 小時 (中位時間為8.46小時); 中位 t1/2 為1.64 小時(0.7-5.35 h) -OHB 以每小時以每小時1.0 mmol/lL下降下降Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home us

15、e of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.MAP根據(jù)血酮值評估治療有效性根據(jù)血酮值評估治療有效性血酮下降決定了血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當(dāng)血酮值性。當(dāng)血酮值7.3，同時患者可以進食，則，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療?？赊D(zhuǎn)為皮下胰島素治療。MAPMAPMonitor監(jiān)測監(jiān)測Assess評估評估Prescribe處方處方床邊血酮監(jiān)測床邊血酮監(jiān)測對對DKA處理具有處理具有指導(dǎo)意義指導(dǎo)意義MAP安妥超越血糖血酮儀安妥超越血糖血酮儀基于基于-羥丁酸脫氫酶的電化學(xué)法。當(dāng)血液樣本接觸到試紙時，血液中的羥丁酸脫氫酶的電化學(xué)法。當(dāng)血液樣本接觸到試紙時，血液中的-羥丁酸與試紙上的化學(xué)物質(zhì)羥丁酸與試紙上的化學(xué)物質(zhì)(羥丁酸脫氫羥丁酸脫氫酶等酶等)發(fā)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生微弱的電流，電流的大小取決于血液樣本中發(fā)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生微弱的電流，電流的大小取決于血液樣本中-羥丁酸的含量，血糖羥丁酸的含量，血糖/血酮儀會測量到此電血酮儀會測量到此電流，顯示測量