傳染病學(xué)cp411敗血癥

1、敗血癥敗血癥劉同剛劉同剛敗血癥的定義敗血癥的定義敗血癥（敗血癥（septicemia）是指病原菌及其）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染一種嚴(yán)重的全身感染 病原菌：主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等 與敗血癥相關(guān)的幾個名詞與敗血癥相關(guān)的幾個名詞1.1.菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀，在國外文獻(xiàn)中，常與敗血癥明顯毒血癥狀，在國外文獻(xiàn)中，常與敗血癥通用通用2.2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic

2、 inflammatory response syndrome， SIRS）是指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反是指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)應(yīng)臨床上符合以下兩條或兩條以上：臨床上符合以下兩條或兩條以上：體溫38或90 次/min呼吸20 次/min或二氧化碳分壓12109/L或未成熟細(xì)胞10%等3.3.膿毒血癥（膿毒血癥（sepsissepsis）是指由微生物感染所引起的是指由微生物感染所引起的SIRSSIRS包含包含sepsis 病病 原原 學(xué)學(xué)革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌球菌革蘭陰性細(xì)菌：主要為細(xì)菌為大腸埃希菌、

3、肺革蘭陰性細(xì)菌：主要為細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不動桿菌屬動桿菌屬厭氧菌：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌厭氧菌：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌真菌：以白念珠菌為多見真菌：以白念珠菌為多見 其他：一些致病力很低的條件致病菌其他：一些致病力很低的條件致病菌敗血癥的發(fā)病機(jī)制敗血癥的發(fā)病機(jī)制 人體因素人體因素 機(jī)體免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因機(jī)體免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用各種侵入性檢查和操作嚴(yán)重的原發(fā)

4、疾病細(xì)菌因素細(xì)菌因素 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素病理變化病理變化組織和臟器的細(xì)胞變性、水腫、壞死和脂肪變性組織和臟器的細(xì)胞變性、水腫、壞死和脂肪變性皮膚和黏膜瘀點和皮疹皮膚和黏膜瘀點和皮疹遷徙性膿腫遷徙性膿腫肝脾腫大肝脾腫大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)無明確潛伏期，無明確潛伏期， 外傷性、手術(shù)后、擠壓外傷性、手術(shù)后、擠壓瘡癤等除外瘡癤等除外（一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn)（一）敗血癥的主要臨床表現(xiàn)毒血癥癥狀毒血癥癥狀 皮疹皮疹 關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 肝脾腫大肝脾腫大 遷徙性損害遷徙性損害 （二）不

5、同致病菌敗血癥的臨床特點（二）不同致病菌敗血癥的臨床特點1 1金葡菌敗血癥的特點金葡菌敗血癥的特點 侵入途徑：以皮膚癤癰為多見，免疫功侵入途徑：以皮膚癤癰為多見，免疫功能低下者亦可從口腔黏膜和呼吸道侵入能低下者亦可從口腔黏膜和呼吸道侵入遷徙性損害多見遷徙性損害多見感染性休克少見感染性休克少見 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）敗血癥）敗血癥MRSA與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后易在醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后患者和老年人中發(fā)生患者和老年人中發(fā)生發(fā)生率有增高趨勢，病死率亦較高發(fā)生率有增高趨勢

6、，病死率亦較高2 2表葡菌敗血癥表葡菌敗血癥 多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見于體內(nèi)異物留置后多為醫(yī)院內(nèi)感染，常見于體內(nèi)異物留置后表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有表葡菌耐藥嚴(yán)重，也有MRSE的菌株的菌株在接受廣譜抗菌藥物時，腸道和呼吸道中在接受廣譜抗菌藥物時，腸道和呼吸道中菌株數(shù)明顯增多，易引起全身感染菌株數(shù)明顯增多，易引起全身感染3 3革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥 侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、燒傷創(chuàng)面等侵入途徑：泌尿生殖道、腸道、燒傷創(chuàng)面等臨床特點：雙峰熱、相對緩脈等較多見，部分病臨床特點：雙峰熱、相對緩脈等較多見，部分病人體溫可不升人體溫可不升遷徙性病灶較少見遷徙性病灶較少見 感染性休克發(fā)生率高約感染性休

7、克發(fā)生率高約40%4 4腸球菌敗血癥腸球菌敗血癥 發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的發(fā)病率：占院內(nèi)感染敗血癥的10%左右左右好發(fā)人群：消化道腫瘤和腹腔感染病人好發(fā)人群：消化道腫瘤和腹腔感染病人 侵入途徑：主要是泌尿生殖道侵入途徑：主要是泌尿生殖道易并發(fā)心內(nèi)膜炎易并發(fā)心內(nèi)膜炎耐藥率高耐藥率高5 5厭氧菌敗血癥厭氧菌敗血癥 發(fā)病率：占敗血癥致病菌的發(fā)病率：占敗血癥致病菌的7%20% 好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰好發(fā)人群：有糖尿病、惡性腫瘤等患者及嬰幼兒幼兒致病菌：主要為脆弱類桿菌致病菌：主要為脆弱類桿菌 侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸和壞疸 臨

8、床特點：臨床特點： 高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈和遷徙性膿腫或感染 易并發(fā)肺炎，嬰幼兒患者發(fā)生率尤高 6 6真菌敗血癥真菌敗血癥 近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病 好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染真菌敗血癥臨床特點：真菌敗血癥臨床特點：病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋病變可累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等（三）特殊類型的敗血癥（三）特殊類型的敗血癥新生兒敗血癥新生兒敗血癥 老年人敗血癥老年人敗血癥 燒傷后敗血癥

9、燒傷后敗血癥 醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 實驗室檢查實驗室檢查 血象血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞百分比增高可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒嗜酸粒細(xì)胞減少或消失其它病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要以血培養(yǎng)最為重要其他檢查其他檢查 鱟溶解物試驗（鱟溶解物試驗（LLT）可檢測血清等標(biāo)本中的內(nèi)毒素）可檢測血清等標(biāo)本中的內(nèi)毒素敗血癥的診斷敗血癥的診斷 凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞凡急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染時，都應(yīng)考慮有敗血癥的可能感染時，都應(yīng)考慮有敗血癥的可能診斷依據(jù)診斷依據(jù)病史：新近有感染病灶；各種

10、局灶感染雖經(jīng)有效抗病史：新近有感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，應(yīng)高度懷疑菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，應(yīng)高度懷疑臨床表現(xiàn)：在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性臨床表現(xiàn)：在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，臨床診斷可基本成立膿腫等，臨床診斷可基本成立血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性為敗血癥確診的依據(jù)血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性為敗血癥確診的依據(jù)鑒別診斷鑒別診斷 1變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥屬變態(tài)反應(yīng)性疾病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大腫大白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分

11、比增多鑒別要點為：鑒別要點為：發(fā)熱高，病程長，但無明顯毒血癥癥狀皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多血培養(yǎng)陰性各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素及吲哚美辛可使體溫下降，臨床癥狀緩解 2 2傷寒傷寒 發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆鑒別要點：鑒別要點：傷寒起病緩慢，多無寒戰(zhàn)，有相對緩脈中性粒細(xì)胞常減少確診有賴于致病菌的分離及肥達(dá)反應(yīng)等預(yù)后預(yù)后 敗血癥的病死率高，平均為敗血癥的病死率高，平均為30%40%不同病菌所致敗血癥的病死率各不相同，不同病菌所致敗血癥的病死率各不相同，革蘭陰

12、性桿菌敗血癥者較高革蘭陰性桿菌敗血癥者較高醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥病死率高于院外感染者真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死真菌敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達(dá)率可達(dá)60%和和80%以上。以上。敗血癥的治療敗血癥的治療 原則原則敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整給藥方案抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑療程宜較長，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續(xù)用藥710 d（一）抗菌藥物的應(yīng)用（一）抗菌藥物的應(yīng)用不同病原體所致敗血癥抗生素選擇不同病原體所致敗血癥抗生素選擇致病菌致病菌抗菌藥物的選

13、擇抗菌藥物的選擇葡萄球菌葡萄球菌 苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林，可聯(lián)合苯唑西林、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林，可聯(lián)合應(yīng)用利福平，對應(yīng)用利福平，對MRSA及及MRSE敗血癥則選用萬古霉素敗血癥則選用萬古霉素鏈球菌鏈球菌 青霉素或第一代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素青霉素或第一代頭孢菌素、紅霉素與林可霉素革蘭陰性革蘭陰性菌敗血癥菌敗血癥 哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用卡星聯(lián)合應(yīng)用 厭氧菌敗厭氧菌敗血癥血癥 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南或甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南或泰能泰能 真菌性敗真菌

14、性敗血癥血癥 兩性霉素兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 （二）治療局部感染病灶及原發(fā)?。ǘ┲委熅植扛腥静≡罴霸l(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流停用或減量免疫抑制藥或有效治療基礎(chǔ)疾病停用或減量免疫抑制藥或有效治療基礎(chǔ)疾病及早去除或更換靜脈留置導(dǎo)管及早去除或更換靜脈留置導(dǎo)管（三）營養(yǎng)支持治療（三）營養(yǎng)支持治療 包括適量營養(yǎng)包括適量營養(yǎng)補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平補(bǔ)充維生素以及維持水與電解質(zhì)平衡衡并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)并按需輸血、血漿和蛋白質(zhì)（四）一些新的治療方法（四）一些新的治療方法抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用抗內(nèi)毒素抗體的應(yīng)用抗抗TNF-單克隆抗體的應(yīng)用單克隆抗體的應(yīng)用輸注粒細(xì)胞和輸注粒細(xì)胞和GSF靜脈注射人血清免疫球蛋白可提高體液靜脈注射人血清免疫球蛋白可提高體液免疫免疫預(yù)防預(yù)防 對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜采取防護(hù)性隔離化療者或骨髓移植者宜采取防護(hù)性隔離慢性金黃色葡萄