常見細(xì)菌的耐藥趨勢

1、常見耐藥菌的發(fā)展概況在過去的近40年中，美國、日本、英國、法國、和德國、等發(fā)達(dá)國家的制藥工業(yè)為世界提供了大量的對付各種耐藥菌的抗菌藥藥物。至20世紀(jì)90年代初，已經(jīng)開發(fā)成功的有青霉素類藥物50多種，頭孢菌素類藥物70多種、四環(huán)類藥物12種、氨基糖苷類藥物1 2種、單環(huán)內(nèi)酰胺類藥物1種大環(huán)內(nèi)酯類藥物9種、新的鏈陽性菌素類藥物2種和二氫葉酸還原酶抑制劑2種。90年代的新品開發(fā)仍然主要集中在內(nèi)酰胺類，但還開發(fā)了不少具有很多新特性的大環(huán)內(nèi)酯類尤其是紅霉素衍生物，以及新的喹諾酮類和嗯唑烷酮類等抗菌藥物。盡管如此，在世界各國仍有不少死于耐藥菌感染的病例。本章將簡要介紹目前常見的一些耐藥菌的現(xiàn)狀和發(fā)展概況。

2、第一節(jié)葡 萄 球 菌在1941年，所有被發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌對青霉素G都非常敏感。但至1944年，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌能夠通過青霉素酶的作用破壞青霉素G。至今在全球范圍內(nèi)有95%以上的金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐青霉素和抗假單胞菌的青霉素類藥物產(chǎn)生抗性。制藥工業(yè)界為了對付這一日趨嚴(yán)峻的問題，通過化學(xué)合成的方法研究開發(fā)了能夠征服這種耐藥菌的擾菌藥物甲氧西林。但又很快在英國、波蘭和德國的醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)了甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌，隨后在美國的醫(yī)院內(nèi)也出現(xiàn)了這種耐藥菌，在濫用抗菌藥物的地方尤為重要。MRSA對所有的p-內(nèi)酰胺類抗生素如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和青霉烯類都產(chǎn)生抗性。圖2 -1為目前I臨床常

3、用的p-內(nèi)酰胺類抗生素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)，圖2-2為-內(nèi)酰胺酶對青霉素類和頭孢菌素類抗生素的作用。這些耐藥菌往往具有一種能夠編碼產(chǎn)生新的青霉索結(jié)合蛋白PBP2a( penicillin bindingprotein 2a)的基因mecA。這種新的青霉索結(jié)合蛋白與盧一內(nèi)酰胺類抗生素的親和力非常低（PBPs懸使細(xì)隨細(xì)胞壁交叉連接的轉(zhuǎn)肽酶）。之所以稱其為PBPs是因為被同位寮標(biāo)記的青霉察能夠與之結(jié)合并隨之抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，現(xiàn)在被用作是與-內(nèi)酰胺類抗生紊結(jié)合的標(biāo)志。圖2 -1 目前臨床常用的口一內(nèi)酰胺類抗生素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)對青霉索類、頭孢菌素類和單環(huán)類結(jié)構(gòu)中的R基團進(jìn)行修飾，則能夠改變藥物的抗菌能力和

4、藥物對盧一內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性。對頭孢菌索類結(jié)構(gòu)中的R基團的修飾會改變藥物的藥代動力學(xué)性質(zhì)和改變抗菌活性。以O(shè)-CH3代替頭孢菌素類結(jié)構(gòu)中的X（即為頭霉索類）以-CH3代替單環(huán)類結(jié)構(gòu)中的X，則能夠提高對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性。在燒傷中心，如果使用-內(nèi)酰胺類抗生素，則出現(xiàn)MRSA的頻率比一般的要高9倍。大約有14%的燒傷病人隨著MRSA發(fā)展成為菌血癥。在長期醫(yī)治這些病人的醫(yī)療單位，病人和醫(yī)務(wù)人員的鼻孑L或手上都攜帶有這種耐藥菌。一旦MRSA被定植，則每100天大約有J5%的病人將引起感染。4%的病人所定植的金黃色葡萄球菌是敏感的，大約有25%的帶有MRSA的病人要引起感染。在許多MRSA中，通過位點專一

5、性整合(site-specific .integration)和轉(zhuǎn)座作用(transposi-tion)，由染色體介導(dǎo)的耐藥性通過不同的耐藥機制不僅對-內(nèi)酰胺類抗生素，也對其他抗生素如紅霉素、甾酸(fusidic acid)、四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、鏈霉素、2-2-內(nèi)酰胺酶對青霉索類和頭孢菌索類的作用 對于青霉素來說，經(jīng)-內(nèi)酰胺酶作用后生成一種穩(wěn)定的青霉酮酸。對于頭孢菌素來說，經(jīng)一內(nèi)酰胺酶作用后生成的產(chǎn)物迅速被降解，所以圖示的降解產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)是假設(shè)的。R為一?；鶄?cè)鏈。大觀霉素和磺胺類藥物等同樣耐藥，以及對消毒劑、毒性金屬如汞和鎘也有抗性。MRSA對四環(huán)素的耐藥機制是由于這種耐藥菌能夠合成一種轉(zhuǎn)運蛋

6、白將四環(huán)素主動轉(zhuǎn)運至胞外；對氨基糖苷類抗生素的耐藥機制是通過鈍化酶的作用使活性分子被修飾，而不再具有與作用靶位結(jié)合的能力；對毒性金屬的抗性機制是通過使其轉(zhuǎn)化成另一種形式，然后將其排至胞外。MRSA的出現(xiàn)作為全球范圍內(nèi)的一個非常重要的問題，這就導(dǎo)致萬古零素的使用量增加。而萬古霉素的增加使用引起了其他的萬古霉素耐藥菌的出現(xiàn)，如萬古霉素耐藥腸球菌。MRSA曾被20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星在小于2 g/mL的濃度下所抑制，并醫(yī)治了由MRSA引起的嚴(yán)重感染疾病。因此，曾一度認(rèn)為MRSA的嚴(yán)重問題從此可以得到解決。但從今天來看，事實并非如此。由美國約哥倫比亞協(xié)會醫(yī)療中心(Columbia

7、-Presbyterian Medical Center)的研究表明：目前可獲得的任何一種氟喹諾酮類抗菌藥物只能抑制不到20%的MRSA。由疾病控制中心的研究表明：在一年內(nèi)，MRSA對環(huán)丙沙星的耐藥性從不到5%上升到80%以上。在波蘭的研究表明：在某一醫(yī)院，定植于篚院成年病人的MRAS都對環(huán)丙沙星產(chǎn)生抗性。目前氟喹諾酮類耐藥一MRSA在英國、歐剿、日本和其他國家都已被發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)生氟喹諾酮耐藥一MRSA的原因是由于DNA促旋酶中的84位或85位密碼子發(fā)生了改變，進(jìn)而改變了藥物的作用靶位所致。Mupirocin是一種抑制蛋白質(zhì)合成的假單胞酸衍生物，它對MRSA非常有效：應(yīng)用這種藥物于鼻孔，其結(jié)果是能

8、夠清除鼻中攜帶的金黃色葡萄球菌。這一點很重要因為鼻孔是MRSA和敏感性葡萄球菌最頑固棲住的地方。但不幸的是，大多數(shù)人的手每天要無數(shù)次地接觸自己的鼻子，因此鼻子中的細(xì)菌可以從醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員向病人傳播，也可以在病人之間相互傳播。Mupirocin僅在美國使用過很短的時間但在英國使用了很多年。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了帶有質(zhì)粒的對mupirocin產(chǎn)生抗性的MRSA。質(zhì)粒的可傳遞性使葡萄球菌有可能很快地對所有的抗菌藥物，無論是天然的如青霉素G和氨基糖苷類還是半合成的如頭孢菌素類或是全合成的如氧喹諾酮類都產(chǎn)生抗性。葡萄球菌對氨基糖苷類抗生素的耐藥機制是由于磷酸化酶、?；负拖佘栈紝@類藥物的修飾作用，從而使這類抗生

9、素的三維結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，以致不能有效地與核糖體靶位結(jié)合，進(jìn)而不能阻止正常蛋白質(zhì)的合成。對于治療由葡萄球菌引起的感染，很少使用這類抗生素，但與抗葡萄球菌藥物青霉素類合并使用具有協(xié)同作用。這里協(xié)同的意思是每種藥物的濃度低于14MIC就有抑菌作用。對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的MRSA通常對氨基糖苷類抗生索也耐藥氨基糖苷類抗生素和萬古霉素或其他細(xì)胞壁抑制劑合并使用都沒有協(xié)同作用。像表皮葡萄球菌（Sta phyLococcus epidermidis）、溶血葡萄球菌(Staphylococcus shemolylticus）和人葡萄球菌（Staphylococcus hominis）這樣的凝固酶陰性(coag

10、ulase-negative)葡萄球菌在20世紀(jì)70年代末是主要的致病菌。這些細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，其中大多數(shù)還具有低-內(nèi)酰胺類抗生素親和力的PBP2a。醫(yī)療手術(shù)過程可以在醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生表皮葡萄球菌的感染，如修復(fù)矯正裝置、心臟閥、腹膜透析導(dǎo)管、中樞神經(jīng)分流術(shù)和靜脈滴注管等是使本身已經(jīng)被感染的或是患有惡性疾病的病人引起表皮葡萄球菌感染的主要原因。溶血葡萄球菌是一個更為嚴(yán)重的問題，因為它可以對萬古霉素產(chǎn)生抗性。萬古霉素和肽古霉素是一種糖肽類抗生素，它們的作用位點是細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖合成過翟的，后幾步反應(yīng)。大多數(shù)引起矯正閥心內(nèi)膜炎的表皮葡萄球菌對甲氧西林耐受，因為PBP2a發(fā)生了改變；對氨基糖苷類抗生素的

11、耐受是因為產(chǎn)生磷酸化酶和腺苷化酶的原因；對氟喹諾酮類的耐受是因為DNA促旋酶蛋白A改變的原因。盡管抑制依賴于DNA的RNA多聚酶合成的利福平能夠抑制許多表皮葡萄球菌，但單獨使用時通常會發(fā)展成為耐藥，因為大多數(shù)葡萄球菌中與利福平結(jié)合的RNA多聚酶含有四個亞基，而其中一個亞基的親和力降低就會產(chǎn)生耐藥性。因此，即使合并使用利福平和萬古霉素以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)，利福平耐藥性也在發(fā)展。腐生葡萄球菌（S.saprophyticus）在年輕婦女中引起10%的無并發(fā)（uncomplicated）尿路感染，它對阿莫西林的耐受是由于產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的原因；它對紅霉素的耐受是由于甲基化酶的原因，該酶催化23S人RNA中16

12、S部分的腺嘌呤甲基化。凝固酶陰性葡萄球菌似乎是一個通過抗生素選擇壓力被放大了的耐藥基因庫，這種選擇壓力是當(dāng)抗生素給藥病人在皮膚中達(dá)到較低的濃度時出現(xiàn)的。這種耐藥基因可以被傳遞給金黃色葡萄球菌，從而產(chǎn)生多藥抗性。第 二 節(jié)肺 炎 鏈 球 菌在1941年，每天給藥青霉素4次，每次1萬單位，連續(xù)4天即能治愈肺炎球菌英氣的感染病人。但時至今天，這樣的病人即使每天給藥2400萬單位的青霉素，最終也有死于肺炎球菌腦膜炎（pneumococcal meningitis）的病例。肺炎球菌目前仍然是社會獲得性肺炎的最后組要原因，也是在兒童和成年人中引起中耳炎、竇炎和腦膜炎的主要原因。對肺炎球菌最早引起注意的是1

13、977年在南非，但至最近才成為全球性的問題。在西班牙和其他內(nèi)陸國家，大多數(shù)肺炎球菌對青霉素產(chǎn)生抗性或相對抗性。最近，出現(xiàn)了能夠硬氣腦膜炎、菌血癥、膿胸和膿毒性關(guān)節(jié)炎的高耐藥性肺炎球菌。這些耐藥菌對用于治療相對耐藥菌引起的中樞神經(jīng)感染的頭孢氨噻肟（cefotaxime）和頭孢三嗪（ceftriaxone）等頭孢菌素類抗生素也產(chǎn)生抗性。肺炎球菌對青霉素的耐藥機制涉及到PBPs的改變而使與-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力下降。具有最高耐藥性的耐藥菌其5中高分子量的PBPs與抗生素的親和力都有所下降，這5種PBOs包括1a、1b、2a、2x和2b。青霉素耐藥的肺炎球菌的PBP2x和2b的基因完全不同于青霉素敏

14、感的肺炎球菌。研究表明，這些耐藥基因可以在全球范圍內(nèi)進(jìn)行傳播。在匈牙利，這種情況非常嚴(yán)重，從1988年至1989年間有58%的肺炎球菌對青霉素產(chǎn)生抗性；在定值有耐藥性肺炎球菌的兒童中，有70%對四環(huán)素、紅霉素和TMP/SMX產(chǎn)生抗性；有30%對氯霉素產(chǎn)生抗性。另外，在世界很多地區(qū)，耐藥性肺炎球菌的出現(xiàn)沒有相關(guān)性。對大環(huán)內(nèi)酯類看抗生素產(chǎn)生耐藥性的肺炎球菌的比例大致為：法國20%25%、日本18%20%、西班牙不到10%。這種耐藥性常被稱之為MLS耐藥，其耐藥機制是由質(zhì)粒介導(dǎo)的一種修飾23SrRNA關(guān)鍵腺苷酸殘基的甲基化酶所致。被甲基化的23SrRNA不能與紅霉素等其他有關(guān)的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素結(jié)合。

15、這種耐藥機制可以被紅霉素誘導(dǎo)產(chǎn)生或細(xì)菌可以連續(xù)的合成這種甲基化酶，即組成型耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥肺炎球菌在法國、比利時和英國都已發(fā)現(xiàn)，但目前在美國還不普遍。相對于西班牙來說，在法國大量使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，這可以用來解釋為什么在法國對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的肺炎球菌要比在西班牙多的原因。在美國，由于紅霉素引起胃腸道不適而少被使用，但由于新的半合成紅霉素類藥物對人體的耐受性好，所以被用來治療呼吸道感染，因此，有理由預(yù)測隨著新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素、克拉紅霉素、羅紅霉素等使用增加，這類耐藥菌也會隨之增加。第 三 節(jié)釀 膿 鏈 球 菌釀膿鏈球菌（Streptococcus pyogenes）為

16、A組鏈球菌，盡管用青霉素殺死這種菌的濃度比過去20年所用的濃度要高得多，但還算是對青霉素敏感的。早在20世紀(jì)60年代初期，MLS耐藥性在日本很嚴(yán)重；在法國，由于過量地使用紅霉素、交沙霉素及其他口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和原始霉素（pristinamycin）等藥物，也一度發(fā)生過嚴(yán)重的MLS耐藥性問題；在瑞典曾爆發(fā)過紅霉素耐藥A組鏈球菌感染；在澳大利亞西部，1985年時耐藥性釀膿鏈球菌的比例僅為1%，而到1987年已上升到17.6%.在芬蘭，從1979年到1989年口服紅霉素的使用量增加了3倍。，而相應(yīng)地從咽喉取樣分離的紅霉素耐藥A組鏈球菌的出現(xiàn)頻率從11%增加至31%。這種耐藥性在芬蘭許多地區(qū)同時被

17、發(fā)現(xiàn)，因而可以認(rèn)為并非是通過一種耐藥菌的傳播所致。紅霉素耐藥A組鏈球菌的出現(xiàn)頻率從11%增加至31%。這種耐藥性在芬蘭許多地區(qū)同時被發(fā)現(xiàn)，因而可以認(rèn)為并非是通過一種耐藥菌的傳播所致。紅霉素耐藥A組鏈球菌的出現(xiàn)與咽炎和皮膚感染的治療失敗有關(guān)，這表明這種耐藥性并非僅是實驗對象，并在臨床上也經(jīng)常出現(xiàn)。紅霉素耐藥A組鏈球菌可能會成為一個嚴(yán)重問題。目前引起膿毒癥和休克的主要原因是由特別特別烈性的新的A組鏈球菌感染所致，而不斷地增加使用新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如克拉紅霉素、阿奇霉素和羅紅霉素等有可能增加它們的耐藥性。第四節(jié)腸 球 菌有12種之多的腸球菌可以導(dǎo)致產(chǎn)生心內(nèi)膜炎、尿道感染、創(chuàng)傷感染、腹內(nèi)感染和盆骨

18、感染等，其中95%由糞腸球菌（Enterococcus faecalis）引起，5%由屎腸球菌（Enterococcus faecium）引起。目前在美國，腸球菌已經(jīng)成為第三種最常見的醫(yī)院獲得性細(xì)菌。自1983年以來，在美國和歐洲的大部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)青霉素酶的糞腸球菌，在某些地區(qū)發(fā)生過爆發(fā)事件，糞腸球菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶與葡萄球菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶相似。氨基糖苷類抗生素與青霉素、氨芐西林或萬古霉素聯(lián)合使用治療腸球菌引起的感染具有協(xié)同殺菌活力，但單獨使用這些抗生素時對腸球菌并沒有殺菌活性。1987年在美國威斯康星的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：35%的腸球菌對慶大霉素具有高度耐受性（MIC>2000µg

19、/mL）；全美有25%的腸球菌具有產(chǎn)生高活力氨基糖苷類抗生素鈍化酶的特性；而在世界其他國家的耐藥菌發(fā)生率更高。在美國和歐洲等國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了萬古霉素耐藥菌和肽古霉素耐藥菌。對糖肽類抗生素高度的耐藥性是由一個34kb的質(zhì)粒介導(dǎo)的，且這種質(zhì)粒是可轉(zhuǎn)移性的。它可以通過結(jié)合的方法從屎腸球菌轉(zhuǎn)移到諸如口腔鏈球菌、A組鏈球菌和單核細(xì)胞增生利斯特氏菌（Listeria monocytogenes）等革蘭氏陽性菌。在大腸埃希菌中，由vanA基因編碼的一種新的約為39kD的蛋白與參與細(xì)胞壁合成的D-丙氨酰-D-丙氨酸連接酶有關(guān)。這種酶優(yōu)先連接D-丙氨酸與D-苯丙氨酸或D-甲硫氨酸，以形成一種被修飾了的革蘭氏陽性菌細(xì)

20、胞壁。另一個編碼與乳酸桿菌和明串珠菌（Leuconostoc）D-乳酸脫氫酶有關(guān)的D-酮酸還原酶的基因為vanH，這兩種菌是對糖肽類抗生素具有內(nèi)在性耐藥的革蘭氏陽性菌。由vanA基因編碼的蛋白催化由vanH基因編碼的蛋白中的羥基酸間形成酯鍵。這些肽聚糖前體與糖肽的結(jié)合力比敏感性腸球菌中的D-丙酰胺-D-丙氨酸連接酶的結(jié)合力要低。目前，萬古霉素耐藥性還沒有傳播至葡萄球菌、A組和B組鏈球菌或肺炎鏈球菌，但在將來可能會傳播至這些細(xì)菌。第五節(jié)流 感 嗜 血 桿 菌從1960年至1970年，氨芐西林一直是作為一種主要的抗生素用于治療流感嗜血桿菌（Haemopphilus influenzae）腦膜炎。但

21、至1974年，自首次在流感嗜血桿菌中發(fā)現(xiàn)一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶以來，對氨芐西林的耐藥性在持續(xù)增加。自從希臘一個小女孩身上分離得到一株由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌后，就把這種-內(nèi)酰胺酶的Robl質(zhì)粒。嗜血桿菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的范圍在5%至55%全球b型嗜血桿菌的耐藥性約為20%,在巴塞羅那和西班牙，有50 %的流感嗜血桿菌對5種或5種以上的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性·其中包括氯霉素和TMP/SMX。嗜血桿菌對氯霉索的耐藥性是由質(zhì)粒編碼的氯霉素?；D(zhuǎn)移酶所致，因為苡酶能將氯霉索分子中的兩個羥基?；孤让顾夭荒芘c核糖體受體蛋白結(jié)合。嗜血桿菌對TMP/SMX的耐藥性是由質(zhì)粒編碼的新的二氫

22、葉酸還原酶和二氫蝶酸合成酶所致，因為這兩種酶與TMP/SMX的親和力很低。在美國，大多數(shù)流感嗜血桿菌對TMP/SMX及在-酰基側(cè)鏈上具有一個亞甲氧基或羧丙基基團的頭孢菌素類抗生素是敏感的。嗜血桿菌對利福平的耐藥性在接受利福平作為腦膜炎球菌或嗜血桿菌腦膜炎預(yù)防治療的病人身上有所發(fā)展。第六節(jié)奈 瑟 氏 菌 和 莫 拉 氏 菌腦膜炎奈瑟氏菌（Neisserz'a meningitides）是引起腦膜炎的主要原因，這種致病菌在世界范圍內(nèi)對青霉素是敏感的，但在西班牙需要高出10倍的濃度才能抑制這種病原菌。通過基因轉(zhuǎn)移，奈瑟氏菌從其他共生細(xì)菌中獲得了PBPs，且在歐洲和南非的腦膜炎奈瑟氏菌中發(fā)現(xiàn)了

23、介導(dǎo)產(chǎn)生盧一內(nèi)酰胺酶的質(zhì)粒。在老年肺疾病患者中牯膜熒莫拉氏菌（Moraxella catarrhalis）能夠引起中耳受和細(xì)菌性支氣管炎。在20世紀(jì)70年代，100%的莫拉氏菌對青霉素敏感，但目前超過75%的細(xì)菌由于能夠產(chǎn)生盧一內(nèi)酰胺酶而對氨芐青霉素、阿莫西林、頭孢克羅(cefaclor)和其他一些普遍用來治療耳和竇道感染的口服抗生素都產(chǎn)生耐藥性。青霉素被用來治療淋病已有了相當(dāng)長的歷史，其治療劑量的不斷提高是由于染色體的突變而造成對PBPs親和力的下降所致。1976年在非洲和亞洲的淋病奈瑟氏菌中發(fā)現(xiàn)了大腸埃希氏菌所具有的由質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM口一內(nèi)酰胺酶。當(dāng)今，在菲律賓和泰國有90%以上的淋病奈瑟

24、氏菌能夠產(chǎn)生口一內(nèi)酰胺酶。在美國紐約有42%的淋病奈瑟氏菌對青霉素產(chǎn)生耐藥性。1986年，在腸球菌、人型支原體(Mycoplasma horminis)、解脲衣原體和陰道加德納氏菌（Gardnerella vaginalis）中含有的tetM基因（該基因編碼介導(dǎo)對四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性的質(zhì)粒），在淋球菌中也出現(xiàn)了。這種質(zhì)粒產(chǎn)生一種能夠引起將四環(huán)類抗生素主動轉(zhuǎn)運的蛋白，從而使藥物不能與30S核糖體作用位點結(jié)合。對p-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的抗菌藥物如頭孢克肟、頭孢三嗪和氟喹諾酮類殺死來自亞洲的淋病奈瑟氏菌的濃度每年在不斷地提高。第七節(jié)腸 道 致 病 菌介導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的質(zhì)粒首先予1959年在日本被發(fā)現(xiàn)。志賀氏菌是

25、引起痢疾的主要原因，尤其是在亞洲、美國中部和甫部由質(zhì)粒介導(dǎo)的對氨芐青霉素、氯霉素、氨基糖苷類抗生素和TMP/SMX耐藥性還在不斷發(fā)展。I型痢疾志賀氏菌(Sh/-gellad ysentenae)在20世紀(jì)70年代的美國中部和墨西哥造成了很多人的死亡。由于非傷寒( nontyphoidal)沙門氏菌對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性而在美國曾經(jīng)引起過多達(dá)10萬人以上腹瀉的大爆發(fā)。在遠(yuǎn)東，引起傷寒的傷寒沙門氏菌（Salmonella typhi）對那些曾經(jīng)用來治療這些疾病的抗藺藥物如氯霉素、氨芐青霉素和TMPlSMX都已產(chǎn)生耐藥性。最近在歐洲和亞洲發(fā)現(xiàn)沙門氏茵能夠產(chǎn)生特性不同的-內(nèi)酰胺酶，這些酶與TEM相似

26、：1個，2個或3個氨騏酸的改變使頭孢菌素類藥物對酶的親和力降低。當(dāng)今，兒甜佛喹諾酮類約物能夠治療由沙門氏菌引起的感染。抗生素能夠明顯地縮短病程和降低霍亂弧餓（V'brffJc-h，Jlera）對腸道的侵襲，進(jìn)而能夠減少霍亂的傳播。目前，霍亂在美國南部和中部是一個比較嚴(yán)重的問題，在那里所分離得到的霍亂弧菌對四環(huán)素、磺胺類、氯霉索、卡那霉索和TMP/SMX都產(chǎn)生耐藥性。這就意味著過去那些廉價的能夠控制霍亂弧菌的藥物不再非常有效。 空腸穹曲桿菌（Campylobater jejuniui）是一種在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家引起腹瀉的主要致病菌。由于TMP對這種病原菌的二氫葉酸還原酶不能產(chǎn)生競爭性的

27、抑制作用而使它對TMP/SMX產(chǎn)生耐藥性。另外，由于這種細(xì)菌的DNA促旋酶活性的改變而使它對環(huán)丙沙星產(chǎn)生耐藥。第八節(jié)醫(yī) 院 細(xì) 菌 大腸埃希氏菌是引起諸如無并發(fā)的尿道感染、腎盂腎炎這樣的社會獲得性（community-acquired）和醫(yī)院獲得性(hospital-acquired)感染的主要原因，也是引起醫(yī)院獲得性菌血癥的主要原因?？死撞蠗U菌、沙雷氏菌、變形桿菌、腸桿菌和其他需氧革蘭氏陰性菌已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因，更可怕的30%對許多抗菌藥物呈現(xiàn)出多重耐藥性一從社會人群分離的大腸埃希氏菌多達(dá)30%，從醫(yī)院分離的大腸埃希氏菌多達(dá)40%so%對最普遍使用的半合成青霉素阿莫西林產(chǎn)生耐藥性

28、。具有尿道致病性的大腸埃希氏菌，即具有侵襲膀胱或腎上皮細(xì)胞能力的大腸埃希氏菌對許多抗菌藥物具有多重耐藥性。在美國，從老年病人尿中分離的大腸埃希氏菌對TMP，一SMX的耐藥性平均達(dá)到40%；從兒童大便中分離的大腸埃希氏菌對阿莫西林也具有很高的耐藥性。在印第安，從社會人群中分離的大腸埃希氏菌有75%對阿莫西林和TMP/SMX產(chǎn)生耐藥性。更值得注意的是在這些耐藥性大腸埃希氏菌中，有些甚至對氨芐西林棒酸和氨芐西林舒巴坦產(chǎn)生耐藥性。棒酸和舒巴坦是具有抑制-內(nèi)酰胺酶的-肉酰胺類化合物?？诜蚍墙?jīng)腸道給藥這些廉價的藥物對于由大腸埃希氏菌引起的尿道感染或其他感染不再有效，這在發(fā)展中國家更為嚴(yán)重。在20世紀(jì)80

29、年代中期的法國和德國突然出現(xiàn)由于肺炎克雷伯氏桿菌對-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定的頭孢氨噻肟、頭孢三嗪或頭孢他啶產(chǎn)生耐藥性而CTX療失敗的事件。導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥性的原因是由于產(chǎn)生了新的一內(nèi)酰胺酶，如CTX-1,它能優(yōu)先破壞頭孢氨噻肟；CAZ-1能優(yōu)先破壞頭孢他啶。正如前所述，這些-內(nèi)酰胺酶對原來的TEM-1僅相差1個、2個或3個氨基酸，而現(xiàn)在把這些-內(nèi)酰胺酶稱之為TEM-3,TEM-4、TEM-5.TEM-6.TEM-7，直至TEM-15。也有其他一些氨基酸改變的-內(nèi)酰胺酶，如SHv-1( sulfohydrovariable)，至今已有8 種SHV酶，見圖2-3。這些不同種類的-內(nèi)酰胺酶已經(jīng)分別在大腸埃希氏

30、菌、克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌、沙門氏菌和腸細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)。肺炎桿菌可以在體內(nèi)將其耐藥性轉(zhuǎn)移給另外的細(xì)菌，一個病人可以由于基因轉(zhuǎn)移而具有一種或多種不同的口一內(nèi)酰胺酶。體內(nèi)耐藥性基因的轉(zhuǎn)移涉及到可以把多重耐藥基因傳遞的可轉(zhuǎn)移性因子，包括那些能夠破壞頭孢菌素類抗生素和單環(huán)類如安曲南等的-內(nèi)酰胺酶。一般地，像棒酸、舒巴坦和他佐巴坦這樣的盧一內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠抑制這些新的一內(nèi)酰胺酶，但它們往往不能抑制克雷伯氏桿菌所具有的新的TEM和SHV酶。具有破壞新的頭孢菌素類抗生素的-內(nèi)酰胺酶，同時也具有氨基糖苷類抗生素鈍化酶的肺炎克雷伯氏桿菌是引起醫(yī)院爆發(fā)創(chuàng)傷感染和敗血癥的原因。住院病人的胃腸道中可能含有同時

31、編碼粘附腸道和-內(nèi)酰胺酶質(zhì)粒的克雷伯氏桿菌。這就使得這些細(xì)菌在病人和醫(yī)院工作人員的腸道中定植。這一點，克雷伯氏桿菌與痢疾志賀氏菌在20世紀(jì)70年代美國中部引起腹瀉爆發(fā)相似，這種細(xì)菌含有一種同時能編碼細(xì)菌侵襲力和耐藥性的質(zhì)粒。無疑，世界范圍內(nèi)廣泛使用廣譜頭孢菌素類抗生素盡管是合適的，但導(dǎo)致對具有TEM酶的耐藥性奕變株產(chǎn)生選擇性。隨著口服頭孢菌素類抗生素應(yīng)用的增加，這些抗生素往往在人體的胃腸道內(nèi)部分地被吸收且它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)與帶有新的-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌的選擇有關(guān)，即這些抗生素在胃腸道中具有很高的選擇壓力。我們可以看到，有更多的含有-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌將會破壞所有最近使用的頭孢菌素類和單環(huán)類抗生素。腸道細(xì)

32、菌成為引起醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因是細(xì)菌耐藥性的另外一個可怕的現(xiàn)象。在美國，它們已經(jīng)取代了排列于大腸埃希氏菌和銅綠假單胞菌后第三位的肺炎克雷伯氏桿菌，是引起醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因。腸道細(xì)菌和其他一些腸桿菌如費氏檸檬菌（Citrobacter freundii）、粘質(zhì)沙雷氏菌（Serratia marcescens）、摩氏摩根菌（Morganella morganii）、普通變形桿菌（Proteus vnlgaris）等對那些染色體介導(dǎo)的TEM -1-內(nèi)酰胺酶，或染色體介導(dǎo)的克雷伯氏桿菌-內(nèi)酰胺酶破壞的新的-內(nèi)酰胺類抗生素并不真正敏感。以上這些細(xì)菌，尤其是陰溝桿菌。具有一種稱之為I型酶的頭孢菌素酶。由

33、染色體編碼的-內(nèi)酰胺酶通常是不被表達(dá)的，但當(dāng)與某些頭孢菌素類抗生素接觸時能夠大量地被表達(dá)。大多數(shù)對-內(nèi)酰胺類耐藥的腸道細(xì)菌是由于對那些能夠連續(xù)地和大量地產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌進(jìn)行選擇的結(jié)果所致。其中有些細(xì)菌還具有降低合成細(xì)胞外膜孔蛋白F的能力，頭孢菌素類抗生素通過孔蛋白F后跨越革蘭氏陰性菌細(xì)胞外膜；同時，這些細(xì)菌具有增加孔蛋白C表達(dá)的能力，進(jìn)入孔蛋白C的頭孢菌素類抗生素就難以通過。這就抑制了頭孢菌素類或青霉素類抗生素進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)。具有與頭孢菌素類抗生素高親和力的-內(nèi)酰胺酶就能降低進(jìn)入胞內(nèi)的抗生素的量。-內(nèi)酰胺酶抑制劑棒酸、舒巴坦和他佐巴坦不能抑制在腸道細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)的I型-內(nèi)酰胺酶。廣泛地使用對-內(nèi)

34、酰胺酶穩(wěn)定的頭孢菌素類抗生素，尤其在醫(yī)院監(jiān)護(hù)治療的過程中，起著一個引起腸道細(xì)菌出現(xiàn)的選擇壓力，并已經(jīng)出現(xiàn)了許多嚴(yán)重的感染，其中包括致死性菌血癥。碳青霉烯類抗生索亞胺培南能夠抑制腸球菌，是因為它通過不同于頭孢菌素類滲過的孔蛋白通道進(jìn)入細(xì)胞周質(zhì)空間進(jìn)而與PBPs接觸，且這種抗生素對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。亞胺培南對型-內(nèi)酰胺酶是一個非常有效的誘導(dǎo)劑。最近，從臨床已經(jīng)分離到亞胺培南耐藥菌。這些耐藥菌缺少主要的外膜孔蛋白，且在細(xì)胞周質(zhì)中產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的量有所增加，以破壞進(jìn)入細(xì)胞周質(zhì)內(nèi)的亞胺培南。對這種抗生素產(chǎn)生耐藥性腸道細(xì)菌的數(shù)量在未來的數(shù)年內(nèi)將會有所增加。變形桿菌和沙雷氏菌對頭孢菌素類抗生素產(chǎn)生耐藥性的問題

35、盡管目前還不十分突出，但也已有發(fā)現(xiàn)。由粘質(zhì)沙雷氏菌引起的醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷感染尿道感染，甚至菌血癥的癥狀有所增加。在美國，粘質(zhì)沙雷氏菌一般對氟喹諾酮類藥物是敏感的(MICs<lptgmL)，但在日本已經(jīng)發(fā)現(xiàn)具有較為廣泛的耐藥性。這種耐藥性的機制是由于細(xì)菌產(chǎn)生一種突變，使DNA促旋酶的A亞基中關(guān)鍵的彎角中的氨基酸發(fā)生改變所致。曾經(jīng)出現(xiàn)過氨基糖苷類抗生素耐藥粘質(zhì)沙雷氏菌感染爆發(fā)的事件。這些耐藥菌含有鈍化氨基糖苷類抗生素的腺苷轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和?；D(zhuǎn)移酶。這就導(dǎo)致這類抗生素不能很好地與受體蛋白結(jié)合，同時也導(dǎo)致不能合成一種引起氨基糖苷類抗生素快速吸收的蛋白質(zhì)。氨基糖苷類抗生素鈍化酶存在于革蘭氏陰性菌細(xì)

36、胞的周質(zhì)中，是產(chǎn)生耐藥性的主要原因。在美國、日本和歐洲的醫(yī)院里已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類甚至TMP/SMX具有耐藥性的沙雷氏菌。銅綠假單胞菌是引起許多病人嚴(yán)重感染的主要原因，尤其是對那些由于化療和患有惡性血液病而使白血球顯著降低的病人更為嚴(yán)重。這種病原菌對抗菌藥物的耐受性通常是由于藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞的能力較差和細(xì)菌所產(chǎn)生的鈍化酶將進(jìn)入胞內(nèi)的藥物進(jìn)行修飾的雙重原因所致。所有的銅綠假單胞菌都具有一種由染色體介導(dǎo)的且是可以誘導(dǎo)的頭孢菌素酶。另外其他一些對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的頭孢菌素類抗生素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的-內(nèi)酰酶，因而最終將藥物破壞。假單胞菌對抗假單胞菌青霉素類藥物的耐受性通常是由質(zhì)

37、粒介導(dǎo)產(chǎn)生的TEM -內(nèi)酰胺酶所致。由其他質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶能水解抗假單胞菌青霉素以及頭胞哌酮( cefoperazone）和cefulodin兩種抗假單胞菌頭孢菌素類藥物。這些-內(nèi)酰胺酶對于假單孢菌來說被簡稱為PSE，并用14號碼表示，如圖2-3，頭胞他啶和安曲南不被這些酶水解，但前者對高-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌具有選擇性，因而最終不僅使細(xì)菌對這種藥物產(chǎn)生耐藥性，同時對安曲南也產(chǎn)生耐藥性。氨基糖苷類抗生素鈍化酶普遍存于銅綠假中胞菌中，存在于假單胞菌轉(zhuǎn)座子中的6'-N-?；D(zhuǎn)移酶能夠介導(dǎo)對最穩(wěn)定的氨基糖苷類抗生素阿米卡星的耐藥性。從臨床分離得到的所有的銅綠假單胞菌對所有的氨基糖苷類抗生素產(chǎn)生耐

38、藥性，這是因為細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖改變以及孔蛋白的改變引起藥物積蓄量的降低所致。銅綠假單胞菌是引起囊纖維化( cystic fibrosis)或燙傷病人呼吸道感染的最為普遍的原因。最近的研究表明，從接受監(jiān)護(hù)治療(lntensive care units)的病人身上和從教學(xué)醫(yī)院分離的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素亞胺培南耐藥性在1986年至1990年的4年中增加了25%。研充表明，這些耐藥菌缺少一種被稱之為D2的細(xì)菌外膜蛋白。另外兩種碳青霉烯類抗生素美洛培南( meropenem)和正在進(jìn)行臨床研究的LJC10 627不太容易誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。這兩種藥物能夠抑制那些對亞胺培南產(chǎn)生耐藥性的銅綠假

39、單胞菌，但如果這些耐藥菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的能力很強或是缺少D2外膜蛋白，則對所有的碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生很高的耐藥性，這是由于胞內(nèi)能夠與PBPs結(jié)合的活性分子太少的緣故。1984年在美國、歐洲和日本100%的銅綠假單胞菌只需用小于lptgmL的環(huán)丙沙星就能被抑制，而現(xiàn)在有些地方有25%的銅綠假單胞菌對所有的氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥性。這種情況對于從囊纖維化患者或嚴(yán)重燙傷病人呼吸道感染處分離的銅綠假單胞菌更是如此。對這些耐藥菌的研究表明，細(xì)菌的耐藥性是由于細(xì)菌DNA促旋酶A亞基發(fā)生了改變以及細(xì)菌外膜蛋白和細(xì)胞壁脂多糖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變所致。洋蔥假單胞菌(Pseudomonas cepacia)是一種重要的醫(yī)

40、院致病菌，它會引起囊纖維化病人發(fā)生肺膿腫。這種病原菌對-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類都產(chǎn)生耐藥性。類鼻疽假單胞菌（Pseudomonas pseudomallei）在遠(yuǎn)東是一種重要的致病菌，它對許多氨基糖苷類和許多其他抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。這種致病菌已經(jīng)產(chǎn)生了一些使細(xì)菌對廣譜頭孢菌素類甚至對-內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)生耐藥性的新的-內(nèi)酰胺酶。嗜麥芽黃單胞菌（Xanthomonas maltophilia）（正規(guī)的被稱之為嗜麥芽假單胞菌Pseudomonas maltophilia）能產(chǎn)生兩種可誘導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，其中一種為含鋅的金屬酶，它能破壞所有的-內(nèi)酰胺酶類抗生索，如圖2-3。黃單胞菌幾乎對所有的

41、抗生素其中包括新的氟喹諾酮類和新的氨基糖苷類藥物產(chǎn)生耐藥性。黃單胞菌曾經(jīng)在廣泛使用亞胺配能的監(jiān)護(hù)治療病區(qū)爆發(fā)過。乙酸鈣不動桿菌（Acinetobacter calcocaceticus anitratus）已經(jīng)成為引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因，它對-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和四環(huán)類都產(chǎn)生耐藥性。大多數(shù)不動桿菌對碳青霉烯類如亞胺培南是敏感的，但可以預(yù)料它將與其他許多細(xì)菌一樣，不久會產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性問題。 第九節(jié)厭 氧 菌20多年前，所有的能夠引起吸人性肺炎( aspiration pneumonia)的口腔厭氧菌對青霉素G是敏感的，但現(xiàn)在的情況并非如此。黑色素擬桿菌（Bacteroides mela-n

42、inogenicus）和其他口腔擬桿菌能夠產(chǎn)生破壞青霉素類藥物的-內(nèi)酰胺酶如圖2-3。脆弱擬桿菌是大腸中主要的厭氧菌，其在美國、加拿大或歐洲的耐藥菌的比例為3%30%。某些多形擬桿菌（Bthetaiotaomicron）能夠水解對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的藥物如頭孢噻吩甚至亞胺培南。由于遺傳物質(zhì)可以在擬桿菌和大腸埃希氏菌間相互傳遞，無疑會看到對碳青霉烯類如亞氨培南和美洛培南產(chǎn)生耐藥性的腸桿菌( Enterobacteriaceae)。 1970年前，在引起腹內(nèi)或婦科感染的擬桿菌中，只有不到30%的細(xì)菌對四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性，但至今幾乎所有的細(xì)菌由于能夠產(chǎn)生一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的引起四環(huán)素主動轉(zhuǎn)運的蛋白而對四環(huán)

43、素產(chǎn)生耐藥性。很少發(fā)現(xiàn)對甲硝噠唑( metronidazole)產(chǎn)生耐藥性的擬桿菌，但在梭狀芽孢桿菌中發(fā)現(xiàn)有由質(zhì)粒介導(dǎo)的對甲硝噠唑產(chǎn)生抗性的耐藥菌。第十節(jié)結(jié)核分枝桿菌對多藥抗性結(jié)核?。╩utidrugs-resistant tuberculosis，MDR-TB）的定義是這些病原菌至少對雷米封和利福平產(chǎn)生耐藥性。多藥抗性結(jié)核病對臨床治療是一個非常棘手的問題，它正在嚴(yán)重地威脅著人類的生命健康，因此對未來臨床治療和控制這種疾病顯得非常重要。分枝桿菌有著高度疏水性的細(xì)胞外膜（參見圖1-4），其對許多化合物起著滲透屏障的作用，以及存在著外泵系統(tǒng)。另外，分枝桿菌還能夠產(chǎn)生水解酶或修飾酶如-內(nèi)酰胺酶和氨基

44、糖苷酰基轉(zhuǎn)移酶。許多分枝桿菌具有的這些耐藥機制導(dǎo)致對臨床上經(jīng)常使用的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。目前，臨床上只有少數(shù)幾種藥物如雷米封、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺來治療結(jié)核病。但只要較長時期（69個月）地合理配合使用這些藥物，其治愈率可以達(dá)到95%以上。不幸的是由于醫(yī)生的不合理用藥和病人的不配合，致使由于細(xì)菌的耐藥性問題而造成治療失敗。表2-1 -些抗菌藥物對結(jié)核分枝桿菌的作用機制以及 結(jié)核分枝桿菌對這些藥物產(chǎn)生耐藥性的作用機制藥物抗菌機制耐藥基因耐藥機制耐藥菌比例%雷米封抑制分枝酸合成katG藥物轉(zhuǎn)化4258inhA靶位改變2134KasA靶位改變未建立ahpA耐藥性標(biāo)記1015利福平抑制轉(zhuǎn)錄

45、rpoB靶位改變96100吡嗪酰胺抑制脂肪酸合成pcnA藥物轉(zhuǎn)化7297FasA靶位改變*乙胺丁醇抑制阿拉伯半乳糖合成embCAB靶位改變4765鏈霉素抑制蛋白質(zhì)合成rpaL靶位改變5259rrs（16S RNA）靶位改變821阿米卡星卡那霉素抑制蛋白質(zhì)合成rrs（16S RNA）靶位改變76氟喹諾酮類抑制DNA促旋酶gyrA靶位改變7594gyrB靶位改變（間接）體外ifrA轉(zhuǎn)運*甲紅霉素抑制核糖體上的肽酰基轉(zhuǎn)移rrs（23S RNA）靶位改變*乙硫異酰胺抑制分支酸合成inhA靶位改變未建立環(huán)絲氨酸抑制肽聚糖合成alrA靶位改變* 非結(jié)核分支桿菌 從分子水平分析結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，其主要是

46、由染色體發(fā)生突變所致。MDR-TB反映了各種不同基因發(fā)生突變的逐步積累過程。表2-1所示為一些抗菌藥物對結(jié)核分枝桿菌的作用機制以及結(jié)核分支桿菌對這些藥物產(chǎn)生耐藥性的作用機制。第十一節(jié)國內(nèi)細(xì)菌耐藥性發(fā)展概況國內(nèi)對細(xì)菌耐藥性的問題一直非常重視，在一些相關(guān)的專業(yè)刊物上經(jīng)?？梢钥吹讲簧俚难芯课恼?。特別是自1985年成立國家細(xì)菌耐藥性檢測中心以來，在北京、天津、成都、沈陽等中心城市設(shè)立了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)，比較全面地和系統(tǒng)地進(jìn)行細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測工作。特別是近幾年隨著全球范圍內(nèi)MRSA的日趨嚴(yán)重和VRE的出現(xiàn)，國家更加強了細(xì)菌耐藥性檢測工作的力度，這對指導(dǎo)我國臨床用藥和減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展有著重要的意義。本

47、節(jié)主要闡述由中國藥品生物制品檢定所金少鴻和馬越教授根據(jù)國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心在1998年監(jiān)測的11648株細(xì)菌、1999年監(jiān)測的28092株細(xì)菌和2000年監(jiān)測的31148株細(xì)菌對不同抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的有關(guān)資料，進(jìn)行分析整理的結(jié)果。 一、MRSA為解決金黃色葡萄球菌的耐藥性問題，1959年半合成的青霉素類抗生素甲氧西林和苯唑西林投入臨床應(yīng)用。然而僅兩年之后的1961年于英國首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）。此后，MRSA遍及世界各地。國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心對全國6個省、市地區(qū)60余家醫(yī)院，1998、1999和2000年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析的結(jié)果表明（表2-2），我國大、中城

48、市MRSA的感染發(fā)生率較高，應(yīng)引起有關(guān)人士的高度重視。表2-2 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分離率 年份菌株199819992000金黃色葡萄球菌（SAU）82724802191耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）288840652MRSA/SAU34.8%33.8%29.7% 報道有關(guān)MRSA發(fā)生率的數(shù)據(jù)波動較大，主要是菌株來源問題。在醫(yī)院內(nèi)感染金黃色葡萄球菌的病人中，MRSA感染發(fā)生率可高達(dá)70%80%，而從門診病人分離的金黃色葡萄球菌中MRSA的比例就較低。在湖北省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測核心網(wǎng)點2000年的監(jiān)測報告中，MRSA的發(fā)生率為21.9%。由于該監(jiān)測網(wǎng)近50%的醫(yī)院為中等城市醫(yī)院，可能較

49、準(zhǔn)確地反映我國大、中城市MRSA的發(fā)生率。表2-3所示為MRSA和MRCNS對不同抗菌藥物的白藥率以及多重耐藥率的發(fā)展情況。表2-3 MRSA和MRCNS的耐藥率（%）和多重耐藥率菌株年份CHL-RCIP-RERY-RGEN-RTET-RSXT-RMULTI-RMRSA199860.877.291.775.068.866.44.2199948.972.689.764.465.464.910.6200044.073.789.165.761.067.09.7MRCNS199855.650.579.144.560.859.91.3199943.853.881.637.755.743.84.12000

50、35.957.074.65.5MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性菌；CHL-R：氯霉素耐藥菌；CIP-R：環(huán)丙沙星耐藥菌；ERY-R：紅霉素耐藥菌；GEN-R：慶大霉素耐藥菌；TET-R：四環(huán)素耐藥菌；SXT-R：復(fù)方新諾明耐藥菌；MULTI-R：多重耐藥菌MRSA和MRCNS對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素產(chǎn)生耐藥，現(xiàn)在MRSA和MRCNS感染的治療主要局限在萬古霉素上，尤其是對MRSA多重耐藥株，萬古霉素是有效治療的唯一選擇。最近國外已有耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycin-intermidiate S. a

51、ureus，VISA）。因此，由多重耐藥的MRSA變異為VISA而引起的感染就會導(dǎo)致任何治療無效?，F(xiàn)已證明VISA均來自于MRSA。萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（vancomycin-resistant S. aureus，VRSA）的出現(xiàn)僅是時間問題，這可從圖2-4得到提示。雖然萬古霉素對金黃色葡萄球菌的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)（K-B法）在1 9 9 8年做過一次調(diào)整，即1 9 9 8年以前抑菌圈直徑判斷標(biāo)準(zhǔn)大于等于12mm為敏感、小于等于9mm力耐藥。1 9 9 8年改為大于等于15mm為敏感、小于等于14mm需做MIC。從抑菌圈直徑分布的柱狀圖可以發(fā)現(xiàn)，抑菌圈直徑的分布依然為正態(tài)分布。這說明金黃色

52、葡萄球菌對萬古霉素的敏感程度雖然在逐年降低，還僅僅停留在量變的水平（國外文獻(xiàn)報道VISA中尚未發(fā)現(xiàn)vanA基因）。經(jīng)過3年的時間，即從1994年到1997年抑菌圈直徑分布的峰值部位向左移動了大約34毫米，這足以讓人們提高警惕最低抑菌濃度增高。1994年萬古霉素對MRSA的抑菌圈直徑分布圖1997年萬古霉素對MRSA的抑菌圈直徑分布圖2000年萬古霉素對MRSA的抑菌圈直徑分布圖圖2-4 MRSA對萬古霉素耐藥性的變遷二、耐藥腸球菌腸球菌是人體內(nèi)源性寄殖菌，是條件致病菌?？梢鹁Y、心內(nèi)膜炎和尿路的嚴(yán)重感染。20世紀(jì)80年代起，腸球菌屬在醫(yī)院內(nèi)感染中所占比例有增多的趨勢。根據(jù)1 991年美國醫(yī)

53、院感染監(jiān)測系統(tǒng)報告，自19861989年間，腸球菌為醫(yī)院內(nèi)感染的第二常見病原菌。在腸球菌引起的感染中，糞腸球菌占80%以上，屎腸球菌約占10%。近年來腸球菌對氨芐西林和其他青霉素類抗生素耐藥率增加，而且對氨基糖苷類抗生素高度耐藥。1988年英國首次報道了耐萬古霉素腸球菌（VRE）所致醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行，且不久證實其耐藥機制為質(zhì)粒介導(dǎo)。表2-4所示為我國19982000年腸球菌對不同抗菌藥物耐藥率的情況。從1988年至今，VRE日益嚴(yán)重地危及人類的健康。表2-4 19982000年腸球菌的耐藥率（%）年份青霉素萬古霉素環(huán)丙沙星紅霉素氨芐西林高濃度慶大霉素復(fù)方新諾明氯霉素四環(huán)素199863.62

54、.436.172.751.348.149.639.360.4199972.86.845.073.943.549.848.839.061.6200070.06.841.472.036.547.847.735.559.0國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心在全國6省、市監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，我國VRE的感梁率為3%7%之間。VRE能引起危及生命的感染，病死率高達(dá)30%。其危險因素包括控制感染措施失敗和臨床上尚無一種或幾種抗生素聯(lián)合使用，使治療有效的辦法。另外，其耐萬古霉素的遺傳因子可傳播給其他種的細(xì)菌，包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌。因此，對付VRE問題的最好辦法顯然是預(yù)防和控制。VRE逐漸增多的另外原因是，在歐洲糖肽類

55、抗生素-阿伏帕星（avoparcin）作為動物生長促進(jìn)劑用于食源性動物，提供VRE出現(xiàn)的選擇性壓力。并且，VRE又可以通過食物鏈傳播給人。所以，在畜牧業(yè)限制糖肽類抗生素-阿伏帕星的使用，也是預(yù)防人類VRE傳播和蔓延的措施之一。三、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌近10年來，耐青霉素肺炎球菌(PRSP)感染率在許多國家迅速上升。尤其在美國、日本和南美某些國家中。令人擔(dān)心的是，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥標(biāo)志著對其他抗生素的耐藥，包括其他青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素和復(fù)方新諾明。國內(nèi)對PRSP的研究較少。據(jù)北京地區(qū)的報道，肺炎球菌對青霉素中度敏感（PISP）或低度耐藥（MIC0.121mg/L

56、）約為11%13%，高度耐藥為1.2%。9981999年全國1 3家醫(yī)院分離的肺炎球菌檢測表明PRSP的檢出率為22. 5%，其中2.5%為耐藥20%為中度耐藥（按國際規(guī)定把耐藥與中介相加統(tǒng)計耐藥率）。該調(diào)查還顯示，肺炎球菌對苯唑西林的耐藥率為17.5%、對頭孢呋辛的中度耐藥率為22. 5%、對環(huán)丙沙星的耐藥率為45%、對紅霉素的耐藥率為40%。國家耐藥性監(jiān)測中心湖北核心網(wǎng)點調(diào)查的結(jié)果表明青霉素的耐藥率為4%，中度耐藥率為50%，紅霉素耐藥率為60%，頭孢噻肟100%敏感，氯霉素100%敏感。由于上述兩個調(diào)查收集菌株數(shù)均有限，很難準(zhǔn)確反映我國現(xiàn)在PRSP的真實情況，有關(guān)國內(nèi)PRSP的耐藥性監(jiān)測

57、和研究還有待進(jìn)一步加強。由于PRSP的高耐藥株常呈多重耐藥，故其所致感染的治療常選萬古霉素。PRSP及多重耐藥株的傳播蔓延要求開展有效的監(jiān)測，并用分子生物學(xué)手段追蹤耐藥株的起源。任何耐青霉素的鏈球菌，尤其是高于肺炎鏈球菌MIC的菌種都是PRSP增加的潛在因素。特別是對頭孢菌素高度耐藥的咽喉部共生鏈球菌，將構(gòu)成PRSP傳播的基因供體，從而加劇耐藥肺炎鏈球菌的發(fā)展。四、產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿茵超廣譜酶（extended-spectrum -lactamases，ESBLS）為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶，通常由普通-內(nèi)酰胺酶基因（TEM -1，TEM -2，SHV -1）突變而來。研究發(fā)現(xiàn)，ESBLS主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌是產(chǎn)生ESBLS的主要