血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)各指標(biāo)與臨床意義

1、血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)各指標(biāo)及臨床意義 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)得每個(gè)參數(shù)都有她得臨床意義 ,怎樣結(jié)合其它參數(shù)或臨床等等都就 是我們應(yīng)該掌握與經(jīng)常思考得，而且只有在臨床中不斷運(yùn)用、思考才能真正理解這些參 數(shù) .本文介紹了直接測(cè)量所得指標(biāo) :上肢動(dòng)脈血壓、心率、中心靜脈壓、右心房壓、右心 室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓、心輸出量。由直接測(cè)量指標(biāo)所派生得指標(biāo):心臟排血指數(shù)、心臟搏出量、肺血管阻力、心室做功指數(shù)與 PI C參數(shù)：血管外肺水、胸內(nèi) 血容量 .介紹了臨床應(yīng)用于判斷左心功能、疾病得鑒別、心功能狀態(tài)得治療原則、指導(dǎo)疾 病得治療等。供大家參考。、主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、 1 直接測(cè)量所得指標(biāo).上肢動(dòng)脈血壓 （AP）正常

2、值：收縮壓 12、018、kPa（9010m H）,舒張壓 8、012 、0kPa（60 0mmHg） 。心排量、全身血管阻力、大動(dòng)脈壁彈 性、循環(huán)容量及血液粘度等均可影響動(dòng)脈血壓。一般用袖帶血壓計(jì)測(cè)量。在休克或體循 環(huán)直視心臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)以橈動(dòng)脈穿刺直接測(cè)量為準(zhǔn) 1 。血壓就是反應(yīng)心排量水平與保證 器官有效灌注得基礎(chǔ) ,過高時(shí)增大左室后負(fù)荷與心肌耗氧 ,過低不能保證重要器官有效灌 注.當(dāng)?shù)陀?75mmHg 時(shí),心肌供血曲線變陡下降 ,因此,M P75 80mmHg ，就是 保證心肌供血大致正常得最低限度 2 。對(duì)原有高血壓病人，合理得 MAP 應(yīng)略高于此。 1。1.2 心率（HR） 正常值：

3、60 100 次min 。反映心泵對(duì)代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量 改變、心功能改變得代償能力。心率適當(dāng)加快有助于心輸出量得增加,<50 次 /min 或160 次 n ，心輸出量會(huì)明顯下降 3 。.1。中心靜脈壓（ CVP） 正常值：、 4 、 1 kPa（ 12cmH20） 。體循 環(huán)血容量改變、右心室射血功能異?；蜢o脈回流障礙均可使CVP 發(fā)生變化 ,胸腔、腹腔 內(nèi)壓變化亦可影響 CVP 測(cè)定結(jié)果。在無條件測(cè)定 PCWP 時(shí),P 對(duì)血容量得估計(jì)及輸 液得監(jiān)測(cè)有一定價(jià)值。一般 CVP 增高見于右心衰，嚴(yán)重三尖瓣返流 ,心包填塞 .C低 反映血容量不足，但補(bǔ)液時(shí)需考慮左心功能 （LED）4

4、。1.1。4 右心房壓（ RAP） 正常值：01、07k（ 8mHg ）。反映循環(huán)容量負(fù) 荷或右心室前負(fù)荷變化，比 P 更為準(zhǔn)確。心包積液及右心衰竭時(shí)可造成相對(duì)性右室 前負(fù)荷增加 ,右室流入道狹窄（如三尖瓣狹窄）時(shí)右房壓不能完全代表右室前負(fù)荷。超過 1mH 升高 ,升高見于右心衰竭 （包括右心室梗死）、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，縮 窄性心包炎、 心包積液、心肌病、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈口狹窄。當(dāng)血容量不足時(shí)，降低。 1.5 右心室壓（ RV）正常值：收縮壓 2、003、3kP（125 mHg） ，舒張壓 0 、07kPa（ 8mHg ）。異常： 收縮壓30m H ，舒張壓 1 mmHg. 收縮壓一般反

5、映肺血管阻力及右心室后負(fù)荷、右室心肌收縮狀態(tài),舒張壓意義同 RP. .1。肺動(dòng)脈壓（PAP） 正常值 :收縮壓 2、03、3（55mm g）, 舒張壓 1、0 、87kPa（14 Hg）, 平均壓 1、3、67kPa（10 0mmHg ）。 異常:收縮壓 30m g ，舒張壓 20 Hg 。反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力得大 小，肺動(dòng)脈平均壓超過 3、ka 時(shí)稱肺動(dòng)脈高壓癥；在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無病變情況 下，它在一定程度上反映左心室前負(fù)荷。 在左心衰竭、 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、 肺心病、 肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心臟病與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，增高。 肺動(dòng)脈收縮壓降低見于 :低血容量

6、，肺動(dòng)脈狹窄，瓣上或瓣下狹窄 ,Est n 畸形，三 尖瓣狹窄 ,三尖瓣閉鎖 .1。7 肺毛細(xì)血管嵌頓壓 （PCW ） 正常值 :、801、60kPa（62mg）。 反映肺靜脈壓狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力較低 ,故 PWP 能較準(zhǔn)確地反映 左室舒張末期壓力 （LVE P），從而反映了左心室前負(fù)荷大小 .要注意在下列情況下CWP 可能高于 E 5 ：二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。 肺靜脈 阻塞 .肺泡內(nèi)壓增高 （如持續(xù)正壓通氣 ）。在左心室壁病變僵硬時(shí)， WP 可能低于 LVEDP。P WP 升高見于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心室順應(yīng) 性下降與血容量

7、過多時(shí)；當(dāng)血容量不足時(shí)，則降低。監(jiān)測(cè)得目得在于,給左心室以一個(gè)最適宜得前負(fù)荷 ,使之保持在不足以引起肺充血得范圍內(nèi)，同時(shí)又要根據(jù)原理,用足夠得前負(fù)荷使心肌纖維適當(dāng)?shù)蒙扉L(zhǎng)以達(dá)到最大得心排血量。臨床上對(duì)心臟病病人，一般以 PC P 略高（即 11mm ）為正常值，這樣可充分發(fā)揮 Frank Staling 定律 得代償機(jī)制，維持心輸出量得要求，又不至于發(fā)生肺郁血。急性心肌梗死時(shí) ,監(jiān)測(cè)尤為重 要,因?yàn)槟芊从匙笮氖沂湛s功能受損得程度、 射血功能及左心室壁心肌得順應(yīng)性。 研究證 明6 ，急性心肌梗死時(shí)，心室長(zhǎng)度張力曲線得頂峰發(fā)生在范圍內(nèi)。若大于此值,心功能極少改善 ,甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺

8、水腫 .發(fā)生關(guān)系如下 7：18 mHg 無 肺充血現(xiàn)象：在 18 24mmHg 開始出現(xiàn)肺充血 ,肺片可見肺門血管陰影擴(kuò)大；在 25 30mmHg 呈輕度至中度肺充血，胸片可見肺周圍模糊與腺泡周圍呈花瓣?duì)铌幱暗萌?合;>30mmH 可發(fā)生急性肺水腫，胸片呈 “蝴蝶狀 ”肺泡性肺水腫得表現(xiàn)。 1.1?8 心 輸出量（ ） C正常值： 46L min 。用溫度稀釋法所得得結(jié)果實(shí)際上就是右室輸 出量.輸出量大小受心肌收縮力、心臟得前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等4 個(gè)因素影響 .表示為：CO=SV（ 心室每搏量 ）×HR（心率） .1、 2 由直接測(cè)量指標(biāo)所派生得指標(biāo)1.2.1 心臟排血指數(shù)

9、C正常值 :2、 4.0L mn/ m2。CI 低于 25 mi /m 2 時(shí)可出現(xiàn)心衰 ,低于 1 。 /min/m 并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克 8。1.2.2 心臟搏出量（ SV） 正常值： 60 9ml 。S反映心臟每搏泵血能力，影響因素 有：心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷 ,一些作用于心肌細(xì)胞膜內(nèi) 受體及能改變心肌漿網(wǎng) 鈣離子釋放得藥物能明顯增加 V；在一定范圍內(nèi) ,增加心臟得前負(fù)荷或后負(fù)荷亦可適當(dāng) 增加 ,但在心肌有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)心肌耗氧量會(huì)增加 .。 2. 肺血管阻力 （PV）及肺血管阻力指數(shù)（ R ） P正常值 :100 50 dyn ·s·c -5 。 VRI

10、202 dn·s·2·cm5。反映右心室后負(fù)荷大小， 肺血管及 肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)亦可影響結(jié)果。1.2。4 全身血管阻力（ V）及全身血管阻力指數(shù) （SVI） VR 正常值： 60 12 dy ·s·-。VI0040 dn·s·m ·m -。反映左心室后負(fù)荷大 小 ;體循環(huán)中小動(dòng)脈病變， 或因神經(jīng)體液等因素所致得血管收縮與舒張狀態(tài)， 均可影響結(jié) 果。體循環(huán)總阻力增加，見于高血壓及休克伴有小動(dòng)脈痙攣（低排高阻型）。但血管活性藥物得應(yīng)用亦可引起體循環(huán)阻力得增加或降低 9。.2。5 左心室做功指數(shù) （LVSW） 正常值： 40

11、60 /min 、 m 2.反映左心室肌收 縮能力，如果 LVSWI 低于正常 ,說明左室收縮無力，高于正常則反映左室收縮力加強(qiáng)， 但此時(shí)心肌耗氧量亦增加。1.2 。右心室做功指數(shù)（ VSl） 正常值： 0 Kg/ in 、 m2.反映右心室肌收 縮能力。1、3ICC參數(shù)1。31 血管外肺水（ exrvscuar ater EVLW） 總得肺水量 = 肺 血含水量 +血管外肺水量 EVW分布于血管外得液體。 任何原因引起得肺毛細(xì)血管濾 出過多或液體排除受阻都會(huì)導(dǎo)致 EVLW 增加，倍得 ELW 影響氣體彌散與肺得功 能。正常 EL 500m 。意義為反映肺滲透性損傷得定量指標(biāo)，幫助了解肺循環(huán)得

12、 生理及病理生理改變及氣體彌散功能 10 ；指導(dǎo)肺水腫得液體治療 ,判斷利尿療效 11 ；預(yù)示疾病嚴(yán)重程度 12 ；評(píng)價(jià)降低毛細(xì)血管通透性、消炎以及機(jī)械通氣對(duì)其影響 3.1。3.2 胸內(nèi)血容量 （intra ho cic bood volume ITBV）TBV- 反映心臟前負(fù) 荷得敏感指標(biāo)，優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓 ,不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相得影響 14 。 ?2臨床應(yīng)用 2、1 判斷左心功能 15 ：描繪左心功能曲線就是衡量心泵功能得適用指標(biāo) ,對(duì)判斷預(yù)后及 指導(dǎo)治療均有意義。以測(cè)得得肺小動(dòng)脈楔嵌壓（與左心室舒張末壓大致相同）為橫坐標(biāo) 其對(duì)應(yīng)得心臟指數(shù)或每博作功指數(shù)為縱坐標(biāo)來描繪。 正常

13、左心室功能曲線很陡 ,左心功能受損害時(shí)曲線變平坦 .有兩種情況 :2.1。2 如 WP>20m g ，可交替結(jié)扎 四肢或快速利尿來減少回心血量與降低前負(fù) 荷，然后測(cè)出 WP 下降值，亦取前后兩點(diǎn) 連一線（圖 4）。2.1PCW14Hg, 可用增加血容量辦法 （如短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液）使 PCWP 升至 20mH ,在左心功能座標(biāo)圖上描出前后兩點(diǎn) ,可連一線 （圖 ）有三種情況：連線向上 , 示心功能好；連線平坦 ,示心功能較差 ;連線向下，示心功能差 .若原來 CI>2。 L/ n/M 2，而且 C下 降后連線向下（ ），為心功能好。若原來 CI<2.5L/min M 2,而且

14、PC下 降后連線平坦（ B），為心功能差。 2?、疾病得鑒別。2右心室梗死 6 :血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室舒張末壓升高，而肺小動(dòng)脈楔嵌壓代 表左心室舒張末壓正常 .室間隔穿孔： 血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室壓力明顯升高、 右心室血 氧增高 ,以及出現(xiàn)高大波 .2、2、心源性與非心源性肺水腫得鑒別，在排除影響P WP 因素后，可用 C 指標(biāo)來鑒別 ,PWP>2 、 Pa（18mmHg ）時(shí)心源性可能性大 ,、3kPa（ mmHg ） 時(shí)則心源性水腫可以肯定 ,<1 、 kPa（ 14m Hg） 則基本排除心源性肺水腫。 2. 急性肺栓塞臨床表現(xiàn)類似心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)均可表現(xiàn)為PA、 VR

15、 升高，MAP 、CI 降低，但前者 P P偏低，后者 CWP 偏高17 。 4 急性心臟壓塞與縮窄性心包炎時(shí)均可出現(xiàn) SV、CI、MP 下降,RP 與 P升高值相近，但后者 AP 監(jiān)測(cè)波形呈 “平方根號(hào) "樣特征性改變 .2。2。5 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)區(qū)別不同類型休克亦有鑒別意義 18 。心源性休克常出現(xiàn) CI 下降、心臟前負(fù)荷增加 ;低血容量休克表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷下降、 CI 降低、 SVI 增加 ;過 敏性休克時(shí)全身血管擴(kuò)張而阻力降低、心臟前負(fù)荷下降、 CI 減少；感染性休克按血流動(dòng) 力學(xué)可分為高心排低阻力型與低心排高阻力型休克。、3 不同心功能狀態(tài)得治療原則 19 危重病人血流動(dòng)

16、力學(xué)監(jiān)測(cè)得目得就是確定輸液 量、血管活性藥物應(yīng)用得種類與劑量、以及利尿藥得應(yīng)用，以便維持有效得血液灌注， 保證充足得氧供，同時(shí)又不過多增加心臟負(fù)擔(dān)與心肌氧耗量,故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析，及時(shí)解決主要矛盾。1一般型 CI>2. l/mi /2，PCW<2 、0kPa，本組病人無需特殊處理，當(dāng)HR>100 次分，動(dòng)脈收縮壓 >18 、6kP （140mmHg） ，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B 阻滯劑。肺瘀血型 > 25 l/min/m 2,PCWP>2 、0Pa（1mm g），治療目標(biāo)為 降低 PCWP,可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴(kuò)張藥 .低血容量型 C2。5 l/min

17、/ 2，PCWP 2、 0kPa （ 15mm ），治療目 標(biāo)為適當(dāng)靜脈輸液 ,增加心臟前負(fù)荷，提高心排量。左心功能不全型 CI2.5L l/mi /m 2,PCWP2、0k a（ 5mmHg ），治療目標(biāo)為提高 CI、降低 PWP ，使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑 ,必要時(shí)加用正性肌力藥物5.心源性休克型 CI<1.8 /min/ ，CWP>4 、0kPa （30mmHg ），治療目標(biāo) 為提高 CI、降低 PCP，以正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥為主， 同時(shí)可采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反 搏治療。、右心室梗死型 CI<2。 l/ in/ 2，CVP 或 RAP升高， CWP 下降血流動(dòng)力學(xué)分型CI

18、C治P 療 原 則 不需要治療 荷（利尿、擴(kuò)靜脈藥 ） 容量及正性肌力藥 荷及正性肌力藥施+ 表 1 不同心功能狀態(tài)得治療原則2、 4 右室心肌梗死得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及治療參數(shù)變化 :A 平均壓1mmHg ，APAWP>0、65 ，右心房壓力曲線呈 “”或“” 型，右心室壓力曲線呈 “平方根號(hào) ”改變，如合并左室梗死 ,AWP 亦可增加 治療 :PAW<15m Hg 時(shí)應(yīng)擴(kuò)容； AWP>1 mmH 時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑。2、5 心衰合并血容量不足 20 AP=8mHg、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下擴(kuò)容，如 PAP 上升達(dá) 1 - 0mmH ，CI 上升， 則維持補(bǔ)液 ,根據(jù) PAP

19、 調(diào)整；如補(bǔ)液后 C無升高或出現(xiàn)肺淤血征象 ,則停止補(bǔ)液、 2、6 血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用 2 血管擴(kuò)張劑對(duì)血壓影響隨變化 :如果周圍循環(huán)阻力降低， O 上升，B上升，PAWP 下降不明顯在 -1 MMHG ，則允許。如果血壓下降 ,PAWP 明顯下降,則加用血管收 縮劑如多巴胺2、低血壓狀態(tài) (<2 、2, W < 12)處理步驟及治療選擇 22 首先給予容量負(fù)荷 250ML ，然后分三種情況 :2。 7 。 CI<2 、2， AWP < 2,則重復(fù)容量負(fù)荷、27.CI>、, 12<PAWP <18 ，則繼續(xù)補(bǔ)液 ,觀察 CI與 PAWP 變

20、化、 27。3AWP>18 時(shí),如 C、 2，則為心原性，則用利尿劑與正性肌力藥；如 CI>2 、2 則用利尿劑與硝酸鹽、2、了解肺換氣功能及全身氧動(dòng)力學(xué)狀況 :根據(jù)動(dòng)脈與混合靜脈血血?dú)饨Y(jié)果、吸入氧濃 度等 ,可經(jīng)有關(guān)公式計(jì)算出肺得換氣功能與全身氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治23。S數(shù)值正常 60 0 ：反應(yīng)氧供等于氧需 ,等于 89 9%時(shí)為氧耗小或氧釋放 大，體溫過低 ,麻醉，高氧血癥，左向右分流。小于 0時(shí)為寒戰(zhàn)，高熱，焦慮。低灌 注,貧血，低氧血癥。參考文獻(xiàn) 1?、劉大為、 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用參數(shù)得臨床應(yīng)用、中華醫(yī)學(xué)雜志， 006 、 8(4):286、沈洪、急危重癥中無創(chuàng)

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