膽道疾病概述外科主治醫(yī)師考試要點(diǎn)

1、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)免費(fèi)提供膽道疾病概述外科主治醫(yī)師考試要點(diǎn)膽道解剖：膽道分肝內(nèi)和肝外兩部分肝內(nèi)膽道：肝內(nèi)左右膽管、肝葉膽管、肝段膽管；肝外 膽道：肝外左右膽管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管。（一）囊與肝外膽管1. 肝管和肝總管 左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長(zhǎng)約2.54cm ，位于肝門部橫溝內(nèi)。右肝管則相對(duì)較短，約 1 3cm，左右肝管直徑約 0.3cm，二者在肝門稍下方匯合成肝總管， 后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行， 與膽囊管 s 匯合后，移行為膽總管。 成人肝總管長(zhǎng)約 2 4m，直徑 0.5cm。肝管可能存在變異，較常見的為副右肝管，單獨(dú)從肝門右側(cè)出肝，可開口 于肝管，膽囊管或膽總管

2、，術(shù)中容易誤傷。2. 膽囊 膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁 50ml 左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱 Hartmann 袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結(jié)石常嵌 于此袋內(nèi)。3. 膽囊管由膽囊頸向下延續(xù)而成，長(zhǎng)約2 3cm，直徑約 0.3cm，其內(nèi)可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister 瓣，它既可作為一內(nèi)支架，防止膽囊管扭曲，也可以調(diào)節(jié)膽汁從膽囊管進(jìn)出膽囊時(shí) 的流動(dòng)方向。膽囊管大多數(shù)在肝總管右側(cè)呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達(dá)膽總管中下段再匯入， 有的迂曲走行在肝總管前、 左或后側(cè)匯入， 有的在高位

3、匯入。具有較重要意義的是 膽囊三角 ，它是由膽囊管、 肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域， 膽 囊動(dòng)脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術(shù)中易引起出血或誤傷。4. 膽總管肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長(zhǎng)度約7 9cm，直徑 0.5 0.8cm（超過 12mm 為膽總管擴(kuò)張），由 4 部分組成：（1）十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣；（ 2）十二指腸后段在十二指腸球部后方；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)免費(fèi)提供3）胰腺段在胰頭部實(shí)質(zhì)內(nèi)或背側(cè)溝內(nèi)；（ 4）十二指腸壁內(nèi)段位于十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁中，斜行，長(zhǎng)1.52cm。5. 血液供應(yīng)和神經(jīng)支配膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的分支。 膽囊動(dòng)脈約 85%源自肝

4、右動(dòng)脈， 少 部分變異者可源自肝左動(dòng)脈、 肝固有動(dòng)脈甚至胃十二指腸動(dòng)脈。 正常膽囊動(dòng)脈從肝右動(dòng)脈發(fā) 出后， 從肝管后方到達(dá)膽囊頸部左緣， 然后再分為深淺兩支， 分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處 的游離面。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維由腹腔神經(jīng)叢分出， 沿膽囊動(dòng)脈走行分布。（二）膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖約 80%的膽總管先與主胰管匯合，形成長(zhǎng)約2 7mm 的共同通道，然后再開口于十二指腸乳頭。 20%則與主胰管分別進(jìn)入十二指腸。膽總管在進(jìn)入十二指腸前，局部擴(kuò)張，形成 壺腹，稱 Vater 壺腹。十二指腸壁內(nèi)段和壺腹部的外面由一環(huán)形平滑肌圍繞，稱 Oddi 括約 肌，它能自

5、主舒縮，對(duì)控制膽總管開口和防止十二指腸液的反流起重要作用。二、膽道疾病檢查法1、B 超檢查B 型超聲檢查常常作為膽道結(jié)石、腫瘤、囊性病變?cè)\斷的 首選方法 ，還可用于阻塞性黃 疸的鑒別診斷。（ 1）診斷膽道結(jié)石：診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上， B 型超聲對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷價(jià)值亦較肯定， 但膽總管下端因受胃腸道氣體的干擾常使準(zhǔn)確性降低， 如利用飲水充 盈胃腸或采取膝胸位檢查， 準(zhǔn)確率可達(dá) 70%左右。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率為 60%左右， 但 需與鈣化灶相鑒別。（2）鑒別黃疸原因：根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位和 定性診斷，準(zhǔn)確率為 93%96%。正常肝內(nèi)膽管直徑小

6、于 2mm，B 超不能顯示。如顯示肝內(nèi) 膽管， 肝外膽管上段大于 5mm，中下段膽管大于 10mm，表示膽管擴(kuò)張。 B超通過顯示膽管 擴(kuò)張的范圍來(lái)判斷梗阻的部位， 還可根據(jù)梗阻部位的回聲圖像來(lái)判斷梗阻原因， 如結(jié)石呈現(xiàn) 強(qiáng)回聲光團(tuán)，腫瘤呈不均勻增強(qiáng)回聲等。（ 3）診斷其他膽道疾?。?B 超檢查可協(xié)助診斷膽囊炎、膽囊息肉、膽道腫瘤、膽道蛔 蟲和先天性膽管擴(kuò)張癥等疾病，還可在 B 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿膽管造影、引流等。（4）術(shù)中 B 超檢查：利用特殊探頭放置在肝或膽道表面，直接檢查肝內(nèi)和肝外膽道的 病變，它不受腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)反射波的影響，可提高診斷準(zhǔn)確率。女性，50 歲黃疸病人， B 超檢查顯示肝內(nèi)

7、膽管直徑約 1cm，應(yīng)進(jìn)一步選擇的檢查是 （答 案： C）A. 靜脈膽道造影B. 核素掃描C. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影D. 十二指腸低張?jiān)煊癊. 腹腔動(dòng)脈造影【答疑編號(hào)： 10230101 針對(duì)該題提問】2、放射學(xué)檢查（1）腹部平片：可顯示有鈣化的膽囊結(jié)石或瓷瓶化膽囊。此外，合并產(chǎn)氣菌感染的膽 囊炎時(shí)，可在膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)氣泡。（2）口服膽囊造影：口服碘番酸后 24 小時(shí)，藥物經(jīng)肝排出進(jìn)入膽囊，濃縮后行 X 線檢醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)免費(fèi)提供查，可顯示膽囊結(jié)石、腫瘤或息肉等病變。服脂肪餐后還可了解膽囊收縮功能。但它受許多因素影響，準(zhǔn)確率低，近年已漸被B超檢查所替代。3）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流（ PTC和 PTCD

8、）： PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。其方法是在X 線電視或 B 超導(dǎo)引下，用細(xì)針穿刺經(jīng)過胸壁、肝臟而到達(dá)肝內(nèi)膽管，注入造影劑顯示肝內(nèi) 外膽管， 可通過膽管擴(kuò)張與狹窄的有無(wú)及程度了解膽管內(nèi)病變的部位、 范圍及膽管梗阻的平 面，有助于黃疸的鑒別，膽管越擴(kuò)張，成功率越高。PTCD即在 PTC的基礎(chǔ)上，通過原穿刺針將細(xì)導(dǎo)管置入膽管內(nèi)引流， 主要用于嚴(yán)重梗阻性黃疸的病人。 它既可防止膽漏的發(fā)生， 又 可暫時(shí)緩解黃疸，改善肝功能， 為擇期手術(shù)做準(zhǔn)備。此外，對(duì)膽管炎病人還可通過引流管進(jìn) 行沖洗和滴注抗生素。對(duì)于梗阻性黃疸而不能立即行手術(shù)治療的病人，PTCD 可作為一種減輕黃疸的方法。（4）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（

9、ERCP）：應(yīng)用纖維十二指腸鏡從乳頭部插管至膽管或胰管 內(nèi)，作逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解、判斷肝 內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍。 但它可引起急性胰腺炎和膽管炎， 因此， 對(duì)于高位膽道梗 阻應(yīng)慎用。近年來(lái)還通過十二指腸鏡切開乳頭和 Oddi 括約肌，或插管至膽管內(nèi)行取石和引 流術(shù)。（5）CT、MRI 或磁共振膽胰管造影（ MRCP）：具有成像無(wú)重疊、對(duì)比分辨率高的特點(diǎn)。 能清楚顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張的范圍和程度、 結(jié)石分布、 腫瘤部位、膽管梗阻的水平以及膽 囊的病變等。此類檢查無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確。3、核素掃描檢查經(jīng)靜脈注射 99mTc（锝）標(biāo)記的二乙基亞胺二醋

10、酸（ 99mTc-EHIDA）后，由肝細(xì)胞攝取 并經(jīng)肝膽汁分泌， 與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道， 其在膽道系統(tǒng)流過路徑的圖像， 可用 像 機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描斷層 （SPECT）定時(shí)記錄并顯示。 正常時(shí)， 35 分鐘肝影清晰， 約 10分鐘膽管、 十二指腸相繼顯影， 膽囊多在 1530分鐘內(nèi)顯影， 且均不應(yīng)遲于 60 分鐘。 根據(jù)其經(jīng)過膽道不同部位顯影時(shí)間的推遲、 延長(zhǎng)， 便可判斷出膽道梗阻的部位， 有助于黃疸 的鑒別。膽囊管梗阻時(shí)膽囊不顯影。本檢查無(wú)創(chuàng)，輻射物劑量小，對(duì)病人無(wú)損害。突出優(yōu)點(diǎn) 是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。4、膽道鏡檢查（ 1）術(shù)中膠囊道鏡檢查：可經(jīng)膽總管切開處， 采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。 適用于： 疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留； 疑有膽管內(nèi)腫瘤； 疑有膽總管下端