護理表格書寫規(guī)范 ppt課件

1、l醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔安資料，也是醫(yī)學科研、醫(yī)學教育和有關法律事務上的重要資料之一。l護理記錄是護理人員對患者的病情察看和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理任務的重要組成部分之一，無論是在臨床醫(yī)療、護理、科研、教學上，還是在法律上、護理行政管理上均有其特殊價值。l記錄內容客觀、真實、準確、及時、完好。l各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一概運用藍黑墨水書寫。體溫表產(chǎn)程圖中曲線用相應顏色簽字筆標實和連線。l運用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病稱號等可以運用外文。l文字工整、字跡明晰、表達準確，語句照射，標點正確。說寫過程中出現(xiàn)錯別字，運用同色筆畫雙線在錯別字

2、上，不得采取刮，粘，涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超越兩處，每處不超越3各字。l按照規(guī)定的格式和內容書寫，由注冊護士簽名。實習期間或試用期護理人員新畢業(yè)一年，未獲得護士資歷證書書寫的護理病例，應由帶教教師或注冊護士審閱簽名。進修護士該當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)任務的實踐情況認定后書寫各種護理記錄。l上級護理人員審查，修正和補充下級護理人員書寫的護理病例時用紅筆，修正時該當注明修正日期并簽名，并堅持原記錄明晰，可辯。l因搶救危重患者未及時書寫護理病例，護士應在搶救終了后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。l運用規(guī)范漢字，簡體字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可運用漢字，雙位數(shù)以上那么一概運

3、用阿拉伯數(shù)字。l手術患者術中護理記錄單l手術用品清點單l用藍黑墨水筆書寫。l仔細查對后，填寫內容或相應的選項內容處打“V。l手術稱號與手術主刀醫(yī)生核實后填寫，假好像時進展多項手術，以123表示。l手術時間：指患者入室時間，按實踐時間填寫，記錄時間為24小時制，詳細到分鐘。l特殊情況處置欄：填寫特殊手術配合情況。術后清點發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符，護士應及時要求手術醫(yī)生共同查找，如手術醫(yī)生未參與查找，護士應在此欄注明，并由手術醫(yī)生簽名。l術前、關腹前后清點：填寫詳細數(shù)據(jù)。l如運用特殊器械或物品填寫在“物品稱號欄空白處。如術中需求交接班，器械、巡回護士需共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清

4、點情況，并由巡回護士在物品清點欄及時記錄并簽名。l下欄：粘貼術中運用器械、敷料滅菌指示膠帶。l留意察看宮縮強弱，間隔繼續(xù)時間，普通應延續(xù)察看3次宮縮并記錄。正確記錄臨產(chǎn)開場時間。l胎膜破裂時即聽胎心，記錄胎心次數(shù)、流出的羊水量及行狀。l根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強弱、產(chǎn)程進展情況，適時進展肛門指檢，以了解宮頸擴張情況、胎膜破否、胎先露的位置和性質、中骨盆以下的產(chǎn)道情況，如骶骨下段弧度、坐骨棘突出程度、棘間徑大小、骶棘切跡寬度、尾骨活動度等l胎兒監(jiān)護：聽胎心，在宮縮間歇期，每小時一次，有高危要素者適當添加；有條件者可繼續(xù)進展胎心監(jiān)護。l正常孕婦4-6小時測血壓一次，有異常者添加丈量次數(shù)。l從正式臨產(chǎn)宮口開大3CM開場繪記，標出宮口擴張和胎頭下降的曲線。l將每次檢查的胎心、血壓、宮縮間隔、繼續(xù)時間及強弱，特殊情況和處置寫在相應的時間內，并簽名。產(chǎn)程進展如有異常需尋覓緣由，作出相應處置。l在宮口擴張3CM處取一點，向后推7格的10CM處取一點，兩點間連不斷線為警戒線。從警戒線向后推2格畫一平行線即為異常線，兩線之間為產(chǎn)程的警戒區(qū)。之后必需處置產(chǎn)程。l照實填寫胎膜