出血性疾病ppt課件

1、.1.2（Disorders of HemostasisDisorders of Hemostasis）.3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：出血性疾病的診斷和分類(lèi)熟悉：血液凝固、纖溶過(guò)程以及出血性疾病的治療原則了解：發(fā)病機(jī)制.4內(nèi)容提要第一節(jié) 概述第二節(jié) 過(guò)敏性紫癜第三節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血.5.6內(nèi)容提要概述正常止血和凝血機(jī)制抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制出血性疾病分類(lèi)診斷治療 .7 出血性疾病是指正常的止血功能發(fā)生障礙而導(dǎo)致的自發(fā)性出血或血管輕微損傷后出血不止的一組疾病。人體的止血機(jī)制包括三方面因素：血管因素、血小板因素和凝血因素。任何一方面發(fā)生障礙，即可引起出血概 述.8正常止血和凝血

2、機(jī)制血管因素血小板因素凝血因素.9止血機(jī)制及主要相關(guān)因素的作用.10血漿凝血因子名稱(chēng)及特性血漿血漿凝凝血血因因子的名稱(chēng)及特性子的名稱(chēng)及特性正常止血和凝血機(jī)制.11凝血過(guò)程：包括凝血活酶形成、凝血酶形成和纖維蛋白形成階段凝血及纖溶過(guò)程.12纖溶過(guò)程血管損傷后 纖溶酶原激活物釋放 激活纖溶酶原形成纖溶酶a 激活激肽釋放酶 纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶纖溶酶作用于纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），使沉積在血管內(nèi)皮上的纖維蛋白凝塊溶解，修復(fù)損傷的組織，使血流保持通暢凝血及纖溶過(guò)程.13 凝血與纖溶過(guò)程.1414 血管異常引起的出血性疾病 血小板異常引起的出血性疾病 凝血因子異常引起的出血性疾病 抗凝及纖維

3、蛋白溶解異常 綜合因素引起的出血出血性疾病分類(lèi).1515血管異常引起的出血性疾病先天性：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜獲得性：過(guò)敏性紫癜、維生素C缺乏、結(jié)締組織病等出血性疾病分類(lèi).1616血小板異常引起的出血性疾病數(shù)量異常（1）血小板減少：ITP、TTP、DIC等 （2）血小板增多：原發(fā)性血小板增多癥、脾臟切除等功能缺陷（1）遺傳性：如巨血小板綜合征、血小板無(wú)力癥等（2）獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白等引起出血性疾病分類(lèi).1717凝血因子異常引起的出血性疾病遺傳性：如血友病甲、血友病乙、因子缺乏癥、纖維蛋白原缺乏癥等獲得性：肝病性、維生素K缺乏癥、抗因子、抗體形成、尿

4、毒癥性凝血異常等 出血性疾病分類(lèi).1818抗凝及纖溶異常引起的出血性疾病肝素使用過(guò)量香豆素類(lèi)藥物過(guò)量及敵鼠鈉中毒免疫相關(guān)性抗凝物增多如狼瘡性抗凝物質(zhì)增多等蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過(guò)量出血性疾病分類(lèi).1919綜合因素引起的出血先天性或遺傳性：血管性血友病（vWD）獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血出血性疾病分類(lèi).20診 斷病史：注意家族史、出血史、出血誘因、出血部位、出血特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、職業(yè)和環(huán)境及伴隨癥狀等，以便對(duì)出血性疾病進(jìn)行初步分類(lèi)診斷體格檢查：包括出血體征和相關(guān)疾病特征，關(guān)節(jié)畸形、皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等實(shí)驗(yàn)室檢查：是許多出血性疾病最終確診的重要依據(jù)，應(yīng)根據(jù)篩選、確診及特殊試驗(yàn)的順序進(jìn)行.21實(shí)

5、驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)血管異常：包括出血時(shí)間（BT）、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常：血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)等凝血異常：凝血時(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）等.22實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)血管異常：血vWF、內(nèi)皮素-1及TM測(cè)定等血小板異常：血小板數(shù)量和形態(tài)；血小板黏附、聚集功能檢查；血小板抗原單克隆抗體檢測(cè)等凝血異常：第一階段：測(cè)定F、及TF等抗原及活性；第二階段：凝血酶原抗原及活性等；第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、F抗原及活性測(cè)定.23實(shí)驗(yàn)室檢查確診試驗(yàn)抗凝異常：AT抗原及活性或TAT測(cè)定；PC、PS和TM測(cè)定；F:C抗體測(cè)定

6、；狼瘡抗凝物和心磷脂抗體測(cè)定纖溶異常：3P試驗(yàn)、血尿FDP測(cè)定、D-二聚體測(cè)定、纖溶酶原測(cè)定、t-PA、PAI及PIC等測(cè)定.24常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見(jiàn)女性多見(jiàn)80%90%發(fā)生于男性陽(yáng)性家族史較少見(jiàn)罕見(jiàn)多見(jiàn)出生后臍帶出血罕見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)皮膚紫癜常見(jiàn)多見(jiàn)罕見(jiàn)皮膚大塊瘀斑罕見(jiàn)多見(jiàn)可見(jiàn)血腫罕見(jiàn)可見(jiàn)常見(jiàn)關(guān)節(jié)腔出血罕見(jiàn)罕見(jiàn)多見(jiàn)內(nèi)臟出血偶見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)眼底出血罕見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多少見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)手術(shù)或外傷后滲血不止少見(jiàn)可見(jiàn)多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查.25 常用的出、凝血試驗(yàn)的意義項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT血小板計(jì)數(shù)PTAPTTTT纖維蛋

7、白原FDP實(shí)驗(yàn)室檢查.26治 療病因防治：防治基礎(chǔ)疾??；避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物止血治療：補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)抗凝因子；止血藥物；促血小板生成的藥物；局部加壓包扎、固定及手術(shù)結(jié)扎局部血管等其他治療：免疫治療、血漿置換、手術(shù)治療、中醫(yī)藥治療、抗凝及抗血小板藥物、基因治療 .27.28學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：過(guò)敏性紫癜的概念、分型、診斷和治療原則熟悉：過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查了解：過(guò)敏性紫癜的病因和發(fā)病機(jī)制.29內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療 .30 過(guò)敏性紫癜（allergic purpura）又稱(chēng)Schnlein-Henoch綜合征，為一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)

8、體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血?？赏瑫r(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過(guò)敏表現(xiàn)。本病多見(jiàn)于青少年，男性發(fā)病略多于女性，春、秋季發(fā)病較多概 述.31病 因感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等食物：魚(yú)、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶等藥物：抗生素類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛藥等其他：花粉、塵埃、菌苗或疫苗接種、蟲(chóng)咬、受涼及寒冷刺激等.32臨床表現(xiàn)單純型的臨床表現(xiàn)單純型的臨床表現(xiàn)腹型的臨床表現(xiàn)腹型的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)型的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)型的臨床表現(xiàn)腎型的臨床表現(xiàn)腎型的臨床表現(xiàn)混合型的臨床表現(xiàn)混合型的臨床表現(xiàn).33單純型（紫癜型） 為最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，

9、尤其是下肢和臀部，軀干極少累及。紫癜常成批反復(fù)發(fā)生、對(duì)稱(chēng)分布，可同時(shí)伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等，初呈深紅色，按之不褪色，數(shù)日內(nèi)漸變成紫色、黃褐色、淡黃色，經(jīng)714日逐漸消退臨床表現(xiàn)過(guò)敏性紫癜皮膚型皮疹表現(xiàn)過(guò)敏性紫癜皮膚型皮疹表現(xiàn).34腹型（Henoch型）：除皮膚紫癜外，出現(xiàn)一系列消化道癥狀及體征，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等。其中腹痛最為常見(jiàn)，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，在幼兒可致腸套疊關(guān)節(jié)型（Schnlein型）：除皮膚紫癜外，因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留

10、關(guān)節(jié)畸形臨床表現(xiàn).35腎型：過(guò)敏性紫癜腎炎的病情最為嚴(yán)重。在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見(jiàn)水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后1周，亦可延遲出現(xiàn)。多在34周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征臨床表現(xiàn).36混合型：皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)其他：少數(shù)患者眼部、腦及腦膜血管受累而導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征臨床表現(xiàn).37診 斷診斷要點(diǎn)發(fā)病前13周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常排除其他原因所致的血管炎及紫癜.38鑒

11、別診斷遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥單純性紫癜血小板減少性紫癜風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)饪萍备拱Y.39治 療消除致病因素：防治基礎(chǔ)疾病；避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物一般治療抗組胺藥改善血管通透性藥物糖皮質(zhì)激素激素對(duì)癥治療其他：免疫抑制劑、抗凝療法、中醫(yī)中藥等 .40.41學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則熟悉：特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)、分型及實(shí)驗(yàn)室檢查了解：特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因和發(fā)病機(jī)制.42內(nèi)容提要概述病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和分型治療 .43 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞和血小板生成受抑所致的一種出血性

12、疾病，是一種獲得性自身免疫性疾病。其特點(diǎn)為血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)，伴或不伴皮膚黏膜或內(nèi)臟出血表現(xiàn)。2007年ITP國(guó)際工作組將本病更名為原發(fā)免疫性血小板減少癥概 述.44病因和發(fā)病機(jī)制免疫因素體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)多破壞體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足.45起?。撼扇薎TP一般起病隱匿出血傾向：多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生。可表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血，女性患者月經(jīng)增多常見(jiàn)，嚴(yán)重的內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，嚴(yán)重的出現(xiàn)廣泛的皮膚黏膜甚至內(nèi)臟出血血栓形成傾向其他：長(zhǎng)期出血如月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致貧血臨床表現(xiàn).4

13、6血小板：血小板計(jì)數(shù)減少；血小板形態(tài)異常，易見(jiàn)大型血小板；出血時(shí)間延長(zhǎng)。血小板功能一般正常血小板相關(guān)抗體及相關(guān)補(bǔ)體檢查：50%70%以上的ITP患者PAIg或PAC3陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查.47骨髓檢查：骨髓巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙，以產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞明顯減少為主要特征，幼稚型巨核細(xì)胞和顆粒型巨核細(xì)胞增多，血小板生成減少實(shí)驗(yàn)室檢查圖2：顆粒型巨核細(xì)胞圖1：幼稚型巨核細(xì)胞.48診 斷診斷要點(diǎn)至少2次以上檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少脾不大或輕度腫大骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙排除其他繼發(fā)性血小板減少癥.49成人ITP分型新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以?xún)?nèi)的患者持續(xù)性ITP：指確診后312個(gè)月血小板

14、持續(xù)減少的ITP患者慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的ITP患者.50成人ITP分型重癥ITP：指血小板10109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀，或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀，需要用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有藥物劑量難治性ITP，指滿(mǎn)足以下三個(gè)條件的患者：經(jīng)脾切除術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者；仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；排除了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP的患者.51治 療 血小板計(jì)數(shù)30109/L，無(wú)手術(shù)、創(chuàng)傷，且不從事增加出血風(fēng)險(xiǎn)的工作和活動(dòng)的患者，可囑臨床觀(guān)察，暫不進(jìn)行藥物治療一般治療糖皮質(zhì)激素激素：為首選藥物脾切除免疫抑制劑：長(zhǎng)春新堿、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等其

15、他.52糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制1.能抑制抗血小板抗體生成2.抑制抗原-抗體反應(yīng)3.抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和破 壞血小板4.降低毛細(xì)血管通透性5.改善出血癥狀糖皮質(zhì)激素激素使用方法 潑尼松1mg/（kg.d），血小板接 近正常后逐漸減量，小劑量5 10mg/d，維持36個(gè)月停藥。 也可口服大劑量地塞米松40mg/ d4d，無(wú)效患者半月后重復(fù) 一次。病情嚴(yán)重者，可應(yīng)用地 塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注， 好轉(zhuǎn)后改潑尼松口服.53脾切除治療脾切除手術(shù)適應(yīng)證用腎上腺糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療36個(gè)月無(wú)效者（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療雖有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)， 或需較大劑量潑尼松30mg/d口服維持者（

16、3）對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有禁忌者脾切除療效脾切除的近期有效率為70%90%，遠(yuǎn)期有效率40%50%，如有復(fù)發(fā)可再用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療.54免疫抑制劑治療免疫抑制劑使用方法長(zhǎng)春新堿12mg，持續(xù)靜脈滴注68小時(shí)，1次/周2.環(huán)孢素250500mg/d，口服維持量50100mg/d，可持續(xù)半年以上3.硫唑嘌呤100200mg/d，分23次口服4.環(huán)磷酰胺50100mg/d，口服 免疫抑制劑療程一般為46周甚至數(shù)月，可與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用免疫抑制劑適應(yīng)證適用于腎上腺糖皮質(zhì)激素和脾切除療效不佳或?qū)δI上腺糖皮質(zhì)激素治療及脾切除有禁忌證者.55ITP急癥的治療 適用于血小板低于20109/L；出血嚴(yán)

17、重、廣泛者；疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者血小板輸注：適用于血小板計(jì)數(shù)明顯減低、嚴(yán)重出血危及生命或緊急手術(shù)時(shí)大劑量甲潑尼龍：1g/d，靜脈注射，35次為一療程大劑量免疫球蛋白：0.4g/（kg.d），靜脈滴注，連續(xù)5天 .56難治性ITP的治療大劑量靜脈注射免疫球蛋白環(huán)孢素：46mg/（kgd），分3次口服，連續(xù)3個(gè)月大劑量甲潑尼龍：1000mg/d，靜脈滴注，連用3天利妥昔單抗（美羅華）：375mg/m2靜脈滴注血漿置換.57.58學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：彌散性血管內(nèi)凝血的概念、臨床特征、診斷和治療原則熟悉：彌散性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查了解：彌散性血管內(nèi)凝血的常見(jiàn)病因、發(fā)病機(jī)

18、制和病理生理現(xiàn)象.59內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療 .60 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是多種致病因素導(dǎo)致的彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，繼而因凝血因子及血小板大量消耗和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，而發(fā)生的一種全身性血栓、出血綜合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纖溶酶大量生成，引起全身性出血、頑固性休克、廣泛的栓塞癥狀和微血管病性溶血，嚴(yán)重者可致多器官功能衰竭概 述.61病 因感染性疾?。杭?xì)菌、病毒、立克次體、腦型瘧疾等惡性腫瘤：急性早幼粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他實(shí)體瘤病理產(chǎn)科：羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重癥妊娠高血壓綜合征、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等.6

19、2病 因手術(shù)及創(chuàng)傷嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)全身各系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、重癥肝炎、溶血性貧血、急進(jìn)型腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑等.63組織損傷（感染、腫瘤溶解、創(chuàng)傷、大型手術(shù)等） TF釋放 激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷（感染、炎癥、變態(tài)反應(yīng)、缺氧等） TF釋放 啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血小板損傷（炎癥反應(yīng)、藥物、缺氧等） 誘發(fā)血小板聚集和釋放 激活凝血 纖溶系統(tǒng)激活上述因素直接或間接激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血-纖溶平衡進(jìn)一步失調(diào)發(fā)病機(jī)制.64微血栓形成：見(jiàn)于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、黏膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓凝血功

20、能異常：高凝狀態(tài)、消耗性低凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)微循環(huán)障礙病理和病理生理.65出血傾向：為自發(fā)性、多發(fā)性出血休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞：可為淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生灶性壞死，斑塊狀壞死或潰瘍形成。栓塞也常發(fā)生于深部器官，可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，意識(shí)障礙，顱內(nèi)高壓綜合征臨床表現(xiàn).66微血管病性溶血：可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染原發(fā)病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).67診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；抗凝治療有效.68診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) （同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常）血小板100109/L或進(jìn)行性下降