四肢血管的超聲診斷技巧

1、精品四肢血管的超聲診斷技巧四肢血管的超聲診斷一、上肢靜脈的解剖基礎(chǔ)由深、淺靜脈組成；上肢自手掌至腋窩均與同名動脈伴行，多為兩條；成對的橈尺靜脈于前臂近端匯入肱靜脈 成對上行于上臂二頭肌的下緣移行為腋靜脈；頭靜脈和貴要靜脈組成上肢的淺靜脈系統(tǒng)；頭靜脈走行于前臂外側(cè)匯入腋靜脈；貴要靜脈走行于上臂的內(nèi)側(cè)近正中匯入肱靜脈；一、下肢動脈解剖基礎(chǔ)自腹股溝韌帶逐次向遠側(cè)：股總 A 股淺 A 腘 A 脛前 A 足背 A股深 A脛后 A 至內(nèi)踝以下腓 A 一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ)靜脈血流緩慢，壓力較低，故管壁薄，收縮力弱，管徑較相應(yīng)的動脈略大；壁內(nèi)具有靜脈瓣，由內(nèi)膜皺襞形成，薄而柔軟；瓣膜順血流開放，逆血流閉鎖，防

2、止血液逆流；一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ)（5 ）分為深靜脈與淺靜脈， 二者之間有交通支； 自足到小腿的深靜脈 （脛前后 V ）都與同名動脈伴行，每條動脈有兩條靜脈伴行腘靜脈 股淺靜脈 股總靜脈下肢淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈；大隱靜脈由下肢內(nèi)側(cè)上行注入股總靜脈；小隱靜脈由下肢外側(cè)上行注入腘靜脈。一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ) （ 6）下肢深、淺靜脈的交通支有調(diào)整下肢靜脈血流的作用；交通支常以直角方向，由淺靜脈至深靜脈；交通支內(nèi)有瓣膜，阻感謝下載載精品止向淺層回流；二、四肢血管的檢查方法檢查體位1 、上肢血管：取平臥位，上肢外展；2 、下肢血管：取仰臥位、下肢輕度外展外旋取俯臥位、足抬高 20 30度預(yù)設(shè)置條件四

3、肢動脈 / 靜脈 彩色多普勒調(diào)節(jié)探頭頻率714MHZ探測深度6 12cm聲束與血流夾角 60?取樣容積1 2mm觀測數(shù)據(jù)二維超聲觀察血管壁有無增厚及斑塊、管腔內(nèi)有無血栓、血管搏動幅度；彩色多普勒血流成像觀察彩色血流分布狀況、充盈度、有無異常血流；脈沖多普勒觀察血流流速曲線形態(tài)及性質(zhì)并記錄血液動力學(xué)參數(shù)。三、彩色多普勒檢查注意事項 對比檢查近心端向遠心端取樣容積置于血管中央多普勒增益適當(dāng)探頭壓力適當(dāng)肌肉放松調(diào)整速度范圍、濾波器及彩色增強器聚焦點 連續(xù)掃查四、正常四肢動脈的超聲特征（1） 二維超聲表現(xiàn)彩色多普勒（ CDFI ）表現(xiàn) 脈沖多普勒（ PW ）表現(xiàn)四、正常四肢動脈的超聲特征（2）二維超聲

4、表現(xiàn)左右對稱，管徑由近至遠逐漸變小；管壁為三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜，連續(xù)性好，呈兩明一暗三條平行回聲帶；探頭加壓不易變形；腔內(nèi)血液為無回聲；有規(guī)律的搏動，收縮期內(nèi)徑大于舒張期內(nèi)徑；彩色多普勒 （ CDFI ）表現(xiàn)彩色血流充盈良好，邊緣整齊；色彩呈單一色；感謝下載載精品于血管軸心處較明亮。脈沖多普勒（PW ）表現(xiàn)高搏動性波形，表現(xiàn)為三相波：第一相：心臟收縮期迅速流向肢體遠端的血流波；第二相：主動脈瓣關(guān)閉及外周血管彈性回縮血液反流的波形；第三相：舒張期大動脈彈性回縮血液再次流向肢體遠端的血流波形。 彩色多普勒超聲顯像的影響因素肢體壞疽、浮腫、肢體破潰等因素動脈閉塞后的部分再通肥胖彩色分辨率的影響

5、五、正常四肢靜脈的超聲表現(xiàn)（1） 二維超聲表現(xiàn)管腔顯示清晰，內(nèi)壁光滑，連續(xù)性好，壁?。还芮粸闊o回聲，增大增益，可動態(tài)觀察到管腔內(nèi)的“霧狀 ”回聲，隨血液流動（由于血流緩慢，紅細胞散射形成）探頭加壓后管腔被壓癟或消失，下肢靜脈深吸氣后屏氣or 做 Valsalva 動作后管徑增大。彩色多普勒表現(xiàn)與伴行動脈血流方向相反；深吸氣或做 Valsalva 試驗時，大、中靜脈內(nèi)無血流信號顯示；遠心端肢體加壓，近心端血流加速，甚至出現(xiàn)混疊現(xiàn)象；擠壓小腿放松后或做 Valsalva 試驗時， 無反向血流， 說明深靜脈瓣關(guān)閉良好。脈沖多普勒表現(xiàn)隨呼吸運動變化的單相、低速、向心的血流；曲線隨呼吸由波浪起伏變化；動

6、脈硬化性閉塞癥病理動脈粥樣硬化，管腔狹窄，繼而血栓形成，以至血管慢性閉塞。 臨床表現(xiàn)50 歲以上， 有高血壓、 高血脂或糖尿病史。困乏、發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、動脈搏動減弱或消失，趾/ 足潰瘍壞死。好發(fā)于腹主A感謝下載載精品下段、髂 A、股 A，上肢 A 少見。糖尿病人多在膝關(guān)節(jié)以下中小型動脈。四肢動脈閉塞的超聲表現(xiàn)彩色多普勒血流成像（ CDFI ）表現(xiàn)閉塞前段：彩色血流呈暗紅色，彩色血流突然中斷，阻斷處出現(xiàn)小股藍色血流；閉塞段：血流信號消失；閉塞后段 ：彩色血流減弱或消失。脈沖多普勒（ PW ）表現(xiàn)閉塞前段：流速明顯減慢；頻譜形態(tài)失常，頻帶增寬，頻窗消失；舒張期反向血流消失，出現(xiàn)正向血

7、流；阻力增大， AT 延長。閉塞后段：單向、低速、或無血流頻譜。周圍動脈狹窄頻譜多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn)： 0 19 ：收縮期峰值流速與近心端正常A 比較增加 <>頻帶不寬呈三相波形 20 49 ：收縮期峰值流速與近心端正常A 比較增加 30 100 頻帶增寬或頻窗消失反向血流仍存在，流速減小，呈三相或二相 50 99 ：收縮期峰值流速增加超過100 頻帶增寬，窗口減小明顯反向血流消失，呈單相波形血栓閉塞性脈管炎病理主要發(fā)生在中小型動脈及其伴行靜脈早期為血管內(nèi)膜增厚，繼而血栓形成，以至完全閉塞病變呈節(jié)段性，節(jié)段之間有正常部分存在，界限分明有血管閉塞的同時， 側(cè)支循環(huán)逐漸形成。

8、臨床表現(xiàn)男性多見， 25 45 歲居多，患肢發(fā)涼，足部小腿疼痛，間歇性跛行， 40 患者出現(xiàn)淺靜脈及伴行靜脈炎，感謝下載載精品進而夜間靜息痛。二維超聲表現(xiàn)血管內(nèi)膜增厚，管腔呈節(jié)段性細窄，與正常部分界限分明伴行靜脈內(nèi)膜炎癥改變彩色及脈沖多普勒表現(xiàn)彩色多普勒血流顯示阻塞部血流中斷，阻塞部及其下段無血流信號。收縮期峰值流速減慢，舒張期反向血流消失。肢體動脈瘤病理: 動脈瘤分為真性及假性兩種真性動脈瘤多為動脈硬化，動脈壁中層退行性變，肌組織和彈力組織變薄，血流不斷沖擊，管壁薄弱部分不斷擴大而形成動脈瘤。假性動脈瘤因外傷引起，動脈壁受傷破裂，形成局限性血腫，并與動脈腔相通，血腫由纖維組織包繞。臨床表現(xiàn)多

9、呈球形或卵圓形搏動性腫物，位于髂、腋、肘、腘窩的巨大動脈瘤可引起肢體屈曲受限。有時可聞及收縮期雜音。瘤體內(nèi)附壁血栓脫落發(fā)生栓塞可引起缺血癥狀。動脈瘤遠側(cè)動脈搏動常減弱或消失。真性動脈瘤二維超聲表現(xiàn)血管呈梭形或囊球形局限性擴張或膨大；管腔內(nèi)膜粗糙，可見硬化斑塊，管壁連續(xù)性尚好；瘤體內(nèi)可見片狀或團塊狀血栓回聲附著于管壁。假性動脈瘤二維超聲表現(xiàn) 動脈旁出現(xiàn)無回聲腫塊， 無明確囊壁； 明顯的搏動性；病灶與動脈之間有一狹窄的通道；部分病例瘤體內(nèi)可見血栓。真性動脈瘤彩色多普勒表現(xiàn)于局部膨大部可見紅藍相間的血流假性動脈瘤彩色多普勒表現(xiàn) 瘤體與動脈間的通道內(nèi)可見五彩血流 瘤體內(nèi)形成漩流或渦流 真性動脈瘤脈沖多

10、普勒表現(xiàn)雜亂無章的低速血流假性動脈瘤脈沖多普勒表現(xiàn)感謝下載載精品通道內(nèi)為高速低阻力、單向或雙向的血流頻譜瘤體內(nèi)為動脈血流頻譜深靜脈血栓形成病理產(chǎn)后手術(shù)后長期臥床以及肢體擠壓傷等易形成靜脈血栓；可分成兩種類型：靜脈血栓形成 & 血栓性靜脈炎；近年來認(rèn)為兩種類型可能是一種疾病的兩個不同階段；多數(shù)在下肢深靜脈，上肢靜脈少見； 靜脈血栓形成： 血流緩慢和血液凝固性增高而產(chǎn)生血栓，“紅血栓 ”，與血管壁輕度粘連，易脫落而引起肺栓塞；血栓性靜脈炎：靜脈壁損害導(dǎo)致炎癥反應(yīng)， 組織增厚，“白血栓 ”，與血管壁粘連較緊，不易脫落；血栓形成后即向近端及遠端逐漸延伸 纖維蛋白溶解酶的作用下血栓開始溶

11、解消散 栓子進入肺動脈引起肺栓塞；血栓形成后激發(fā)靜脈壁及周圍組織的炎癥反應(yīng) 血栓與靜脈壁間粘連 纖維化 機化的血栓內(nèi)細小的裂縫和管道 管腔再通 內(nèi)皮細胞增生覆蓋 再通靜脈形成二維超聲表現(xiàn)阻塞遠側(cè)端靜脈擴大，隨呼吸管徑大小及血流速度改變不明顯或消失；阻塞部位可見血栓回聲，急性期（1 2W ）呈均勻低回聲，慢性期（數(shù)月數(shù)年）呈不均質(zhì)增強回聲，表面不光滑，血栓處探頭加壓管腔不能壓癟。彩色多普勒血流成像部分阻塞者彩色血流繞過血栓向心走行；完全阻塞者顯示血流中斷，慢性可見側(cè)支循環(huán)形成頻譜多普勒完全阻塞者，病變區(qū)或其近、遠端均不能取到血流頻譜信號；部分阻塞時，在非血栓區(qū)探及血流信號，但不隨呼吸運動變化，變

12、為連續(xù)感謝下載載精品性血流頻譜。深靜脈瓣功能不全病理由血栓性靜脈炎和原發(fā)性下肢深靜脈功能不全引起下肢深靜脈功能不全包括靜脈瓣發(fā)育異常，長期咳嗽或腫瘤壓迫等因素所致；靜脈瓣損害導(dǎo)致不能有效防止血液返流；靜脈血流不暢， 使靜脈壓升高，液體外滲、下肢腫脹、淺靜脈曲張、組織缺氧，下肢皮膚營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者皮膚潰爛。二維超聲表現(xiàn)病變血管擴張，有時可見靜脈壁增厚、畸形及瓣膜縮短，內(nèi)膜粗糙，開閉活動受限，并可檢出血栓；彩色及頻譜多普勒表現(xiàn)取站立位做Valsalva 動作或加壓小腿后出現(xiàn)彩色倒轉(zhuǎn)血流束及反向血流頻譜曲線；動靜脈瘺病理由于先天性或后天性如外傷、醫(yī)源性血管損傷、細菌感染等引起；先天性動靜脈瘺常累及無

13、數(shù)細小動靜脈分支血管，呈干狀和瘤樣多發(fā)性動靜脈交通；后天性動靜脈瘺常見于中等大小的動靜脈，瘺口一般是單發(fā)型；二維超聲表現(xiàn)動脈主干內(nèi)徑增寬，瘺道近端靜脈內(nèi)徑相對增寬；瘺口遠端動脈內(nèi)徑相對變細；彩色及頻譜多普勒表現(xiàn)彩色多普勒易顯示各個瘺道口，瘺道處呈五彩鑲嵌色血流， ，瘺道近端動脈血流色彩明亮，遠端血流色彩黯淡近端靜脈血流加快，彩色血流相對增寬；瘺道處取樣為收縮期 > 舒張期，連續(xù)性，頻窗消失，低阻高速單相血流頻譜，瘺道近端動脈血流加速，遠端減慢，近端靜脈出現(xiàn)動脈化頻譜，流速加快。目前，彩色多普勒超聲在動脈系統(tǒng)疾病主要應(yīng)用于血管感謝下載載精品狹窄性疾病及血管閉塞性疾?。辉陟o脈系統(tǒng)疾病

14、主要應(yīng)用于靜脈血栓形成及靜脈瓣膜功能不全；也是動脈硬化狹窄或閉塞搭橋手術(shù)診斷和評估的重要方法。近年來，多普勒超聲集中用于對手術(shù)或介入治療的評價， 比如支架內(nèi)的狹窄、 內(nèi)漏、手術(shù)中評價原位靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、監(jiān)測靜脈內(nèi)手術(shù)及股總動脈假性動脈瘤外科手術(shù)和超聲引導(dǎo)下加壓治療等。血管超聲在臨床的應(yīng)用從初期對血管超聲檢查所見進行報道，到現(xiàn)在根據(jù)臨床需要針對各種血管超聲表現(xiàn)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，盡可能地對血管疾病的病變部位、病變程度及病因進行診斷，明顯提高了臨床醫(yī)師對血管超聲診斷結(jié)果的信心。如何根據(jù)臨床需要針對各種血管超聲表現(xiàn)密切結(jié)合臨床，對血管疾病的病變部位、病變程度及病因進行診斷？這是血管超聲診斷急需解決的問題之

15、一。在外周血管動脈狹窄性疾病及血管閉塞性疾病的超聲檢查中，首先利用多普勒頻譜確定被檢查血管的血流動力學(xué)是否正常，動脈多普勒頻譜在每個心動周期都會形成一個獨特的波，開始于收縮期，結(jié)束于舒張末期；波形就是指上述波的形狀，這種形狀定義了一個非常重要的血流特征，稱為搏動性。一般情況下，多普勒波形有低、中、高三種搏動性特征，動脈多普勒頻譜形態(tài)與血管所灌注的系統(tǒng)阻力有關(guān)，低阻力動脈血管呈低搏動性頻譜，中阻力動脈血管呈中搏動性頻譜，高阻力動脈血管呈高搏動性頻譜。各部位動脈的灌感謝下載載精品注壓和血管阻力不同其頻譜形態(tài)亦不相同。如頸內(nèi)動脈和腎動脈血管阻力較低，血流頻譜形態(tài)為收縮期單峰伴舒張期血流信號；肢體動脈

16、血管阻力較高，為收縮期三相或兩相頻譜形態(tài)，且不伴有舒張期血流信號。不同的生理和病理狀況下動脈的搏動性不同，靜息狀態(tài)下肢動脈表現(xiàn)為正常的高搏動性血流，而在劇烈運動之后卻表現(xiàn)為低阻力的單相波形，這是由于運動后毛細血管床開放、血流阻力降低所致。雖然這種單相波形是運動后的正常表現(xiàn)，但在靜息狀態(tài)時卻是明確的異常表現(xiàn)，提示存在近心端動脈閉塞造成的動脈供血不足。當(dāng)外周動脈狹窄時， 多普勒頻譜特點是： (1) 狹窄處血流速度增高； (2) 狹窄后湍流； (3) 狹窄近心端動脈呈高搏動性改變； (4) 狹窄遠心端動脈呈低搏動性改變； (5) 動脈閉塞的問接征象，如側(cè)支循環(huán)建立。根據(jù)外周動脈狹窄的多普勒頻譜特點，

17、對判定是否存在動脈狹窄和狹窄部位是非常有幫助的。如在靜息狀態(tài)下，檢查部位多普勒頻譜出現(xiàn)低搏動性 (小漫波 )改變 (與各部位在靜息狀態(tài)下動脈頻譜的正常形態(tài)相比較 )，此時應(yīng)注意對患側(cè)動脈近心端進行追蹤檢查，可以幫助我們快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)動脈狹窄部位。在靜息狀態(tài)下，檢查部位多普勒頻譜出現(xiàn)高搏動性(高阻力 )改變 (與各部位在靜息狀態(tài)下動脈頻譜的正常形態(tài)相比較 )，應(yīng)注意對患側(cè)動脈遠心端進行追蹤檢查，可以幫感謝下載載精品助快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)動脈狹窄部位。在上肢出現(xiàn)無脈或脈搏減弱時，超聲檢查雙上肢動脈，常表現(xiàn)為患側(cè)上肢動脈彩色血流信號色彩暗淡、血流速減慢、多普勒呈雙期正向血流頻譜，即呈低搏動性改變。初期

18、我們僅對患側(cè)上肢動脈血流速減慢進行報道，這樣對臨床幫助不大。實際上臨床期待了解引起這種改變的原因和發(fā)病部位及病變程度，需要我們熟悉并掌握有關(guān)血管的局部解剖及能夠引起這種現(xiàn)象的各種疾病的臨床表現(xiàn)和病理改變。由于狹窄遠心端動脈呈低搏動性 “小漫波 ”改變，此時就應(yīng)該注意對患側(cè)上肢動脈近心端、無名動脈及鎖骨下動脈進行追蹤檢查。如鎖骨下動脈起始段狹窄伴有鎖骨下動脈盜血綜合征改變，可出現(xiàn)不同程度的椎動脈反流。 鎖骨下動脈狹窄在第 2 段(為鎖骨下動脈分出椎動脈后遠端 )，椎動脈血流信號正常， 可根據(jù)有無椎動脈反流來初步確定病變的部位。然后對所懷疑部位進行仔細檢查，直至找到病變所在。再根據(jù)局部血管、相關(guān)血

19、管和血管周圍組織的聲像圖和血流動力學(xué)改變，結(jié)合臨床特點進行綜合分析，最后對引起患側(cè)上肢動脈血流速減慢的病因、發(fā)病部位及病變程度作出診斷。在檢查下肢動脈時，若出現(xiàn)整個下肢動脈多普勒血流頻譜呈低搏動性改變，僅對患側(cè)下肢動脈血流速減慢進行報道是遠遠不夠的，那么我們應(yīng)該怎樣做呢 ?要非常清楚，動脈狹窄會影響遠心端動脈搏動性，使其搏動性減低，多普勒血流頻感謝下載載精品譜呈低搏動性 “小漫波 ”改變，此時注意對患側(cè)下肢動脈近心端進行追蹤檢查。如單側(cè)出現(xiàn)整個下肢動脈多普勒血流頻譜呈低搏動性改變，應(yīng)追蹤檢查患側(cè)髂動脈；雙側(cè)出現(xiàn)時應(yīng)追蹤檢查腹主動脈。參考相關(guān)血管和血管周圍組織的聲像圖改變，結(jié)合臨床進行綜合分析，

20、對引起患側(cè)動脈血流速減慢的病因診斷很有幫助。動脈硬化常伴有其他大、中動脈的病變，有動脈硬化斑塊回聲者常為老年患者；多發(fā)性大動脈炎為主動脈的多條分支管壁增厚，常見多條大血管同時存在病變， 多為青年女性發(fā)病；腫瘤受壓所致者在狹窄處周圍可見腫塊回聲；由胸廓出口引起的鎖骨下動脈受壓在狹窄處?？梢姺屎竦募∪馐芈?，多為中老年發(fā)病，無其他血管疾病表現(xiàn)；血管先天性畸形常表現(xiàn)為血管走行異常和血管發(fā)育異常，多為兒童。 下肢深靜脈血栓形成是四肢血管病變中較為常見的，但在對多數(shù)病例行血管超聲檢查時忽略了對引起下肢深靜脈血栓形成病因的追查，超聲診斷僅能提示下肢深靜脈血栓形成，而延誤治療。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，特別

21、是超聲工作者對血管病臨床及病理知識的了解和臨床經(jīng)驗的增加，發(fā)現(xiàn)部分下肢深靜脈血栓形成病例是由腹部疾病引起。因此，對下肢深靜脈血栓形成患者行腹部超聲檢查，在發(fā)現(xiàn)先天性血管畸形及其他疾病 ( 腫瘤壓迫、癌栓侵入、組織粘連 ) 方面有重要價值，且對幫助臨床確定治療方案也有重要意義。感謝下載載精品由于靜脈血栓的治療原則是早診斷、早治療，如發(fā)展成慢性則療效不佳。研究表明，大部分急性病例經(jīng)溶栓治療后取得了較滿意的療效。因此，對靜脈血栓的早期診斷或?qū)o脈血栓尚未形成之前一些潛在病因的診斷就顯得十分重要。下肢腫脹和乏力為最常見的早期癥狀，隨著病程延長，靜脈內(nèi)壓升高而使下肢腫脹等癥狀加重。使下肢靜脈壓進一步升高

22、，導(dǎo)致深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全及引起下肢深靜脈血栓。在臨床出現(xiàn)下肢腫脹和乏力等早期癥狀時，就要注意發(fā)現(xiàn)引起潛在下肢腫脹和乏力的病因。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)這些原因呢?在外周靜脈疾病的超聲檢查中，首先要掌握各部位外周靜脈正常多普勒頻譜的特點。遠心端靜脈多普勒頻譜是隨呼吸起伏、連續(xù)低速及與伴行動脈頻譜主波方向相反的單相波，并呈問斷樣；近心端靜脈多普勒頻譜除隨呼吸起伏外同時也隨心搏呈脈動樣。頸靜脈、鎖骨下靜脈及下腔靜脈等距離心臟較近的大靜脈受心臟收縮、舒張影響較大而出現(xiàn)規(guī)律的脈動樣波群。如靜脈血流頻譜形態(tài)正常隨呼吸起伏或規(guī)律性波動的特點消失或減弱，靜脈頻譜呈連續(xù)樣改變，可以間接反映在檢查的靜脈血管近心端存在狹窄或阻塞。正常工作中應(yīng)該沿著該線索向近心端追蹤可以幫助確定病變所在，對判斷近心端存在狹窄或阻塞是非常有幫助的。如受檢靜脈多普勒頻譜規(guī)律性感謝下載載精品波動的特點消失或減弱，靜脈頻譜呈高速連續(xù)樣改變，可以間接反映受檢靜脈存在嚴(yán)重狹窄，但其近心端是通暢的。對單側(cè)下肢腫脹、深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全和下肢深靜脈血栓形成的病例，如果在檢查部位出現(xiàn)多普勒頻譜隨呼吸起伏的特點消