上海市照護(hù)評估表2

1、上海市老年照護(hù)等級評估表申請人姓名：機(jī)構(gòu)名稱 ：評估表編號： 1. 首次評估2. 持續(xù)評估評估類別：3.持續(xù)評估評估次數(shù)：第次上次評估日期：年月日本次評估日期：年月日評估員姓名：服務(wù)申請表資料、個(gè)人資料姓名身份證號碼性另y社?？ㄌ柮褡逦幕潭任拿?小學(xué) 初中高中 大專 本科及以上出生年 月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚已婚喪偶離婚戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動(dòng)電話擔(dān)保人姓名與申請人關(guān)系擔(dān)保人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動(dòng)電話其他聯(lián)系人1與申請人關(guān)系地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動(dòng)電

2、話其他聯(lián)系人2與申請人關(guān)系地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動(dòng)電話其他聯(lián)系人3與申請人關(guān)系地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號室郵編住宅電話移動(dòng)電話（注：其他聯(lián)系人信息至少填寫兩人以上）、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料： 是否如是，誰幫助照料：子女 配偶親友 其他：就醫(yī)方式家庭病房社區(qū)醫(yī)院外出就診習(xí)慣就診的醫(yī)院：評估表參數(shù)項(xiàng)目一、生活自理能力（主要參數(shù)）二、認(rèn)知能力（主要參數(shù)）3三、情緒行為（主要參數(shù)）4四、視覺（主要參數(shù)）5

3、五、社會(huì)生活環(huán)境（冃景參數(shù)）6評估報(bào)告一、評估總分計(jì)算7二、評估參數(shù)項(xiàng)目總結(jié)8三、養(yǎng)老服務(wù)建議11四、評估報(bào)告的確認(rèn)12評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)）評估事項(xiàng)程度等級判斷評分正常輕度依賴中度依賴重度依賴進(jìn) 食使用餐具將 飯菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 驟。獨(dú)立元 成。使用餐具， 在切碎、攪 拌等協(xié)助 下能完成。使用餐具有 困難，進(jìn)食 需要幫助。不能自主進(jìn) 食，或伴有吞 咽困難，完全 需要幫助。（如喂食、鼻 飼等）正常0分輕度依賴1分中度依賴5分重度依賴10分修 飾 及 洗 浴修飾a、洗浴b。獨(dú)立元 成。修飾能獨(dú) 立完成，洗 浴需要協(xié) 助。在他人協(xié)助 下能完成部 分修飾；洗浴

4、 需要幫助。完全需要幫 助。正常0分輕度依賴1分中度依賴5分重度依賴10分穿（脫）衣穿（脫）衣 服。獨(dú)立元 成。需要他人 協(xié)助，在適 當(dāng)時(shí)間內(nèi) 完成部分 穿衣。在他人協(xié)助 下，仍需在較 長時(shí)間內(nèi)完 成部分穿衣。完全需要幫 助。正常0分輕度依賴1分中度依賴5分重度依賴10分小便、大便、 如廁等。排泄正 常，如 廁不需 協(xié)助。偶爾失禁， 不需要協(xié) 助能如廁 或使用便 盆。經(jīng)常失禁，在 很多提示和 協(xié)助下尚能 如廁或使用 便盆。完全失禁，如 廁完全需要 幫助。正常0分輕度依賴1分中度依賴5分重度依賴10分移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等。獨(dú)立元 成。借助較小 外力或輔 助裝置能 完成站立、 轉(zhuǎn)移

5、、行 走、上下樓 梯等。動(dòng)則氣急喘 息，借助較大 外力才能完 成站立、轉(zhuǎn) 移、行走，不 能上下樓梯。臥床不起，休 息狀態(tài)下時(shí) 有氣急喘息， 難以站立，移 動(dòng)完全需要 幫助。正常0分輕度依賴1分中度依賴5分重度依賴10分判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目一 - 評估結(jié)論：0 - 2分生活自理能力正常3 - 14分生活自理能力輕度依賴15 - 30分生活自理能力中度依賴31分或以上生活自理能力重度依賴1.評分總和2.判斷等級正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴3.結(jié)論備注a. 包括漱口、刷牙、洗臉、洗手、義齒清潔、口腔護(hù)理、梳頭、洗腳、清潔會(huì)陰部、洗頭、剃 須、修剪指甲等。b. 包括擦浴、淋浴等。評估表參數(shù)項(xiàng)

6、目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）評估事項(xiàng)程度等級判斷評分正常輕度依賴中度依賴重度依賴回想近期發(fā)對近期對近期發(fā)對近期發(fā)生對近期發(fā)正常0分生的事情。發(fā)生的生的事情的事情遺生的事情輕度缺失事情記記憶模糊。忘，在提示經(jīng)提示也1分5分1近近 期 記憶清晰。下能記起部 分。不能記起。中度缺失重度缺失J憶10分完成習(xí)得的正確記在提示下能經(jīng)提示也正常0分生活技能，憶。正確記憶。不能正確（如穿衣程記憶。程序、燒水泡茶中度缺失序等程序）。5分記重度缺失J憶10分疋向力在提示下，能經(jīng)提示也現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能正常。正常0分力，對人物、JUL. rTJ O正確說出人不能正確定地點(diǎn)、時(shí)間、物、地點(diǎn)、時(shí)說出人物、空間等識別間、空

7、間等。地點(diǎn)、時(shí)中度缺失疋 向 力和判斷能力。間、空間5分等。重度缺失10分對日常生活能正確在提示下能在提示下正常0分作出判作出判斷，表不能作出的內(nèi)容、時(shí)間斷?，F(xiàn)為判斷遲判斷，或判判等作出判斷。緩、不決。斷錯(cuò)誤。中度缺失一斷 力重度缺失5分10分判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目二-評估結(jié)論:0 - 4分認(rèn)知能力正常1.評分總和5 -14 分15 - 29 分30分或以上認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失2.判斷等級正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為(主要參數(shù))評估事項(xiàng)程度等級判斷評分正常輕度異常中度異常重度異常情 緒對客觀事 物的主觀 態(tài)度體驗(yàn)

8、 是否與實(shí) 際相符，能 否被常人 理解。情緒穩(wěn)定， 對客觀事 物的主觀 態(tài)度體驗(yàn) 與實(shí)際相 符，能被常 人理解。情緒欠穩(wěn) 定，但對客 觀事物的 主觀態(tài)度 體驗(yàn)尚能 被常人理 解。無誘因，情 緒變化較 大，對客觀 事物的主 觀態(tài)度體 驗(yàn)與實(shí)際 不相符，不 能被常人 理解。喜怒無常 或毫無反 應(yīng)，對客觀 事物的主 觀態(tài)度體 驗(yàn)與實(shí)際 不相符，不 能被常人 理解。正常0分輕度異常1分中度異常5分重度異常10分(2)行為動(dòng)作舉止 等行為表 現(xiàn)有否異 常。行為表現(xiàn) 正常。行為表現(xiàn) 偶爾有異 常，但不影 響正常生 活。行為表現(xiàn) 經(jīng)常有異 常，影響正 常生活，需 要一定監(jiān) 護(hù)。行為表現(xiàn) 有異常，嚴(yán) 重影響正

9、 常生活，完 全需要監(jiān) 護(hù)。正常0分輕度異常1分中度異常5分重度異常10分(3) 溝 通 力在交流中 能否互相 理解。理解準(zhǔn)確， 表達(dá)清晰。需提示能 理解、簡單 表達(dá)。交流困難， 不能表達(dá) 和理解。正常0分中度異常5分重度異常10分判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三 -評估結(jié)論：0 - 1分情緒行為正常1、評分總和2 - 5分6 -15 分16分或以上情緒行為輕度異常 情緒行為中度異常 情緒行為重度異常2、判斷等級正常 輕度異常 中度異常 重度異常3、結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺（主要參數(shù)）評估事項(xiàng)程度等級判斷評分正常輕度障礙中度障礙重度障礙視 力有否視力障 礙，能否安 全照顧自 己。無視力

10、障 礙或雖有 視力障礙， 在正常環(huán) 境下能安 全照顧自 己。低視力（矯 正后），在正 常環(huán)境下生 活需要照 顧。視力喪失， 無法適應(yīng)生 活環(huán)境而需 要照顧。正常0分中度障礙5分重度障礙10分判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四-評估結(jié)論：0分1.評分總和視覺正常2.判斷等級正常5分視覺中度障礙視覺重度障礙中度障礙重度障礙10分3.結(jié)論備注評估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目五：社會(huì)生活環(huán)境 （背景參數(shù)）居住狀 況居住狀況。1.1與配偶或 子女同住。1.2與親戚朋 友等同住。1.3 獨(dú)自居 住。1.4入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。家 庭 支 持家庭支持狀況。2.1提供足夠 的物質(zhì)和 感情支持。2.2僅提供物 質(zhì)支持。2.3僅提供情 感

11、支持。2.4缺之物質(zhì)和情 感支持。社 區(qū) 參 與參加社區(qū)或集 體活動(dòng)情況。3.1經(jīng)常參加。3.2較少參加。3.3偶爾參 加。3.4不參加。居住環(huán) 境居住環(huán)境、衛(wèi)生 設(shè)施等情況。4.1廁所獨(dú)用合用無4.2洗浴設(shè)備獨(dú)用合用無評估報(bào)告評估報(bào)告一：分值設(shè)定和照護(hù)等級劃分參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺評估分值正常0分輕度依賴7分中度依賴21分重度依賴35分正常0分輕度缺失6分中度缺失18分重度缺失30分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分中度障礙18分重度障礙30分照料等級評分參考值評估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 - 7 分正常1.評估總分8 - 21 分輕度日常生活自理能力欠佳， 需要提 供

12、一些幫助。2照護(hù)等級正常輕度 中度 重度22 - 35 分中度日常生活自理能力較差， 需要提 供較大幫助。36分或以上重度日常生活自理能力很差， 需要提 供很大幫助。參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺結(jié)論備注評估報(bào)告評估報(bào)告二：評估參數(shù)項(xiàng)目總結(jié)(1)生活自理能力程度等級正常輕度中度重度評語(2)認(rèn)知能力程度等級正常輕度中度重度評語(3)情緒行為程度等級正常輕度中度重度評語評估報(bào)告評估報(bào)告二：評估參數(shù)項(xiàng)目總結(jié)(續(xù))視覺程度等級正常一一中度重度評 語(5)社會(huì)生活 與環(huán)境居住狀況家庭支持社會(huì)參與居住環(huán)境評估報(bào)告評估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議服務(wù)項(xiàng)目需要提供服務(wù)程度及頻次送餐是否每日（）次進(jìn)食是否喂

13、食口 飲水口 切碎及攪拌口修飾及洗浴是否部分幫助口完全幫助口穿（脫）衣是否部分幫助口完全幫助口如廁及排泄是否提醒口 扶助口 協(xié)助使用便器口更換尿布口養(yǎng)移動(dòng)是否協(xié)助：站立口 行走口 上下樓口 使用步行器口壓瘡護(hù)理是否定時(shí)翻身口清潔皮膚口老服用藥是否保管藥品口發(fā)放藥品口 幫助服藥口務(wù)物品整理是否每月（）次建物品清潔消毒是否議洗滌是否衣物口 被褥口 每月（）次尿布口打掃房間是否每周（）次陪診是否陪同就診口幫助配藥口購物是否每周（）次康復(fù)保健是否每周（）次苴/、他服務(wù)原因：建議社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老形式評估報(bào)告評估報(bào)告三：養(yǎng)老服務(wù)建議（持續(xù)評估時(shí)填寫）照料等級正常輕度中度重度服務(wù)內(nèi)容是否繼續(xù)提供服務(wù)程度及頻次送餐是否每日（）次進(jìn)食是否喂食口 飲水口 切碎及攪拌口修飾及洗浴是否部分幫助口完全幫助口穿（脫）衣是否部分幫助口完全幫助口如廁及排泄是否提醒口 扶助口 協(xié)助使用便器口更換尿布口移動(dòng)是否協(xié)助：站立口 行走口 上下樓口 使用步行器口壓瘡護(hù)理是否定時(shí)翻身口清潔皮膚口用藥是否保管藥品口發(fā)放藥品口 幫助服藥口物品整理是否每月（）次物品清潔消毒是否洗滌是否衣物口 被褥口 每月（）次尿布口打掃房間是否每周（）次陪診是否陪同就診口幫助配藥口購物是否每周（）次康復(fù)保健是否每周（）次苴/、他服建議更改 服務(wù)形式