分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)前角膜厚度對(duì)術(shù)中角膜瓣厚度的影響

1、分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)前角膜厚度對(duì)術(shù)中角膜瓣厚度的影響    【摘要】     目的 探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)術(shù)前角膜厚度對(duì)術(shù)中角膜瓣厚度的影響。方法 回顧性分析行雙眼LASIK手術(shù)的患者150例(300眼)，按手術(shù)前角膜厚度分為四組：組36例，術(shù)前角膜厚度為(483.00±35.60)m;組39例，術(shù)前角膜厚度為(516.00±36.33)m;組36例，術(shù)前角膜厚度為(546.00±36.

2、23)m;組39例，術(shù)前角膜厚度為(579.00±37.30)m。應(yīng)用法國(guó)Moria M2顯微角膜刀制作角膜瓣，預(yù)期制作角膜瓣厚度160 m，每位患者用同一角膜刀制作雙眼角膜瓣，手術(shù)順序?yàn)橄扔已酆笞笱?。由MICKOPACH200P+(Sonomed Inc.)超聲測(cè)厚儀測(cè)量術(shù)前角膜厚度及術(shù)中激光切削前角膜瓣下基質(zhì)厚度，角膜瓣厚度為術(shù)前角膜厚度減去術(shù)中激光切削前角膜瓣下基質(zhì)厚度。對(duì)角膜瓣厚度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(方差分析和相關(guān)分析)。結(jié)果 角膜瓣厚度波動(dòng)范圍為79186 m，平均為(138.05±21.37)m，角膜瓣厚度與術(shù)前角膜厚度呈正相關(guān)(r=0.710，P 

3、60;  【關(guān)鍵詞】  角膜磨鑲術(shù)，激光原位/方法;角膜厚度;角膜瓣厚度    Research on the influence of corneal thickness on corneal flap thickness in LASIKTANG Zhuo.Department of Ophthalmology， Fifth Hospital of Shenyang， Shenyang China， 110023Abstract Objective To evaluate the influence of cor

4、neal thickness on corneal flap thickness in LASIK. Methods Bilateral LASIK was performed on 150 patients (300 eyes). Patients were assigned to 4 groups according to preoperative corneal thickness： in group (36 cases)， corneal thickness was (483.00±35.60)μm， in group (39 cases)， cor

5、neal thickness was (516.00±36.33)μm， in group (36 cases)， corneal thickness was (546.00±36.23)μm， and in group (39 cases)， corneal thickness was (579.00±37.30)μm. Corneal thickness and stromal bed thickness were measured with an ultrasonic pachme

6、ter (MICROPACH 200P+). All flaps were created using a Moria M2 microkeratome 160 head. After the flap was lifted， flap thickness was calculated by subtracting the central stromal bed thickness from the preoperative central corneal thickness. Flap thickness was recorded for statistical analysis. Stat

7、istical evaluation was performed using an analysis of variance and linear correlation analysis for comparison of measurement techniques. Results Mean flap thickness was (138.05±21.30)μm (range 79186 μm). Flap thickness had a significant positive correlation with an increase

8、in corneal thickness (r=0.710， PKey words keratomileusis， laser in situ/method; corneal thickness; flap thickness近年來(lái)，角膜屈光手術(shù)不斷發(fā)展，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)以其術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)逐漸占據(jù)臨床主導(dǎo)地位。角膜瓣厚度是預(yù)先設(shè)計(jì)好的，取決于顯微角膜刀與固定板之間的距離，然而臨床發(fā)現(xiàn)角膜瓣厚度與預(yù)先設(shè)計(jì)數(shù)值存在著一定差異，這種差異給手術(shù)中角膜瓣的制作及激光切削量的設(shè)計(jì)帶來(lái)較大影響。影響角膜瓣厚度的因素

9、較多，包括不同的角膜刀系統(tǒng)1-2、術(shù)中負(fù)壓吸引力及負(fù)壓吸引時(shí)間的長(zhǎng)短3、角膜曲率、屈光度4-5、角膜刀的旋轉(zhuǎn)頻率及移動(dòng)速度6-7等。除了上述因素外，角膜厚度對(duì)角膜瓣厚度的影響也引起了大家的關(guān)注。本研究選擇雙眼LASIK患者150例(300眼)，保持角膜刀、術(shù)中負(fù)壓吸引力及負(fù)壓吸引時(shí)間、角膜曲率、屈光度、角膜刀的旋轉(zhuǎn)頻率及移動(dòng)速度、周圍環(huán)境變化(溫度、濕度、大氣壓)等因素在組間比較一致(差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，探討LASIK術(shù)前角膜厚度對(duì)術(shù)中角膜瓣厚度的影響，為臨床上角膜瓣制作和預(yù)期最大矯正量提供依據(jù)。1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象 回顧性分析2008年3月2008年10月來(lái)我院就診行雙眼LASIK患者

10、150例(300眼)，男75例，女75例，年齡為1849歲，平均(27.5±7.7)歲。術(shù)前排除手術(shù)禁忌證：糖尿病、高血壓病等全身疾病，角膜病及眼底病變。矯正視力大于或等于1.0。分組：150例患者的角膜厚度為466589 μm，平均為(533.51±35.57)μm。按手術(shù)前角膜厚度分為四組：組36例，平均角膜厚度為(483.00±35.60)μm，組39例，角膜厚度為(516.00±36.33)μm;組36例，角膜厚度為(546.00&pl

11、usmn;36.23)μm;組39例，角膜厚度為(579.00±37.30)μm。下列因素各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：術(shù)前角膜曲率、等效球鏡度、年齡、角膜直徑、術(shù)中負(fù)壓吸引力及負(fù)壓吸引時(shí)間、微角膜刀使用次數(shù)和周圍環(huán)境變化(溫度、濕度、大氣壓)等。1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前一般檢查包括：裸眼遠(yuǎn)、近視力，最佳矯正視力，眼壓，裂隙燈檢查，詳細(xì)的眼底檢查。超聲測(cè)厚儀檢查：用美國(guó)產(chǎn)MICKOPACH200P+(Sonomed Inc.)超聲測(cè)厚儀?；颊邷y(cè)量前點(diǎn)0.4%倍諾喜2次，間隔5 min?；颊咂脚P位，固視正上方，于瞳孔中心連續(xù)測(cè)量6次，為減少剩余基質(zhì)層過薄

12、機(jī)會(huì)，取最小值。測(cè)量時(shí)垂直于角膜表面，由同一檢查者完成。測(cè)術(shù)前角膜厚度及手術(shù)中激光切削前角膜瓣下基質(zhì)厚度，兩者之差即為角膜瓣厚度。角膜曲率檢查：通過意大利OPTIKON 2000型角膜地形圖儀測(cè)得，測(cè)量2次，取平均值。屈光度檢查：用日本Topocn8100電腦驗(yàn)光儀測(cè)量。角膜直徑測(cè)量：用日本Topocn8100電腦驗(yàn)光儀測(cè)量，精確度0.25 mm。眼壓測(cè)量：用日本TOPCON CT 60非接觸自動(dòng)眼壓計(jì)。術(shù)中負(fù)壓環(huán)吸引時(shí)間：負(fù)壓環(huán)吸引開始到負(fù)壓環(huán)吸引結(jié)束的時(shí)間，由上海產(chǎn)800型電子秒表測(cè)得，精確度0.01 s。溫度、濕度測(cè)量：由德國(guó)產(chǎn)HAAR-SYNTH HYGRO溫度、濕度計(jì)測(cè)得。每次手術(shù)間

13、溫度：1921。濕度：45%55%。常規(guī)手術(shù)前、手術(shù)中測(cè)量項(xiàng)目如表1，不同組間角膜曲率、SE、眼壓、角膜直徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.3 手術(shù)方法 用法國(guó)Moria公司生產(chǎn)的Moria M2旋轉(zhuǎn)式微角膜刀(旋轉(zhuǎn)速度12 000次/min)，預(yù)制直徑為9.5 mm，厚度為160 μm的角膜瓣。刀片為M2型特制刀片，每位患者雙眼用同一刀片，先右眼后左眼。將負(fù)壓吸引環(huán)置于角膜，當(dāng)主機(jī)負(fù)壓值達(dá)到105 mmHg時(shí)，用Moria M2微角膜刀，制作一個(gè)直徑約9.5 mm，預(yù)制厚度為160 μm的帶蒂角膜瓣，角膜瓣蒂位于上方，負(fù)壓吸引時(shí)間大約為1013 s

14、。掀開角膜瓣暴露基質(zhì)床，囑患者固視正上方，用超聲測(cè)厚儀測(cè)量角膜基質(zhì)厚度6次，取最小值。用海綿拭去角膜床表面液體，用美國(guó)ViskStarS2準(zhǔn)分子激光儀切削角膜基質(zhì)，脈沖頻率10 Hz，能量密度160 mJ/cm2，切削直徑5.76.0 mm。切削完畢后用生理鹽水沖洗層間，最后用吸水海綿撫平角膜瓣，并準(zhǔn)確對(duì)位。手術(shù)由同一操作熟練手術(shù)醫(yī)生完成。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括：?jiǎn)螛颖総檢驗(yàn)(測(cè)量角膜瓣厚度與預(yù)期角膜瓣厚度比較)、方差分析(各組角膜瓣厚度組間比較)、q檢驗(yàn)(不同組間分別兩組間比較)、直線相關(guān)分析(角膜瓣厚度與角膜厚度間關(guān)系)。2 結(jié)果2.1 角膜

15、瓣厚度與預(yù)期角膜瓣厚度(160 &mu;m)比較150例(300眼)患者手術(shù)前角膜厚度為(533.51&plusmn;35.57)&mu;m，角膜瓣厚度為(138.05&plusmn;21.31)&mu;m(波動(dòng)范圍79186 &mu;m)，與標(biāo)識(shí)值(160 &mu;m)比較，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=116.60，P<0.01)。2.2 不同組間角膜瓣厚度比較 不同組間角膜瓣厚度見表2。對(duì)四組間術(shù)后角膜瓣厚度進(jìn)行方差分析，各組角膜瓣厚度差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.86，P<0.01)。四組間同時(shí)進(jìn)行兩兩比較，組與、組間

16、，組與、組間角膜瓣厚度不同，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2.3 角膜瓣厚度與角膜厚度的相關(guān)性分析 經(jīng)直線相關(guān)分析，角膜瓣厚度與手術(shù)前角膜厚度呈正相關(guān)(r=0.710，P<0.01)。3 討論LASIK術(shù)首先用顯微角膜刀制作一個(gè)帶蒂的角膜瓣，然后用準(zhǔn)分子激光按預(yù)期矯正屈光度數(shù)對(duì)角膜瓣下基質(zhì)進(jìn)行切削，以達(dá)到使角膜變平的治療目的。LASIK術(shù)角膜刀與固定板之間的距離決定了角膜瓣的預(yù)制厚度，由于多種因素的影響，角膜瓣厚度在一定范圍內(nèi)變化，有產(chǎn)生過薄或過厚角膜瓣可能8。如果角膜瓣過薄，角膜瓣的穩(wěn)定性下降，容易發(fā)生角膜瓣皺褶，影響術(shù)后屈光狀態(tài)及視力的恢復(fù)，并且增加發(fā)生游離瓣的機(jī)會(huì)。

17、如果角膜厚度大于預(yù)制厚度，剩余基質(zhì)床厚度小于250 &mu;m發(fā)生機(jī)會(huì)增加，使角膜擴(kuò)張癥及繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生率增高9。本研究中總體角膜瓣厚度均數(shù)為(138.05&plusmn;21.31)&mu;m(波動(dòng)范圍79186 &mu;m)，說(shuō)明角膜刀切削的角膜瓣厚度確實(shí)存在一定的變異10，因此對(duì)于每個(gè)手術(shù)者，當(dāng)使用不同的板層刀時(shí)都應(yīng)該測(cè)量相應(yīng)的角膜瓣厚度值。本研究結(jié)果表明角膜瓣厚度與角膜厚度呈正相關(guān)，這是因?yàn)椋篖ASIK手術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)吸引角膜，負(fù)壓吸引力逐漸增大，眼內(nèi)壓逐漸增大，由于角膜自身彈性吸入環(huán)內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到105 mmHg時(shí)，眼內(nèi)壓可達(dá)65 mmHg，角膜

18、自身彈性應(yīng)力與眼內(nèi)壓達(dá)到平衡，角膜被壓縮而塑型固定，便于制作角膜瓣。而在相同負(fù)壓吸引力情況下，較厚的角膜被壓縮的角膜組織多，進(jìn)入負(fù)壓吸引環(huán)內(nèi)組織相對(duì)多，因而所制作的角膜瓣增厚。負(fù)壓吸引后周邊角膜曲率變大，由于較厚的角膜被壓縮角膜組織多，進(jìn)入負(fù)壓吸引環(huán)內(nèi)組織相對(duì)多，周邊角膜曲率增大更明顯，起始切削角度變大，引起角膜瓣增厚12。當(dāng)負(fù)壓吸引器吸引低眼內(nèi)壓眼球時(shí)，負(fù)壓吸引力偏低，進(jìn)入負(fù)壓吸引環(huán)的組織偏少，角膜瓣變薄。由于厚角膜眼壓高于薄角膜，負(fù)壓吸引力偏高進(jìn)入負(fù)壓吸引環(huán)的組織偏多，角膜瓣變厚13。放負(fù)壓吸引環(huán)于角膜時(shí)需要手術(shù)者對(duì)眼球施加一定的壓力，壓力越大角膜瓣越厚。本研究發(fā)現(xiàn)角膜直徑有隨角膜厚度增厚

19、而增大的趨勢(shì)，負(fù)壓吸引環(huán)吸引大直徑角膜相對(duì)困難，手術(shù)時(shí)需要對(duì)眼球施加較大的壓力，進(jìn)入負(fù)壓吸引環(huán)的組織偏多，角膜瓣變厚。角膜厚度越厚，角膜硬度增加，手術(shù)時(shí)需對(duì)眼球施加較大的壓力，進(jìn)入負(fù)壓吸引環(huán)的組織偏多，角膜瓣變厚1。綜上所述，角膜厚度影響角膜瓣厚度變化，兩者呈正相關(guān)，手術(shù)前角膜越厚，角膜瓣越厚，角膜厚度是影響角膜瓣厚度的重要因素。本研究結(jié)果表明，角膜厚度大于530 &mu;m者角膜瓣較厚，應(yīng)在手術(shù)中測(cè)量角膜基質(zhì)厚度，減少剩余基質(zhì)床厚度低于250 &mu;m的幾率。法國(guó)Moria M2顯微角膜刀(160 &mu;m刀頭)所做角膜瓣比預(yù)期值薄，角膜瓣厚度在一定范圍內(nèi)變化。因

20、此，手術(shù)前應(yīng)考慮上述因素合理設(shè)計(jì)，達(dá)到最佳效果，其對(duì)于避免角膜瓣過薄或過厚引起的并發(fā)癥，提高LASIK術(shù)的安全性和有效性，更好地矯正屈光不正等具有重要的臨床意義。    【參考文獻(xiàn)】&nbsp; 1 Solomon KD， Donnenfeld E， Sandoval HP， et al. Flap thickness accuracy：comparison of 6 microkeratome modelsJ. Cataract Refract Surg，2004，30(5)：964-977.2 王蓓，王錚，王曉瀘，等. 不同頻率飛秒激光制做角

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