危重癥論文：連續(xù)性血液凈化在危重癥并低血壓時(shí)的應(yīng)用及臨床干預(yù)

1、危重癥論文：連續(xù)性血液凈化在危重癥并低血壓時(shí)的應(yīng)用及臨床干預(yù)摘要:目的探討應(yīng)用連續(xù)血液凈化(CBP)治療危重癥并低血壓的療效及臨床干預(yù)措施。方法36例危重癥并低血壓患者均行血液凈化治療，在血液凈化治療的同時(shí)給予一定的臨床干預(yù)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者治療后血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血乳酸、血管活性藥物使用劑量及血清腫瘤壞死因子(TNF-)水平等，以急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-)來判斷整體病情的變化。結(jié)果36例中30例救治成功，總體存活率8333%，其中血管活性藥物依賴時(shí)間1284 h，平均(225±175)h;30例救治成功患者經(jīng)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)24

2、h后血壓基本穩(wěn)定(P005);與CBP前比較，CBP后血管活性藥物劑量明顯降低(P005)，血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)(P005)。治療前和治療結(jié)束后比較APACHE-評(píng)分及TNF-差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。結(jié)論危重癥并低血壓患者在血液凈化治療開始階段給予一定的干預(yù)措施，能使患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)快速穩(wěn)定，及時(shí)進(jìn)行血液凈化可以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害。關(guān)鍵詞:連續(xù)血液凈化;危重癥并低血壓;臨床干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)需進(jìn)行連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療的患者常常伴有各種原因的低血壓，如何及時(shí)

3、進(jìn)行血液凈化治療常影響患者的預(yù)后。因此，如何有效安全地提升血壓，維持組織灌注，保證CBP的順利進(jìn)行，是研究者極為關(guān)注的問題。本研究旨在探討應(yīng)用CBP治療危重癥并低血壓的療效及臨床干預(yù)措施。1資料與方法11一般資料2006年10月至2008年1月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院綜合ICU接受CBP者36例，其中男23例，女13例，平均年齡(584±177)歲。重癥感染16例，重癥胰腺炎2例，充血性心力衰竭2例，慢性腎功能衰竭7例，急性中毒3例，甲亢危象1例，高血壓腦出血合并急性腎功能衰竭2例，急性呼吸窘迫癥3例。其中感染性休克20例，低血容量4例，心源性休克5例，原因不明或復(fù)合原因休克7例。

4、全部患者行血液凈化治療前均符合低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)1，即平均動(dòng)脈壓較前下降399 kPa以上，或收縮壓下降至1197 kPa以下。12治療方法采用貝朗CRRT機(jī)器，選用高通透聚砜膜濾器，膜面積15 m2，每24 h更換1次;行頸內(nèi)靜脈/股靜脈雙腔管置管建立血管通路。置換液配方為:A液為生理鹽水3 000 mL+滅菌注射用水1 000 mL+133 mol·L1氯化鉀10 mL+022 mol·L1葡萄糖酸鈣20 mL+210 mol·L硫酸鎂3 mL，B液為060 mol·L1碳酸氫鈉溶液，根據(jù)血液生化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整置換液配方的離子量及B液輸注速度，采

5、用普通肝素抗凝，維持活化部分凝血酶原時(shí)間在正常值1525倍。根據(jù)不同病例采用前稀釋法或后稀釋模式，置換液流量1 5002 800 mL·h1。所有患者治療模式選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenoushemofiltration，CVVH)。血流量150250 mL·h1，超濾率0600 mL·h1，總治療量360672 L·d1，平均置換量為(5121±1553)L，脫水為(2 37512±46.57)mL，采取24 h連續(xù)治療，持續(xù)25 d。13干預(yù)措施(1)預(yù)充液用血漿或人工膠體替代;(2)引出血液

6、時(shí)控制血流速度在100 mL·h1內(nèi)，或者動(dòng)靜脈管路同時(shí)連接患者;(3)血管活性藥的使用:所有患者均以微泵持續(xù)注入多巴胺和(或)去甲腎上腺素，用以維持較佳的血壓和心率;(4)開始階段采取低超濾率，甚至超濾率設(shè)為零，即平衡濾，根據(jù)患者血壓逐步增加超濾率，CBP治療以濾出炎性介質(zhì)為主;(5)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充血容量。14觀察指標(biāo)所有患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，CBP治療前、治療后每12 h查血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血乳酸、血管活性藥物使用劑量等。以急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology andchronic health evaluation，A

7、PACHE-)來判斷整體病情的變化2。血液濾過前及治療結(jié)束時(shí)，從動(dòng)脈端取血用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(enzyme linkedimmunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-)水平。15統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 100統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示;治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P005為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果36例中30例救治成功，其中血管活性藥物依賴時(shí)間1284 h，平均(225±175)h。30例救治成功患者經(jīng)CVVH 24 h后血壓基本穩(wěn)定(P0.05);與CBP前比較

8、，CBP后血管活性藥物劑量明顯降低。與CBP前比較，CBP后血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)(P005);且CBP后不同時(shí)間比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存活患者治療前和治療48 h后APACHE-評(píng)分分別為1727±494和1314±578，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。治療前和治療結(jié)束后TNF-水平分別為(2367±0386)g·L1和(1256±0.172)g·L1，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P005)。7例慢性腎功能衰竭合并低血壓者腎功能改善且治療中生命體征平穩(wěn)，1例腦出血合并腎功能衰竭、2例成人呼吸窘迫綜合征、2例重癥感染、1例藥物中毒死亡。3討論

9、隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和方法的不斷改進(jìn)，CBP已成為救治危重癥患者的重要手段。應(yīng)用CBP的時(shí)機(jī)選擇，是救治成敗的關(guān)鍵問題之一。不論何種休克，均可通過不同途徑興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起血流動(dòng)力學(xué)改變3。這種應(yīng)激反應(yīng)本質(zhì)上是為了維持機(jī)體自身的生存，如果休克的病因不能消除，反應(yīng)過度，時(shí)間過長(zhǎng)，則可轉(zhuǎn)化為不利的因素。所以，血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，對(duì)患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響。在血液濾過開始階段給予積極干預(yù)措施，血管活性藥物有著相當(dāng)重要的作用，它可改善心功能及其臟器組織的血流灌注，提高治愈率;預(yù)充液用血漿或人工膠體替代;引流血液時(shí)控制血流速度在100 mL·h1內(nèi)，或者動(dòng)靜脈管路同時(shí)連接患者;開始

10、階段采取低超濾率，甚至超濾率設(shè)為零，即平衡濾，根據(jù)患者血壓逐步增加超濾率，CBP治療以濾出炎性介質(zhì)為主;根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充血容量等干預(yù)措施可以及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療，以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害。感染性休克的病理生理基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，SIRS時(shí)機(jī)體首先產(chǎn)生TNF-、IF-1、IF-6等一級(jí)炎癥介質(zhì)，隨后各種炎癥細(xì)胞激活產(chǎn)生鏈條式反應(yīng)，前列腺素、血小板活化因子、補(bǔ)體等二級(jí)炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生，從而破壞組織細(xì)胞4-5。在心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心肌收縮力下降，血管擴(kuò)張，通透性升高，血壓下降。CB

11、P通過吸附、對(duì)流方式可以清除血中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而減少治療過程中多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥的用量6-7。近年來的大量研究已經(jīng)證實(shí)，多種主要的炎性細(xì)胞因子(TNF，IL-1，IL-2，IL-6，IL-8和IL-10)可被血濾清除8。嚴(yán)重的全身炎癥狀態(tài)時(shí)，循環(huán)血中存在大量的炎性介質(zhì)，在這種情況下，1 000 mL·h1低流量的血液濾過是不太適合的。目前主張使用高容量血液濾過，即每天置換量50 L，才能大量清除炎癥介質(zhì)9。CBP能清除循環(huán)中的內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，并能使心臟指數(shù)、心排血量、平均動(dòng)脈壓均升高，平均肺動(dòng)脈壓降低，動(dòng)脈氧分壓得到改善10。本研究對(duì)36例危重癥并低血壓患者在常規(guī)治療的基

12、礎(chǔ)上進(jìn)行了CBP治療，30例患者成功救治，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBP治療能夠迅速降低患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，穩(wěn)定生命體征，平均動(dòng)脈壓上升，血管活性藥用量減少，血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)，APPACHE評(píng)分降低，動(dòng)脈血乳酸、肌酐水平下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步驗(yàn)證早期CBP治療有利于改善危重癥患者預(yù)后。低血壓狀態(tài)的充血性心力衰竭的患者和慢性腎功能衰竭患者，血液濾過有非常明顯的血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)11。血液濾過為等滲濾過，治療過程中溶質(zhì)濃度逐漸變小，血漿滲透壓維持不變。清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，進(jìn)而有利于組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫，特別是肺水腫。血液濾過能在很短的時(shí)間內(nèi)清除大量水分，主要來自

13、細(xì)胞內(nèi)液，同時(shí)心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定。對(duì)于老年人，尤其是心血管不穩(wěn)定的低血壓患者尤為適宜。由于一些原發(fā)病及嚴(yán)重并發(fā)癥的難治性和不可逆性，雖經(jīng)積極的CBP治療亦未能最終挽救患者的生命，本研究6例患者死亡，影響患者預(yù)后主要因素是既往身體狀況、年齡、本次病情嚴(yán)重程度、合并衰竭器官的數(shù)目以及患者經(jīng)濟(jì)條件等。血液凈化患者發(fā)生低血壓原因多為低血容量、超濾過多、心源性因素等，血液濾過治療時(shí)機(jī)的正確掌握也是治療成敗的關(guān)鍵因素之一，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，甚至應(yīng)考慮在腎臟和其他器官功能發(fā)生障礙之前應(yīng)用，血液凈化治療開始階段時(shí)給予一定的干預(yù)措施，能使患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)快速穩(wěn)定，及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損

14、害，為挽救患者生命贏得時(shí)間。參考文獻(xiàn):1Dellinger R P，Carlet J M，Masur H，et alSurviving sepsis cam-paign guidelines for management of severe sepsis and septic shockJIntensive Care Med，2004，30(4):536-5552李維勤，季大璽，全竹富，等持續(xù)高流量血液濾過對(duì)重癥性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征的治療作用J中國實(shí)用外科雜志，2003，23(9):549-5513趙華，徐文華連續(xù)性血液凈化技術(shù)在治療危重病中的體會(huì)J中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16

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