四聯(lián)法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

1、四聯(lián)法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究         【摘要】  目的 觀察四聯(lián)法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效并探討其作用機(jī)理。方法 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者200例隨機(jī)分成2組，治療組100例運(yùn)用牽引、膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)、推拿及膝關(guān)節(jié)火通藥四聯(lián)法綜合治療；對照組采用芬必得膠囊治療。2組均30日為1個(gè)療程，判定療效。結(jié)果 2組臨床療效、中醫(yī)證候療效、治療前后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)積分分值及中醫(yī)癥狀總積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 四聯(lián)綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切。 【關(guān)鍵詞】&

2、#160; 膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；推拿；中藥外敷；沖洗；牽引術(shù)  【Abstract】  Objective  To observe the clinical effect of tetra-therapies for Knee Osteoarthritis and to probe into their mechanism. Methods  200 cases of Knee Osteoarthritis were treated and observed in the out-patient clinic of orthopedics.The

3、 patients were randomly divided into two groups. Patients in treatment group (n=100) was taken care of by tetra-therapies (traction, rinse of knee joint, massage and topical application of Traditional Chinese Medicine). While patients in the control group (n=100) was treated with Ibuprofen Sustained

4、 Release Capsules. The course was 30 days in both groups. Results  There were significant differences on clinical effect, syndrome effect, integration of ISOA and TCM syndrome between two groups, before and after treatment (P0.05). Conclusion  In dealing with knee osteoarthritis,the integr

5、ated therapy is highly effective, safe and free of side effects.  【Key words】  Knee; Osteoarthritis; Massage; Topical application of Traditional Chinese Medicine; Rinse; Traction骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)，亦稱退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是滑膜關(guān)節(jié)伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的軟骨喪失所致疾病，呈慢性、進(jìn)行性改變。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹、膝痹等范疇。20

6、02-082000-04，我們應(yīng)用四聯(lián)法治療肝腎不足、筋脈瘀滯型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎100例，并與應(yīng)用芬必得膠囊治療100例對照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料 200例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例均來源于河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各100例。治療組男15例，女85例，男女15.7；年齡最小44歲，最大79歲，平均年齡60.2歲，其中4050歲10例，5060歲28例，6070歲31例，70歲31例；病程最短15日，最長20年，平均病程49.07個(gè)月，其中病程1個(gè)月9例，1個(gè)月1年26例，15年35例，5年30例。對照組男1

7、8例，女82例，男女14.6；年齡最小45歲，最大82歲，平均年齡61.7歲，其中4050歲12例，5060歲30例，6070歲33例，70歲25例；病程最短15日，最長20年，平均病程49.07個(gè)月，其中病程1個(gè)月10例，1個(gè)月1年30例，15年37例，5年23例。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1  診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1確診。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2骨性關(guān)節(jié)炎中中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬肝腎不足、筋脈瘀滯證。

8、主證：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸。次證：活動(dòng)不利，動(dòng)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。1.2.2  納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，近1周內(nèi)未用其它藥物及它法治療者。1.2.3  排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病者；有過敏體質(zhì)者；合并有骨腫瘤、骨結(jié)核或有明顯急性外傷史而造成半月板損傷、韌帶斷裂及血管神經(jīng)損傷者以及非特異性炎癥患者；孕婦及哺乳期婦女；不能堅(jiān)持治療，中途改變治療方式，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。1.3  治療方法1.3.1  治療

9、組 采用四聯(lián)法治療。1.3.1.1  牽引 采用下肢間斷踝套皮牽引，牽引力23 kg，牽引時(shí)間30 min，每日牽引5次，貫穿整個(gè)治療療程。1.3.1.2  膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù) 于手術(shù)室局麻下進(jìn)行，取內(nèi)外膝眼進(jìn)針，用0.9%氯化鈉注射液3 000 mL，林格液500 mL,慶大霉素24萬單位（單膝），分別進(jìn)行沖洗，術(shù)畢，針眼貼1塊創(chuàng)可貼。1個(gè)療程沖洗1次。1.3.1.3  推拿 采用中醫(yī)正骨名醫(yī)葉希賢推拿手法。具體手法： 患者仰臥，患側(cè)下肢自然放松伸直，窩部墊一軟枕。醫(yī)者站立于患肢一側(cè)，先用拿揉法于股四頭肌、膝部內(nèi)、外側(cè)及小腿下段

10、，施術(shù)3遍，再用掌部從股骨內(nèi)側(cè)至踝部做揉按，反復(fù)35遍。然后在韌帶附著點(diǎn)用指揉法、舒筋法、順筋法施術(shù)，以活血通經(jīng)，放松筋肉。再用按揉法于膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、足三里等穴處施術(shù)，每穴治療12 min，以通經(jīng)活血，祛瘀止痛。令患者屈膝，醫(yī)者雙手掌部扣握膝部，反復(fù)旋轉(zhuǎn)，揉按35遍，醫(yī)者用拇、示指緊扣髕骨邊緣做上下推擠35遍，用搓、捋法沿副韌帶縱軸方向，捋順筋脈，以疏理筋骨，松解粘連。雙手配合旋轉(zhuǎn)回繞膝關(guān)節(jié)，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻動(dòng)作，增加膝關(guān)節(jié)間隙。讓患者改換俯臥位，用按揉法施術(shù)于窩及大、小腿后側(cè)，繼之點(diǎn)按委中、承山等穴位，彈撥肌和腓腸肌，以一手掌根部輕壓在窩部，另一手握住患肢腳踝部，幫助患者被

11、動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，以患者能耐受為度，反復(fù)35遍，以滑利關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。每日1次。1.3.1.4  膝關(guān)節(jié)火通藥 火通藥藥物組成：血竭、獨(dú)活、木瓜、乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)、海螵蛸、牛膝、川續(xù)斷、透骨草、伸筋草、當(dāng)歸、羌活、附子等30余味中藥。制法：加工成粗粉，加入優(yōu)質(zhì)高粱白酒500 mL，大青鹽250 g，攪拌均勻后，裝入長30 cm 、寬20 cm純棉布袋備用。使用方法：將藥袋放入蒸箱，蒸約45 min后取出，敷于患膝約50 min，每日1次。每劑藥袋應(yīng)用15日。1.3.2  對照組 予芬必得膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10900089，批號(hào):0

12、3110162）1粒，每日2次口服。1.3.3  療程 2組均30日為1個(gè)療程。1.4  療效評定標(biāo)準(zhǔn)1.4.1  ISOA計(jì)分 采用Lequesnet等3膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(indexOfseverityforosteoarthritis，ISOA)進(jìn)行計(jì)分。1.4.2  中醫(yī)癥狀評分 參照“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎期臨床試驗(yàn)方案(征求意見稿) ”4制定。 分別對膝部疼痛、腫脹、下蹲疼痛、上下樓痛、膝部僵硬、屈伸不利、腰膝酸軟、遇寒加重、舌象、脈象等中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分。1.4.3  中醫(yī)病情分級(jí)判定 根據(jù)中醫(yī)

13、癥狀綜合評分，將病情分為輕、中、重3度：輕度，綜合評分在11分以下；中度，綜合評分在1222分之間；重度，綜合評分在2334分之間。1.4.4  療效標(biāo)準(zhǔn)1.4.4.1  疾病療效評定 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則骨性關(guān)節(jié)炎中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)1。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少70%,95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少30%,70%；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，積分減少30%。計(jì)算公式 (尼莫地平法)：(療前積分療后積分)療前積分×100%。1.4.

14、4.2  癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)2 臨床控制：癥狀消失；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，由+；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，+，或+；無效：癥狀無改變，或減輕不明顯。1.5  統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS10.0 for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)。2  結(jié)  果2.1  2組臨床療效比較 見表1。表1  2組臨床療效比較例（略）   表1結(jié)果經(jīng)Ridit分析，2組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。治療組療效優(yōu)于

15、對照組。2.2  2組治療前后ISOA積分分值比較 見表2。表2  2組治療前后ISOA積分分值比較（略）   由表2可見，2組治療前后及2組的ISOA積分分值差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。治療組ISOA積分的改善程度優(yōu)于對照組。2.3  2組中醫(yī)證候療效比較 見表3。表3  2組中醫(yī)證候療效比較例(略)   表3結(jié)果經(jīng)Ridit分析，2組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。治療組療效優(yōu)于對照組。      &

16、#160;  2.4  2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 見表4。表4  2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（略）   由表4可見，2組治療前后及2組中醫(yī)癥狀總積分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。治療組療效優(yōu)于對照組。2.5  2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀、體征療效比較，見表5。表5  2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀、體征療效比較（略）   由表5可見，2組療效經(jīng)Ridit分析，除上下樓痛2組比較療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）外，膝部腫脹、下蹲疼痛、膝部僵硬2組療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；膝部疼痛、屈伸不

17、利、腰膝酸軟、遇寒加重等2組療效比較也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），說明治療組的中醫(yī)癥狀、體征改善明顯，療效顯著。2.6  治療組年齡、病程與臨床療效(ISOA)的關(guān)系 治療組年齡、病程與臨床療效(ISOA)的關(guān)系，經(jīng)多組數(shù)據(jù)Ridit分析均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。2.7  不良反應(yīng) 治療組未見不良反應(yīng)。對照組有8例，在服藥1周左右表現(xiàn)為胃腸道不適癥狀，但均能堅(jiān)持治療。3  討  論3.1  膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇。早在內(nèi)經(jīng)即對其有所認(rèn)識(shí)。素問·長刺節(jié)論指出：“病在骨，骨

18、重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！睂⒅畾w屬于中醫(yī)學(xué)骨痹范疇，明確指出了本病的病名、病因及主要癥狀。國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語中指出骨痹是因風(fēng)寒濕邪久羈，或年老體衰，骨失充養(yǎng)，骨質(zhì)脆弱所致。說明其病位在骨，并影響筋，與肝、腎關(guān)系最為密切。其發(fā)病機(jī)理為臟腑氣血功能失調(diào)，腎主骨生精，肝主筋藏血，肝腎同源，精血互生，人體在生、長、壯、老的整個(gè)過程中，必將損耗體能而傷及精氣，進(jìn)入老年出現(xiàn)身體自衰。其病理機(jī)制是以肝腎不足為本，筋脈瘀滯為標(biāo)。   現(xiàn)代認(rèn)識(shí)OA是機(jī)械性和生物性因素相互作用，使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨合成與降解的正常進(jìn)行失去平衡的結(jié)果。不過，OA可由多種因素引

19、發(fā)，包括遺傳、發(fā)育、代謝和創(chuàng)傷因素，OA疾病可累及可動(dòng)關(guān)節(jié)的全部組織。由于軟骨細(xì)胞與基質(zhì)形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)和生物力學(xué)的改變，從而使OA疾病最終表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)軟骨軟化、纖維化、潰瘍、減少，軟骨下骨硬化與象牙化，骨贅形成和軟骨下骨囊腫。當(dāng)0A臨床表現(xiàn)明顯時(shí)，OA疾病具有關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、捻發(fā)音，偶有關(guān)節(jié)滲出液和無全身反應(yīng)的不同程度關(guān)節(jié)炎癥。關(guān)節(jié)軟骨功能不全是本病演變的出發(fā)點(diǎn)。雖然膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因根據(jù)原發(fā)性和繼發(fā)性不同而不同，且有些原因還不清楚，但是它的病理發(fā)展過程及相關(guān)因素的研究已經(jīng)進(jìn)行的相當(dāng)深入，骨內(nèi)壓的升高是病程發(fā)展中極重要的環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)高壓、骨內(nèi)高壓、局部血流淤滯三者

20、之間密切相關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致骨細(xì)胞的代謝性變化，氧自由基產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化，而引起細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的改變。其中大量的蛋白酶、前列腺素、細(xì)胞激活因子等細(xì)胞因子，在臨床上產(chǎn)生滑膜的炎癥反應(yīng)，加速軟骨基質(zhì)的分解代謝，加速軟骨退變，而產(chǎn)生疼痛、休息痛等癥狀及膝關(guān)節(jié)的功能障礙。32  四聯(lián)法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理探討 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎起病緩慢，隱匿性發(fā)生，呈緩慢漸進(jìn)性加重?；颊叱：茈y確定具體的發(fā)病時(shí)間，常在不知不覺之中發(fā)生。鑒于目前骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，治療方法繁多，但缺乏完整性、統(tǒng)一性，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一。我們本著內(nèi)外兼治，針對不同病因選擇不同治法的原則提出“四聯(lián)法”治療膝

21、關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，這一新的命題。它是依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，整合多種行之有效的臨床操作，針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)特點(diǎn)，逐步形成以膝關(guān)節(jié)牽引、推拿、沖洗、火通藥為主，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)手段的綜合治療方案。它具有縮短療程，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量等方面作用，臨床易于推廣應(yīng)用?，F(xiàn)就其各項(xiàng)機(jī)制討論3.2.1  膝關(guān)節(jié)牽引 本院就診患者，多為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期，隨著病情逐步發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大，有些患者甚至成屈曲攣縮畸形。在改善關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)治療中采用持續(xù)恒力牽引，主要是利用生物組織的蠕變原理，調(diào)整關(guān)節(jié)生物力線，使關(guān)節(jié)周圍攣縮組織發(fā)生有時(shí)間依賴關(guān)系的伸長變形

22、，從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。由于粘彈性體（韌帶、關(guān)節(jié)、肌肉等）的應(yīng)變在最初的一段時(shí)間內(nèi)隨時(shí)間而上升，而后逐漸減慢，最后達(dá)到飽和5。所以牽引的要點(diǎn)除了質(zhì)量外就是時(shí)間，在增加膝關(guān)節(jié)屈曲功能的牽引治療中，選擇2030 min較為理想，該時(shí)間患者易于接受，不致于由于某一體位時(shí)間過長而導(dǎo)致軟組織受壓、肌肉疲勞等不良反應(yīng)。3.2.2  膝關(guān)節(jié)腔沖洗 膝關(guān)節(jié)腔沖洗是通過2根腦室穿刺針，局麻下經(jīng)內(nèi)外膝眼進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，形成一條開放性通道進(jìn)行沖洗，達(dá)到降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓，清除腔內(nèi)積液，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)，加強(qiáng)病變組織的代謝，改善腔內(nèi)血液循環(huán)的作用。膝關(guān)節(jié)腔沖洗改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境。 骨性關(guān)節(jié)炎患

23、者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量軟骨碎屑及少許游離體，活動(dòng)時(shí)這些骨碎屑或游離體撞擊關(guān)節(jié)面引起疼痛。用大量0.9%氯化鈉注射液、林格液和慶大霉素灌洗，同時(shí)用吸引裝置吸出大部分骨碎屑，從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。研究表明，骨性關(guān)節(jié)炎患者其膝關(guān)節(jié)液K+、Na+、Ca2+低于正常，引起滲透壓的改變6，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，降低了防御機(jī)能。沖洗后的關(guān)節(jié)腔，不但清除了壞死組織、碎屑、炎癥介質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充了Na+、K+、Ca2+、Mg2+等電解質(zhì)，調(diào)節(jié)酸堿度及關(guān)節(jié)液的滲透壓，從而改善了關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，增加了對軟骨的營養(yǎng)，有利于其修復(fù)，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復(fù) 。早在1979年Amoldi認(rèn)為退行性關(guān)節(jié)炎的初始階段的

24、特點(diǎn)是滑膜炎，關(guān)節(jié)積液使關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，后者使關(guān)節(jié)周圍靜脈淤滯，進(jìn)而引起骨內(nèi)靜脈淤滯和鄰近關(guān)節(jié)骨內(nèi)高壓，結(jié)果使軟骨下骨細(xì)胞缺氧乃至死亡，在機(jī)械壓力下致使關(guān)節(jié)逐漸變形7。有學(xué)者9提出“膝內(nèi)高壓綜合征”概念，膝關(guān)節(jié)內(nèi)高壓能引起典型的疼痛。Schneider等8把膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加超過3.3 kPa(25 mmHg)和(或)誘發(fā)試驗(yàn)陽性定義為“膝內(nèi)高壓綜合征” 。因此關(guān)節(jié)內(nèi)高壓、骨內(nèi)高壓、局部血流淤滯三者之間密切相關(guān)，通過減壓可以使患者疼痛明顯減輕。3.2.3  膝關(guān)節(jié)推拿 因本病的主癥為膝痛和膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，病理改變主要是關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨刺形成。因此，根據(jù)本病辨證，采用葉希賢正骨膝關(guān)節(jié)推拿的手法進(jìn)行治療，疏筋通絡(luò)，并通過經(jīng)絡(luò)的作用，內(nèi)調(diào)臟腑，加強(qiáng)肝腎的功能，外調(diào)病變部位經(jīng)過的經(jīng)脈，改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)和供氧狀況，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)的吸收，從而緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。   靈樞·本藏曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也，是故血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。