我國醫(yī)院藥房托管模式回顧及其展望

1、我國醫(yī)院藥房托管模式回顧與展望伴隨我國社會轉(zhuǎn)型，看病貴、看病難等民生問題日益凸顯，并進而催生 出一種創(chuàng)新性醫(yī)藥公共政策模式一一醫(yī)院藥房托管。藥房托管作為醫(yī)藥分開 管理的一種過渡形式，日益受到政府和社會的青睞。 本文從我國醫(yī)藥體制改 革的背景出發(fā)，對藥房托管的發(fā)展歷程以及實施成效等進行回顧，并對其未來發(fā)展趨勢提出思考。希望能給有關(guān)人員和讀者以啟迪。藥房托管是醫(yī)院委托企業(yè)對藥房進行管理的簡稱，是指在不改變醫(yī)院對藥房所有權(quán)的情況下，委托企業(yè)對藥房進行管理。即保持藥房法人地位、產(chǎn) 權(quán)、人事關(guān)系不變，將藥房委托給經(jīng)營能力較強、實力雄厚的藥品企業(yè)進行 經(jīng)營，托管企業(yè)負責(zé)全部藥品的采購、配送和日常管理，并按

2、合同規(guī)定給醫(yī) 院上繳利潤；醫(yī)院不再負責(zé)藥房的日常管理工作，只對其進行監(jiān)督。藥房托 管模式由點及面，由城市到區(qū)域迅速鋪開，表現(xiàn)出極高的參與性與極強的生 命力，成為了對醫(yī)療體制改革的一種有益的探索。藥房托管發(fā)展歷程從 2001 年三九集團成功托管了柳州市中醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院等7 家醫(yī)院藥房開始， 藥房托管模式先后經(jīng)歷了萌芽、 部分停滯和全面復(fù)蘇發(fā)展三個 發(fā)展階段：萌芽階段。從 2001年 6月到 2003年底，三九集團成功托管了柳州市中 醫(yī)院、揚州市中醫(yī)院、 玉林市中醫(yī)院等 7家醫(yī)院藥房，并和廣州市、 沈陽市、 大連市等地的 10 多家醫(yī)院簽訂了藥房委托管理合作意向書。這在當(dāng)時被視 為是醫(yī)院實行醫(yī)

3、藥分開的一種模式和大膽的嘗試。三九集團藥房托管的原則是：藥房所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，藥房 所有權(quán)屬于醫(yī)院，藥房人事歸屬權(quán)仍在醫(yī)院，藥房經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)、員工考 核及薪金發(fā)放等由企業(yè)負責(zé)， 企業(yè)保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的利潤收入。 其 模式最大的困難在于醫(yī)院管理體制與人事分配體制改革滯后。部分停滯階段。 從 2003年底至 2005 年底，國內(nèi)的藥房托管模式基本處 于創(chuàng)新的停滯狀態(tài)。 醫(yī)藥托管業(yè)務(wù)的開展基本上處于停滯。 當(dāng)然在這個階段， 也出現(xiàn)過一些地方上的嘗試， 如四川華西醫(yī)科大附院與企業(yè)合作將門診藥房 社會化成藥店； 武漢萬佳樂醫(yī)藥公司托管了 8 家社區(qū)醫(yī)院的藥房； 上海浦東 的通用技術(shù)集團

4、醫(yī)藥控股有限公司與云南彌勒縣醫(yī)院、 河南洛陽市中心醫(yī)院 等簽署了 “醫(yī)院藥房托管協(xié)議 ”。但是這一階段的藥房托管在理論上沒有突破， 在實踐上僅僅是前一階段 的延續(xù)。歸納起來主要有以下幾種方式：一是醫(yī)院將藥房承包給企業(yè)，或?qū)?經(jīng)營權(quán)賣給企業(yè)； 二是企業(yè)與醫(yī)院合作將藥房變?yōu)樯鐣乃幍辏?三是醫(yī)院 引進社會化藥店與自身藥房共存； 四是政府主導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)療單位藥房成立 社會化連鎖藥店。全面復(fù)蘇與發(fā)展階段。從 2005 年底至今，國內(nèi)的藥房托管模式全面復(fù) 蘇，并有了較大的進展和創(chuàng)新。其中，典型的代表是南京醫(yī)藥股份有限公司 對藥房托管模式的探索。其基本特點是實行 “二權(quán)分離 ”和“三個不變 ”，即所 有

5、權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不 變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。2005年 9月，南京市雨花臺區(qū)政府將區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)分別與南京國盛 藥業(yè)有限公司、 南京醫(yī)藥股份有限公司、 江蘇省醫(yī)藥實業(yè)有限公司簽訂了托 管協(xié)議，雨花臺區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)了藥房托管。 2006年 2月，南京市 又將所有一級醫(yī)院全部托管，僅過了兩個月，南京市又宣布到 2006 年底將 所有二級以下醫(yī)院全部托管。 截止到目前， 南京市二級以下醫(yī)院藥房托管已 經(jīng)完成。 其中僅南京醫(yī)藥股份有限公司就成功托管藥房達 136家，獲得了南 京市 92%的托管權(quán)，總量規(guī)模達 5 億元。從其發(fā)展創(chuàng)

6、新程度來看，這一階段的典型特點是 “集中托管 ”?！凹型?管”首次實行了藥品 “收支兩條線 ”，醫(yī)院藥品收入統(tǒng)一到政府衛(wèi)生財政，再 由政府通過財政方式補貼回到醫(yī)院， 以便進一步切斷醫(yī)院、 醫(yī)生和醫(yī)藥企業(yè) 之間的不當(dāng)經(jīng)濟瓜葛。其特點是實行 “藥品采購權(quán)與臨床使用權(quán)分離 ”以及 “一品一廠一送 ”、 “收支兩條線 ”兩原則。 “集中托管 ”以南京為代表，南 京醫(yī)藥將自己的托管模式也歸納為四個不變： 即受托醫(yī)院藥房經(jīng)營收益占比 不變；藥房內(nèi)員工身份不變；內(nèi)外部藥房監(jiān)管主體不變；醫(yī)院臨床和門診藥 學(xué)管理模式不變。藥房托管成效明顯從以上關(guān)于藥房托管模式發(fā)展歷程的敘述中我們看到， 藥房托管作 為醫(yī)藥體制

7、改革的一種有益探索， 雖然其在全國各地形式不盡相同， 但其內(nèi) 涵是一脈相承， 其本質(zhì)也是一致的， 都是以降低藥品價格、 解決百姓看病難、 看病貴為出發(fā)點，以切斷醫(yī)院和醫(yī)生及醫(yī)藥企業(yè)之間的不當(dāng)經(jīng)濟關(guān)系為手 段，以政府推動企業(yè)為主體、社會力量積極參與為形式。也正因為藥房托管 從萌芽到復(fù)蘇發(fā)展經(jīng)歷了這么多年， 呈現(xiàn)出深入完善的必然趨勢， 而且在實 踐當(dāng)中也確實產(chǎn)生了一定的積極成效。一是藥房托管在一定程度上能夠降低高額的藥價， 從而降低人民群眾的 醫(yī)療費用。例如 2006 年，南京堯化區(qū)的醫(yī)院平均每診療人次藥費、平均出 院患者藥費、平均單張?zhí)幏街?，分別為 39.8 元、1074.7元、33.2 元，藥

8、品所 占比為 44，患者少花 50%的錢照樣能看好病。二是藥房托管一般都還較好地保障了各利益主體的利益， 一定程度上取 得了較為積極的成效。正如上面講到的，醫(yī)院處方均值、中西藥進藥價、就 診患者醫(yī)藥費支出、藥占比等都有較明顯降低；患者滿意度、就診人數(shù)和比 例、診療費用比例以及醫(yī)院收入等則明顯上升。同時，藥房托管企業(yè)也因為 參與托管業(yè)務(wù)而較以往獲得更穩(wěn)定的收益。三是藥房托管模式切斷了醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、 醫(yī)藥代表與醫(yī)生之 間的利益關(guān)系， 遏制了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂、 不正當(dāng)競爭等違法違規(guī) 行為，既形成阻斷機制，又促進行風(fēng)建設(shè)。由于藥房托管發(fā)揮了 市場”和 監(jiān) 管”雙重作用，促進了合理用藥

9、，從而形成了藥品生產(chǎn)、流通、消費三個環(huán) 節(jié)的利益相互制約機制，促進醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的規(guī)范運作。藥房托管模式需要完善藥房托管的內(nèi)涵應(yīng)該是在政府承擔(dān)公益性醫(yī)院的一些風(fēng)險的同時，由政府、社會以及市場共同體形成政府和市場的雙層補償機制。目前托管方和受托方有三種贏利方式：一是包定利潤基數(shù)，超額利潤作為托管方的托管收入； 二是固定托管費用，贏利按雙方協(xié)商比例劃分；三是免收固定托管費用，以 實現(xiàn)的稅前利潤為基數(shù)按協(xié)商比例分配。各種贏利方式均以保證患者和醫(yī)院的利益為前提。就目前來講藥房托管仍然存在諸多并不完善、不夠滿意之處。比如，藥 房托管的形式還是相當(dāng)單純、相當(dāng)原始，缺乏多樣性、靈活性、新穎性和現(xiàn) 代性；藥房托

10、管監(jiān)管機制還不健全，出現(xiàn)了一些違規(guī)托管、虛假托管等行為； 部分地方藥房托管宣傳力度不大、開展不徹底，主要是因為當(dāng)?shù)卣贁?shù)領(lǐng) 導(dǎo)干預(yù)，以致出現(xiàn)藕斷絲連式的半托管或者干脆是形式上進行托管；藥房托管覆蓋面很窄，還只是在不多的地方實行，帶有試點性質(zhì)，并沒完全在面上 推開等等。因此在未來藥房托管要更加完善、更上層次，還有很長的路要走。從其 后續(xù)發(fā)展趨勢來講，應(yīng)該有以下幾點：其一，藥房托管模式必須建立在高效、 高科技的電子商務(wù)信息平臺基礎(chǔ)之上， 并使托管行為具備一整套科學(xué)的管理 程序及嚴格的完善的管理制度。其二，藥房托管應(yīng)不斷創(chuàng)新形式，進一步提 高其靈活性、新穎性和現(xiàn)代性，也更加適應(yīng)我國社會現(xiàn)實。其三，

11、對藥房托 管模式會進一步加強政府的引導(dǎo)和監(jiān)管，直至實現(xiàn)醫(yī)藥分開管理。作為醫(yī)藥分開管理的過渡形式， 政府對于藥房托管模式中收支兩條線管 理、市場機制與政府行為互補、打擊商業(yè)賄賂等不正之風(fēng)、提高公益性醫(yī)療 事業(yè)的投入等方面，都會給予更多的關(guān)注、肯定、支持和幫助。戒除違規(guī)托 管以及虛假托管等不當(dāng)行為。對托管企業(yè)的資質(zhì)和條件首先要更嚴格把關(guān)， 比如托管企業(yè)必須具備以下 6 種條件：齊全的藥品品種，包括中藥、西藥、 急救藥、稀缺藥品、器材等；較強的貨源組織能力；精細化的管理水平；迅 捷的物流配送體系相當(dāng)?shù)馁Y金實力；充分的讓利及抗風(fēng)險能力?？傊?，藥房托管作為醫(yī)藥分開管理的一種過渡形式，既有利于醫(yī)院、有 利

12、于企業(yè)、有利于患者，也有利于政府的監(jiān)管。醫(yī)藥分開已成為醫(yī)療體制改 革的必然方向，但必須在具體形式和方法上進行不斷地探索。相信在未來， 以藥房托管為開端的醫(yī)藥體制改革必將能夠達成醫(yī)藥分開和促進和諧社會 的目標和愿景。公立醫(yī)院托管模式的啟發(fā)與思考一、什么是醫(yī)院托管托管是指醫(yī)院的所有者通過契約形式， 將醫(yī)院法人的財產(chǎn)交由具有較強經(jīng)營管理 能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的法人去有償經(jīng)營，明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者、生產(chǎn) 者責(zé)權(quán)利關(guān)系， 保證醫(yī)院財產(chǎn)保值增值并取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益的一種經(jīng)營 活動。實施醫(yī)院托管經(jīng)營是在醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開的基礎(chǔ)上， 再進一步將醫(yī)院經(jīng)營 者從醫(yī)院要素與醫(yī)院生產(chǎn)者中分離開

13、來。作為新的獨立的利益主體，以受托方的身份 與委托方即醫(yī)院所有者簽訂經(jīng)營合同，從事醫(yī)院經(jīng)營管理，從而形成所有者、經(jīng)營者 和生產(chǎn)者之間的相互利益關(guān)系和制約關(guān)系。通過這種“外在于”醫(yī)院的經(jīng)營者，把有 效的經(jīng)營機制、科學(xué)的管理手段、科技成果、優(yōu)質(zhì)品牌等引入醫(yī)院，包括投入一定量 的啟動資金等，對醫(yī)院實施有償經(jīng)營。二、公立醫(yī)院改革的路徑選擇目前醫(yī)院改革主要是考慮產(chǎn)權(quán)改制，即改體制，衛(wèi)生行政主管部門考慮的是要轉(zhuǎn) 換職能，實行政醫(yī)分開，改變政府既是國有資產(chǎn)所有者又是社會行政管理者的雙重角 色，改變因政府職能交叉、角色錯位所導(dǎo)致的產(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊，以及產(chǎn)權(quán)歸屬不清帶來 的弊端。但是，在轟轟烈烈的產(chǎn)權(quán)改革背后，是醫(yī)

14、療服務(wù)公益性和贏利性的矛盾，而 且醫(yī)療服務(wù)不同于一般商品市場，存在供需雙方信息的嚴重不對稱性。一位研究醫(yī)療 改革的專家最近表示，目前醫(yī)院體制改革的矛頭直指產(chǎn)權(quán)，這是一種幻覺一一是借希 望于產(chǎn)權(quán)一改就靈的靈丹妙藥?，F(xiàn)在有很多人都在說公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰，其實 公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)很明晰，政府出資一般也很明確。所以，只是為了明晰產(chǎn)權(quán)而進行產(chǎn) 權(quán)多元化沒有必要。因此，中國的醫(yī)院體制改革凸顯出一個基本問題一一公立醫(yī)院究 竟為什么而改革？是為了改善服務(wù)？為了提高效率？即使衛(wèi)生部的研究人員也表示， 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革“在許多問題上并沒有一個統(tǒng)一的認識、總體的改革目標還不明確?！蓖ㄟ^改革，引入市場競爭機制和公司治理模式，

15、是要建立一個與社會主義市場經(jīng) 濟體制和公共財政政策相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)營管理新體制，增強公立醫(yī)院的活力和競爭能力，并切實保障和提高人民群眾的健康水平，這才是醫(yī)療體制改革的目標。因 此，改革并不完全就是市場化和民營化。一直以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一 定福利政策的社會公益事業(yè)，政府投資醫(yī)院的基本宗旨是提供醫(yī)療保健服務(wù)以滿足社 會和患者日益增長的醫(yī)療保健需求。另外，政府醫(yī)院還承擔(dān)著公共衛(wèi)生、搶險救災(zāi)、 醫(yī)療救助等方面的政府和社會職能。公共衛(wèi)生職能是政府必須履行的基本社會職能， 有些地方將醫(yī)院一賣了之，實際上造成了政府職能的空缺。三、公立醫(yī)院托管模式基本要素托管經(jīng)營決不是“承包制”，承包以利潤

16、為單一指標，個人行為、短期行為、負 盈不負虧是其顯著特征。而托管經(jīng)營考核，是一種以資本保值增值為核心的綜合考核，不僅兼顧利潤水平，而且要考核醫(yī)院的發(fā)展能力和所承擔(dān)的社會責(zé)任。同時托管有嚴 格的管理規(guī)章和財務(wù)約束機制，對經(jīng)營者提出了更為規(guī)范的要求。所以，“托管”在賦予院長更大權(quán)利的同時，也賦予了更大的責(zé)任和義務(wù)。實行托管后，政府衛(wèi)生行政 部門不再直接干預(yù)醫(yī)院的管理和經(jīng)營， 只對國有醫(yī)院的經(jīng)營方向和國有資產(chǎn)進行宏觀 監(jiān)督和管理。醫(yī)院托管活動的委托方，作為托管的主體，必須是具備接受醫(yī)院資產(chǎn)進行經(jīng)營管 理的能力和權(quán)力的獨立法人。目前具備這一能力的醫(yī)院管理公司是托管主體中的活躍 力量，其以實現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)保

17、值、增值為目標，與產(chǎn)權(quán)所有者代表簽定“醫(yī)療服務(wù)、資 產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責(zé)任合同”，在規(guī)定期限內(nèi)通過經(jīng)營、管理、運作受托資產(chǎn)，取 得顯著的經(jīng)濟回報，使醫(yī)院獲得新的生命力。現(xiàn)階段，國內(nèi)醫(yī)院管理集團或聯(lián)合體主要有下面兩種模式：一種是大型國有醫(yī)院附屬的醫(yī)院集團，這些大醫(yī)院一般經(jīng)營狀況良好，但由于政 策與體制約束，自身發(fā)展空間有限，所以通常采取集團化形式擴展，將周邊一些規(guī)模 較小、缺乏技術(shù)與設(shè)備的醫(yī)院納入集團之中，通過派出專家隊伍和共享醫(yī)療設(shè)備提高 下屬醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，并通過品牌的傳播，提高下屬醫(yī)院的可信度。這些做法確 實使得很多失去活力的醫(yī)院重新獲得生機， 但是由于大型國有醫(yī)院沒有真正對所屬的 醫(yī)

18、院進行管理上的變革，也就是機制上沒有任何變化，在具體執(zhí)行過程中管理能力和 資金供應(yīng)缺乏，專家的供應(yīng)能力同樣十分有限。因此，該類醫(yī)院管理集團很難進行規(guī) 模擴張。即使這樣的公司有進行擴張的主觀愿望，由于缺乏專業(yè)的管理團隊和專家資 源的有限，其發(fā)展也比較緩慢。另一類是民營醫(yī)院管理集團，它們通常有相對先進的 管理理念和方法，或是資金相對較充裕，但是在向醫(yī)院全面導(dǎo)入品牌、技術(shù)、管理、 資金的時候，它們往往表現(xiàn)出品牌和技術(shù)的缺乏一一具體表現(xiàn)為缺乏知名度，沒有穩(wěn) 定的技術(shù)專家隊伍的來源。該類公司通常走?？漆t(yī)院的連鎖經(jīng)營管理道路，但是，會 受到市場條件和技術(shù)壁壘的制約。上海仁濟、新華醫(yī)療管理公司采取強強聯(lián)合的

19、方式，由成功的商業(yè)公司和具有創(chuàng) 新經(jīng)營意識的大型醫(yī)院聯(lián)姻，充分結(jié)合商業(yè)公司的管理理念、資金實力和大醫(yī)院領(lǐng)先 的醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科地位及品牌，進入醫(yī)院管理的領(lǐng)域。四、仁濟醫(yī)療的托管模式思考筆者近日在上海仁濟醫(yī)療集團嵊泗醫(yī)院參觀考察，深受啟發(fā)。仁濟醫(yī)療在設(shè)立過程中，不是簡單地認為自己是一個管理醫(yī)院的公司，而是從一開始把自己放在行業(yè) 內(nèi)來考慮問題，公司由上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院和信能產(chǎn)業(yè)控股有限公司共同 投資成立。公司定名為“醫(yī)療管理公司”，就是說明“仁濟醫(yī)療”不僅僅是一家專業(yè) 化的醫(yī)院管理公司，而且也是仁濟管理理念的實踐者，是仁濟品牌和技術(shù)輸出的唯一 通道一一因此，“仁濟醫(yī)療”定位在醫(yī)療行業(yè)的一家

20、專業(yè)管理公司，并致力于醫(yī)療行 業(yè)的發(fā)展。仁濟醫(yī)療通過整合優(yōu)化股東資源（仁濟醫(yī)院品牌與技術(shù)、信能管理與投資能力） 致力于形成了以強大的產(chǎn)品設(shè)計與執(zhí)行能力和醫(yī)院連鎖經(jīng)營能力為中心的核心競爭 力，通過構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部價值鏈活動致力于托管醫(yī)院生產(chǎn)價值與渠道價值的實現(xiàn)。在微 觀層面，仁濟醫(yī)療充分借鑒國外醫(yī)院管理集團成熟模式和先進經(jīng)驗，結(jié)合目前中國醫(yī) 療事業(yè)發(fā)展的實際，努力推動三級甲等醫(yī)院的先進醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)秀商業(yè)公司的現(xiàn)代管 理理念與方法完美結(jié)合，并以此形成一套系統(tǒng)完整且可行的醫(yī)院運營及管理體系。公 司精心制作了兩大類管理產(chǎn)品（專業(yè)管理產(chǎn)品體系和商業(yè)管理產(chǎn)品體系），涵蓋一系列管理制度、管理流程和管理方案等，運用于醫(yī)院運營及管理中。仁濟醫(yī)療在醫(yī)院委托經(jīng)營管理過程中，遵循以實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)分離后， 被托醫(yī)院資產(chǎn)歸屬不變；行政隸屬關(guān)系不變；醫(yī)院性質(zhì)與基本功能定位不變；財政撥 款渠道和標準不變；職工身份及待遇不變等原則，接受政府主管部門（醫(yī)院所有者代 表）的委托，以合法契約方式獲得長三角地區(qū)的市縣二級醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，通過輸出品 牌、技術(shù)、管理、資金使托管醫(yī)院價