赴新西蘭簽證體檢個人信息表

1、注意事項：1. 18 周歲以下的兒童，體檢時必須由父母或法定監(jiān)護人陪同；2.女性體檢者，體檢當(dāng)天請避開月經(jīng)期（X 光檢查除外）；3. 請攜帶有效的護照原件（如護照已提交至使 / 領(lǐng)館，請攜帶有效的身份證原件）、體檢通知（預(yù)檢者不需要提供）備注：如有證件的復(fù)印件及近照請?zhí)峁└靶挛魈m簽證體檢個人信息表Personal Information Form of New Zealand Visa Applicant姓 名：出生日期：Name：Date of Birth ：護照號 / 身份證號：性別：男女Passport/ ID No. ：Sex：MaleFemale電話號碼：體檢號： NZHR / NZ

2、ER ：Telephone Number ：Medical Number ：中文 Chinese通訊地址：Residential Address：英文 English(僅供預(yù)檢者填寫only for up-front client)女性申請人，您是否懷孕？是否For female applicants, are you pregnant?YesNo你是否希望完成本次體檢后接收確認郵件？是否Do you client want to receive an email confirmation when your health case has been completed?YesNo如果是，請?zhí)?/p>

3、供電子郵箱：_個人郵箱工作郵箱If yes, please provide your e-mail adress ：e-mail(Personal)e-mail(Business)你申請以下哪類簽證類型：Which visa category are you applying for a visa under:臨時 / 短暫居留 (Temporary) 旅游（ Visitor ） 學(xué)生（ Student） 有受聘邀請的勞工（Worker with job offer ） 無受聘邀請的勞工(Worker without job offer)工作居留 (Work to Residence) 勞工（

4、 Worker ） 勞工家屬（ Family of Worker ）你打算在新西蘭從事什么職業(yè)（如果你申請勞工永久性居留(Residence) 有技能 /商業(yè)投資的（ Skilled/Business ） 家庭成員 /家屬（ Family ） 太平洋島國類別（Pacific Categories ） 聯(lián)合國難民署屬下的人道主義（Humanitarian UNHCR ） 其他性質(zhì)的人道主義援助（Humanitarian other ）/職業(yè)技能類別的簽證）？What is your intended occupation in New Zealand (if you are applying u

5、nder the worker/skilled business category)？你打算在新西蘭停留多久？How long do you intend to stay in New Zealand:少于 6個月 6 12個月 12 -24個月 24個月以上永久Less than 6 months6-12 months12-24 months24+ months根據(jù)本人的簽證類型和停留時間，現(xiàn)需進行以下的檢查：According to my visa category and residence time in New Zealand, I understand I should finis

6、h the following examination(s): 1. 常規(guī)體檢證明（ General medical certificate ） 2. X 光檢查證明（ X-ray certificate ） 3. 特殊檢查證明（ Limited medical certificate ）本人同意在該中心按照新西蘭移民局（ INZ ）的要求接受簽證申請前的醫(yī)學(xué)檢查，并明白此次檢查的目的和用途。本人愿意承擔(dān)此次檢查所引起的責(zé)任和后果。I agree to do a up-front medical examination at this center following the requirem

7、ents from INZ. I fully understand theobjective and purpose of the examination and am willing to bear the responsibility and consequence.本人已核對并確認以上信息無誤，并對所填報的所有資料負責(zé)。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.申請人簽名Applicant Signature:日期 Date:18 歲以下申請人的父母/監(jiān)護人簽名 :Signature of parent or guardian if person being examined is under 18 years of age 與申請人的關(guān)系 Relation to person being examined:血液檢測同意書根據(jù)新西蘭移民局對簽證體檢的規(guī)定，您所進行的赴新西蘭簽證體檢需要采集血液標(biāo)本接受相關(guān)項目的檢測：1. 常規(guī)體檢證明血液檢測項目包括糖化血紅蛋白、血肌酐、乙肝表面抗原、丙型肝炎、HIV 、梅毒初篩、血常規(guī)、腎小球濾過率；2. 特殊檢查證明血液檢查項目包括血肌酐、腎小球濾過率、血常規(guī)。主