運用編自編實習手冊進行外科臨床實習量化考核的分析及對策

1、普外科臨床實習病種量化考核的分析及對策費健 * ，何琳 * ，宋艷艷 * ，胡偉國 * ，鄭民華 *（ * 上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院普外科，瑞金臨床醫(yī)學院外科學教研室，* 上海交通大學基礎醫(yī)學院生物統(tǒng)計學教研室，上海200025 ） 作者簡介 費?。?1972- ），男，江蘇高郵人，博士，副主任醫(yī)師，上海交通大學瑞金臨床醫(yī)學院外科學教研室教學干事。研究方向：外科學教學方法研究、普外科膽道胰腺臨床及基礎研究 通訊作者簡介 鄭民華（ 1963- ），男，上海人，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長，瑞金臨床醫(yī)學院副院長，上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學中心主任。固定電話：6

2、4370045-664558；傳真：64333548；電子信箱： 摘要 縱觀近年來醫(yī)學生在臨床實習過程中普遍存在的臨床工作醫(yī)學知識不足，基本訓練少，動手能力較差的情況，我們針對外科實習中普遍存在的問題，正確運用自編實習手冊， 調整和改進考核內容， 通過一系列量化考核的統(tǒng)計分析，加強和完善我們帶教的對策及做法。 關鍵詞 實習病種；量化考核；臨床實習；對策及做法。Clinical Practice General Surgery Patients kinds of QuantitativeAssessment of the Analysis and Countermeasures（ feijian

3、*,helin*,song yanyan*,hu weiguo*,zheng minhua* ）（ * Department of General Surgery, Hospital Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine, Shanghai 200025* Department of Biostatistics, College of Basic Medical Sciences, Jiao Tong University, Shanghai 200025）實習是醫(yī)學生接觸臨床工作的第一步，外科又是一門實踐性較強的科學和藝術，縱觀外科

4、學發(fā)展歷史， 不論古今，只有當外科實踐與相關的基礎科學相結合時，才能向前推進，甚或取得重大突破?，F(xiàn)代外科學經(jīng)過近二個多世紀的發(fā)展，現(xiàn)已成為具有雄厚基礎知識水平的精細操作技術要求的專門科學。對于外科學來說，外科臨床實習是外科學理論教學的繼續(xù)，是完成教學任務的直觀教學方法，1是醫(yī)學生將理論與實踐相結合的最好途徑， 是驗證、鞏固外科理論知識的關鍵環(huán)節(jié)。為進一步深化醫(yī)學教學改革、 切實提高醫(yī)學生臨床綜合能力， 我外科教研組對來外科實習的醫(yī)學生實行人手一本的外科實習手冊， 按實習手冊中的分類考核內容認真仔細切實進行量化考核。本文對 03 級 184 名醫(yī)學生實施外科實習量化考核的結果進行統(tǒng)計和分析， 旨

5、在進一步完善外科臨床實習的教學， 為提高醫(yī)學生臨床思維能力及理論知識水平和臨床實踐能力起到有益的推動作用并收到明顯效果。1. 對象和方法1.1對象研究對象為上海交通大學醫(yī)學院 03 級 184 名醫(yī)學生，實習時間為 2007 年 1 月 2008 年 1 月，實習地點為上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院，其中普外科實習分布在五個病區(qū)，實習時間為 6 周。1.2方法1.2.1實習手冊實習手冊由我院外科學教研室自行編寫， 分為“病史撰寫考核”、“實習體檢考核”、“觀摩手術考核”三個部分，由學生根據(jù)臨床實習完成內容自行填寫，由病區(qū)帶教老師核實后作為臨床實習量化考核分析的依據(jù)。分組方法及人數(shù)按不同病區(qū)實習進行分

6、組， A 組到 D 組分別對應外一到外四病區(qū)， E 組為外五病區(qū)實習 3 周，其它任一外科病區(qū)實習三周， A 組（外一病區(qū)）有實習醫(yī)生 32人，B 組（外二病區(qū)）有實習醫(yī)生30 人， C組（外三病區(qū)）有實習醫(yī)生37 人，D組（外四病區(qū)）有實習醫(yī)生35 人， E 組（外五病區(qū)）有實習醫(yī)生50 人。發(fā)放回收實習手冊，完成統(tǒng)計分析，共發(fā)放184 份，回收 184 份，回收率100%。數(shù)據(jù)處理調查采用 SAS9.1 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析22. 結果2.1統(tǒng)計結果根據(jù)實習同學交上來的實習手冊，對臨床實習總體完成情況逐一進行統(tǒng)計，結果見附表表 1、各組所在病區(qū)教學病種總體完成情況表（百分數(shù)）組別A 組B

7、組C 組D 組E 組平均值±SDP 值病種（%） （%） （%） （%） （%）（%）甲狀腺100.00100.0086.4975.0096.2391.54±10.77P<0.0017乳腺31.2550.0037.8481.2552.8350.63±19.25P=0.0019疝53.1363.3343.2434.3879.2554.67±17.50P=0.0007胃65.6376.6781.0850.0071.7069.02±12.09P=0.0685腸梗阻40.6366.6732.4346.8858.4949.02±13.71

8、P=0.0356結直腸癌40.6370.0045.9587.5077.3664.29±20.24P=0.0001闌尾炎65.6376.6759.4662.5035.0066.06±6.50P=0.6730膽道疾病胰腺疾病平均值±SD（%）62.5090.0037.8453.1384.9165.68 ±21.82P<0.000143.7583.3327.0356.2534.0054.90 ±21.20P=0.000255.91± 75.19± 50.1560.7765.5358.61 ±22.69P=0.000

9、515.5911.28±±±17.0214.0418.18P<0.05 差別有統(tǒng)計學意義表 2、各組所在病區(qū)實習體檢總體完成情況表（%）3組別體檢項目腹部甲狀腺乳腺腹外疝下肢靜脈曲張A組B組C組D組E組（%）（%）（%）（%）（%）100.0086.6789.1974.2998.00100.0090.0089.1971.4390.0040.6336.6732.4371.4344.0062.5050.0045.9531.4368.0053.1320.0002.8614.00平均值±SDP 值89.63±10.26967P=0.014288.

10、12±10.34292P=0.014145 .03±15.3788P=0.015251 .58 ±14 .3969P=0.014217.998±21 .2564P<0.0001直腸肛管84.3856.6762.1674.2976.0070 .70±11.1568平均值±SD73.4456.6753.1554.2965.0060.51 ±28.85±±±±±25.0627.5734.6030.1831.26P<0.05 差別有統(tǒng)計學意義， P<0.01 統(tǒng)計有

11、極顯著差別。表 3、各組所在病區(qū)觀摩手術總體完成情況表（%）組別A 組B 組C 組D 組E 組平均值±SD觀摩手術（%） （%） （%） （%） （%）闌尾切除術100.0093.3367.665.776.0080.52±15.42疝修補術81.350.0037.840.0072.0056.22±19.46膽囊切除術100.0090.0056.880.0080.0081.35±16.05甲狀腺次全93.883.378.482.982.0084.06± 5.76切除術P=0.1048P=0.0538P 值0.00920.00030.00210.7

12、873平均值±SD93.7879.1660.1567.1577.50±47.63± 28.290.1020±8.815±±±4.4319.8917.3119.594P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義，其它差異無統(tǒng)計學意義2.2 結果分析從表 13 的“臨床實習總體完成情況” 統(tǒng)計分析后得知， 雖然醫(yī)學生分布在五個病區(qū)所看到的疾病種類不同， 各病區(qū)疾病種類也不可能均衡， 但不同病區(qū)實習生的考核結果還是有一定的差距， 少數(shù)醫(yī)學生在臨床實習上還有欠缺。 由于不同病區(qū)所看到的疾病種類不同， 醫(yī)學生在病史撰寫考核實習中總體上還是較好

13、的，但在實習體檢考核實習中病區(qū)間差距較大， 結果不令人滿意， 在實習階段醫(yī)學生們的外科臨床理論知識和臨床實踐能力都取得了較滿意的效果以及提高。 外五病區(qū)的實習考核結果好于其它病區(qū)， 因為在外五病區(qū)實習的同學同時在其它一病區(qū)也實習過。3討論外一以收治肝臟疾病為主、外二以收治膽道、胰腺為主、外三以收治胃、腸道疾病為主、外四以收治結直腸、肛門及乳腺疾病為主、外五微創(chuàng)外科，專治腹腔鏡手術，跨病區(qū)實習好于在單一病區(qū)實習，能使實習學生所見到的病種更多、更全，通過跨病區(qū)實習對外科各種病種有更全面的了解， 為以后的工作打下了扎實的基礎，以更好的滿足新時期對醫(yī)務工作者的要求，受到實習生的歡迎。通過病史撰寫、實習

14、體檢、實習操作、觀摩手術的考核結果分析。由于我院屬三級甲等醫(yī)院，故各病區(qū)專業(yè)特色明顯，疾病變化種類多，教學病種收得少，教學方面欠重視， 大綱要求教學病種與現(xiàn)實存在較大差異， 如嘗試跨病區(qū)實習則可起到一定程度上緩解以上矛盾。實習學生在各病區(qū)所見病種可看出，甲狀腺、乳腺、疝、腸梗阻、結直腸癌、膽道疾病、胰腺疾病，差異均有顯著性，反思：增加實習同學的數(shù)字，不能因?？?、抽繭自縛種類關系，通過自編的實習手冊，需要學生對所看到的病種進行記錄健全考核制度，既人性化又嚴格化，切實加強實習生的管理臨床實習帶教工作是醫(yī)院的基本任務之一， 也是醫(yī)院培養(yǎng)新時期醫(yī)學人才義不容辭的職責。 我外科在院領導的直接重視下， 始

15、終把實習帶教工作作為一項重要工作來抓， 并責任到人。 我們在實習手冊中把醫(yī)學生的實習紀律考核、 在崗情況放在考核內容的第一位， 要求實習生從入院開始， 就必須遵守醫(yī)院的各項規(guī)章5制度，重視醫(yī)德，注意形象。帶教老師平時定期指導檢查，督促考核，做到既人性化又嚴格化， 進一步加強實習生的管理， 真正承擔起對實習生臨床教育和全面素質教育的重任。配備一支較高資歷、 有深厚醫(yī)學基礎知識， 較強解決臨床實際問題的有豐富臨床綜合能力的帶教老師隊伍。近年來，面臨著醫(yī)療保險制度的推行， 醫(yī)學自身和醫(yī)學教育深入改革發(fā)展的挑戰(zhàn)，根據(jù)黨中央新時期衛(wèi)生工作方針的精神，對醫(yī)學人才的培養(yǎng)提出了新的要求，客觀上要求高等醫(yī)學教育

16、培養(yǎng)的人才必須有深厚的醫(yī)學基礎知識、較強的解決臨床實際問題的臨床綜合能力。因此，帶教老師要承擔起此重任， 必須自身要具有高知識、高能力、高素質。我外科經(jīng)過近幾年來的調整、充實，現(xiàn)已建立了一支較穩(wěn)定的具有良好師德、素質優(yōu)秀、 結構合理的帶教老師隊伍， 并定期給醫(yī)學生們進行實習講座， 加強醫(yī)學生理論與實踐的結合，不僅在臨床教育工作中起到了核心示范作用，而且保證了實習質量和效果。但在臨床工作醫(yī)學知識和基本訓練上還不夠， 動手能力還較欠缺。 我們針對外科臨床實習考核存在的不足及其原因進行剖析： 臨床帶教老師忽略了臨床工作醫(yī)學知識傳授和規(guī)范體檢、要加強實習生動手訓練的能力培養(yǎng)。剖析原因：一是臨床帶教老師有所顧忌和困惑， 擔心實習生多動手操作訓練會引起和發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。 而且?guī)Ы汤蠋熒伲?實習的醫(yī)學生人數(shù)增加的實際情況，或多或少在一定程度上影響著教學效果。 二是現(xiàn)階段在醫(yī)院里， 許多醫(yī)生主要是借助先進的檢查儀器和設備做出診斷和治療， 這樣使實習醫(yī)學生在這方面訓練不足。 三是由于外科的特殊性， 醫(yī)院工作較忙， 沒有足夠的時間認真查看和修改醫(yī)學生在平時實習過程中實習手冊考核內容上的記實， 予以及時的幫助和指導。實習生對臨床基礎醫(yī)學知識和規(guī)范體檢考核重視程度不夠。近年來，我國的醫(yī)患糾紛呈逐