營養(yǎng)支持操作方案

1、營養(yǎng)支持一、途徑和方法有腸內(nèi) (EN) 和腸外 (PN) 兩大類， 只要胃腸道有一定功能即應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)， 不足或無法實(shí)現(xiàn)可聯(lián)用或完全靜脈營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可分為要素飲食，整蛋配方飲食，勻漿膳與混合奶。二、指征（一）、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證當(dāng)病人因原發(fā)性疾病或治療與診斷的需要，卻無法和不愿經(jīng)口攝食和攝入食物，不足以滿足生理需要， 胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可時(shí)， 均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。 其可行性主要取決于小腸是否具有能吸收各類營養(yǎng)素的功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的主要適應(yīng)證為：1) 無法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷等造成吞咽困難大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、癌癥、AIDS 及

2、化療或放療時(shí)攝入不足、腦血管意外和腦外傷所至攝食禁忌2) 胃腸道疾病 胃腸道瘺，炎性腸道疾病，短腸綜合征，結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備等3) 胃腸道外疾病 腫瘤化療 / 放療的輔助，術(shù)前 / 術(shù)后營養(yǎng)支持，燒傷 /創(chuàng)傷，肝功能衰竭， 腎功能衰竭，腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡等（二）、腸外營養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)證為：1）腸功能障礙如消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況2）重癥胰腺炎3）高代謝狀態(tài)的危重癥人4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良5）大劑量化療、放療或骨髓移植病人中適應(yīng)證：1）腸外瘺2）炎性腸道疾病3）大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人5）重要臟器功能不全病人三、禁忌征（一）、腸內(nèi)營養(yǎng)的主要禁忌證1)

3、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐等2) 急性胰腺炎病人急性期3) 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的病人4) 嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染5) 嚴(yán)重的吸收不良綜合征（二）、腸外營養(yǎng)無絕對禁忌征，但應(yīng)注意其并發(fā)癥較多四、方案（一）、方案制定：熱卡：視應(yīng)激程度一般25-35kcal/kg.d熱量估算法：體重： 50Kg-1300Kcal/d ，至 80kg，每增 10kg 加 200Kcal/d活動：發(fā)熱每度 5-10% ；肌肉做功活動 （如下床、 行走、搏斗或躁動） 熱量增加 10-25% 應(yīng)激：無并發(fā)癥的大手術(shù) 1.0-1.1 ；中等創(chuàng)傷：中等腹膜炎 1.25；嚴(yán)重?fù)p傷 / 感染 /

4、器官衰竭 1.3-1.6；燒傷面積 >=體表面積的 40% 2.0三大營養(yǎng)：糖、氨基酸、脂肪氨基酸的供給量：視應(yīng)激程度12 克 /kg/d熱氮比 =100 150 ： 1葡萄糖按糖耐量決定供給量，從23g.kg/d 開始，逐漸增加，占NPC的 60%70%脂肪推薦量：1.0 2.0g/kg/d ，占 NPC 的 30 40%三小營養(yǎng)：水電解質(zhì)、維生素、微量元素生理需要量水1500-2000ml ，氯化鈉4 8g，鉀 3 4g，水溶性維生素1 支，微量元素（安達(dá)美）1 支23 支，脂溶性特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺、生長激素、精氨酸（二）腸內(nèi)營養(yǎng)：方式分為一次性投給、間歇性喂養(yǎng)、連續(xù)滴注、循環(huán)滴注

5、。1）均衡型整蛋白配方安素、能全力 500-2000ml/d ，安素適于口服，能全力適合管飼，提供 1kcal/ml 熱量。2）高能提供，如高能能全力、瑞高，提供1.5kcal/ml 熱量。3）預(yù)消化要素飲食，如百普力、百普素，500-2000ml/d ，提供 1kcal/ml4）如腸內(nèi)不能完全滿足，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，即熱量。EN 和PN聯(lián)合。5）特殊應(yīng)用膳食及組件膳，對營養(yǎng)有更針對性要求。（三）靜脈營養(yǎng)：混合順序：1）微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。2）磷酸鹽加入葡萄糖液中。3）將上述兩液轉(zhuǎn)入3L 袋中。另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖液可在此步驟中加入。4）將水溶性維生素和脂

6、溶性維生素混合后加入脂肪乳中。5）將脂肪乳、維生素混合液加入3L 袋中。6）排氣，輕輕搖動袋中混合物，備用。（四）配方示例：1.基本配方 :滿足成人 (70 公斤 )生理需要液體量總熱卡非蛋白熱卡氮 (g)糖 (g)脂肪 (g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1 瓶Vitalipid1 支Addamel N1 支Glycophos1 支合計(jì)2500250020009.42501002. 配方 B：適合對液體攝入量有限的患者，如：心功能不全、心

7、衰、肺水腫等患者。液體量總熱卡非蛋白熱卡氮 (g)糖 (g)脂肪 (g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1 瓶Vitalipid1 支Addamel N1 支Glycophos1 支合計(jì)1750175015009.41251003. 配方 C：適合高分解代謝的患者，如：多發(fā)性傷傷、大面積燒傷、膿毒癥的患者。液體量總熱卡非蛋白熱卡氮 (g)糖 (g)脂肪 (g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid7501500150015011

8、.4%vamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1 瓶Vitalipid1 支Addamel N1 支Glycophos1 支合計(jì)225029602500182501504. 整合型制劑：卡文脂肪乳氨基酸（ 17）葡萄糖（ 11%）注射液，常用有 1920 和 1440ml 兩種規(guī)格，具備氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，適合作為基礎(chǔ)底方。每 1000ml 混合液含：氨基酸 24g（氮 3.8g），脂肪 35 g，葡萄糖 68g，總能量 720kcal ， NPC620kcal電解質(zhì)鈉 22mmol鉀 17mmol鎂 2.8mmol鈣 1.4mmol注

9、：維生素和微量元素可根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情加減； 電解質(zhì)可根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情加減。五、注意事項(xiàng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)開始時(shí)，應(yīng)由稀到濃、由少到多、速度由慢到快逐漸增加，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。這一過程因病情而定，一般需要7-10 天達(dá)到TEN 。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，除了常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目如營養(yǎng)支持效果及代謝等并發(fā)癥外，還應(yīng)注意經(jīng)常檢查營養(yǎng)管的位置和滴注情況，注意病人是否發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、 腹瀉等胃腸并發(fā)癥的癥狀。如胃殘留量>l00ml ，空腸置管時(shí)其小腸內(nèi)殘留量>200ml時(shí)，應(yīng)密切觀察胃腸運(yùn)動狀態(tài)及排空功能，可使用中醫(yī)藥方法

10、，或胃腸動力藥物，必要時(shí)減量或停止灌注。（二）靜脈營養(yǎng)注意事項(xiàng)：1）鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。2）混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過。3）加入液體總量宜大于1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23% ，有利于混合液穩(wěn)定。4）電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒聚集。5）宜在無菌工作臺或?qū)恿鞣颗渲?。配制好的三升袋不宜再加入藥物，尤其是在普通病房床邊?24 小時(shí)內(nèi)必須使用完畢，未用完者需棄去。6）由于直接入血，對循環(huán)和糖脂代謝沖擊較大。開始宜嚴(yán)密監(jiān)測血糖，速度由慢到快。六、并發(fā)癥（一）、腸內(nèi)營養(yǎng)可引

11、起的并發(fā)癥及處理：(1) 機(jī)械性并發(fā)癥：咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。防止方法：片劑藥物應(yīng)盡量研碎， 充分溶解后投入， 注入后用水沖洗導(dǎo)管； 避免使用溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品；導(dǎo)管應(yīng)預(yù)適當(dāng)固定，位置不良時(shí)應(yīng)予以調(diào)整或更換。(2) 呼吸道并發(fā)癥：誤吸與肺部感染。防止方法：床頭抬高30 度以上；調(diào)整導(dǎo)管尖端到Trietz 韌帶以下；胃運(yùn)動不良者應(yīng)用胃動力藥物；避免采用分次注射或滴注的方式。(3) 胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等。防止方法： 選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方； 適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度， 特別是存在有腹腔及全身嚴(yán)重感染危重病人；避免輸注溫度較低；避免被細(xì)菌污染；調(diào)整腸道菌群。(4) 代謝性并發(fā)癥：包括糖代謝紊亂，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。（二）、 TPN 并發(fā)癥及處理：(1) 置管并發(fā)癥：空氣栓塞、導(dǎo)管栓子形成、導(dǎo)管頭端異位、大血管心臟穿透、靜脈炎、血栓形成和栓塞、氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫、穿刺部位的副損傷、心律失常。避免方法，慎重選擇置管部位、方式，嚴(yán)格按要求操作，減少并發(fā)癥。(2) 感染并發(fā)癥：局部感染，全身感染 -導(dǎo)管敗血癥。處理：選擇合式置管部位、方式；注意無菌操作；加強(qiáng)護(hù)理；留管