上消化道出血護理查房10539

1、精品上消化道出血護理查房內(nèi)容1. 疾病相關知識2. 病情介紹3. 護理問題及護理措施4. 健康指導一疾病相關知識上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20% ，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達 8% 13.7% 。病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：1.上胃腸道疾?。?1）食管疾病 食管炎、食管

2、癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（ 2 ）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓 - 艾綜合征、胃手術后病變等。（ 3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。2. 門靜脈高壓（ 1）各種肝硬化失代償期 。（ 2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。感謝下載載精品（ 3）肝靜脈阻塞綜合征。3. 上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?1 ）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（ 2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（ 3）動脈瘤破入食管、

3、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（ 4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管 。4. 全身性疾?。?1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。（ 2）尿毒癥。（ 3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（ 4）結(jié)節(jié)性多動脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（ 5 ）應激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態(tài)臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是

4、出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量 400ml以內(nèi)可無癥狀， 出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力， 突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30% 50% 可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，感謝下載載精品可導致死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng) 3 4 小時

5、以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2 5 小時，白細胞計數(shù)可明顯升高，止血后2 3 天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數(shù)可不增高。5. 發(fā)熱中度或大量出血病例，于24 小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5 度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。檢查1. 化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2. 特殊檢查方法（ 1 ）內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：胃鏡檢查的最好時機在出血后 24 48 小時內(nèi)進行。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安

6、全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。（ 2 ）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進行栓塞治療。（ 3） X 線鋇劑造影因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X 線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。感謝下載載精品一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3 天后謹慎操作。動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（ 4）放射性核素掃描 經(jīng)

7、內(nèi)鏡及X 線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。診斷1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。治療1. 一般治療大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，

8、記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護。2. 補充血容量當血紅蛋白低于70g/L 、收縮壓低于90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施（ 1）藥物治療近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H 2 受體拮抗劑西米替丁或感謝下載載精品雷尼替丁， 或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3 5 日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上

9、腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H 2 受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰　⒐谛牟』蛟袐D不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80 年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。（ 2 ）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、

10、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。（一）適應癥門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者（二）禁忌癥冠心病、高血壓及心功能不全者物品準備三腔二囊管1 根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計、聽診器、50ml注射器、彈簧夾1-3 個、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器。滑車牽引裝置牽引架、滑輪、0.5kg 沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。置管方法三腔二囊管的性能用 50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：將其放入水中察看有無氣泡逸出；觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；將氣囊放在耳旁

11、傾聽有無漏氣聲。分別在開口處標明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。感謝下載載精品病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。抽盡氣囊內(nèi)的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時囑病人做吞咽動作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃內(nèi)容物標明頭端已達胃部。向胃氣囊充氣150-200ml至囊內(nèi)壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg 重物做牽引壓迫，抬高床腳， 使牽引的角度為40 度左右，牽引物離地面約30cm 。用膠布將管固定在面頰部。抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml至囊

12、內(nèi)壓約40mmHg，夾住食管氣囊開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時間。護理1 、 插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側(cè)，以利于咽部分泌物吐出，必要時，用吸引器吸出，以防發(fā)生吸入性肺炎。2 、 置管后的觀察觀察出血的情況，經(jīng)常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應檢查牽引松緊度或氣囊壓力，并作適當調(diào)整。觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻發(fā)期前收縮，應考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能，應給予適當?shù)恼{(diào)整。檢查氣囊有無漏氣：每隔 4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會導致三腔管滑脫至咽喉部，

13、引起呼吸困難或窒息。應立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管，放出氣體。3 、 每日兩次向鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟，減少三腔管對鼻黏膜的損傷。4 、 定時放氣。 導管三個腔通道應標記清除易于辨認，三腔管放置24h 后，應每 12 小時將食管氣囊內(nèi)的氣體感謝下載載精品放出，同時放松牽引， 并將三腔管向胃內(nèi)送進少許，暫時解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。5 、 置管期間禁食每日兩次口腔護理。給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)的平衡。6 、 注意營養(yǎng)供給和局部用藥。出血停止，遵醫(yī)囑從胃管腔內(nèi)注入流質(zhì)，少量多次。7、拔管拔管指征：三腔管放置時間一般為3-5

14、天。若出血停止24h 以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察12-24h ，確無出血后，可考慮拔管。拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml ，使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續(xù)觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。健康教育置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會病人做深呼吸和吞咽動作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。（ 3 ）內(nèi)鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H 2 受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射

15、后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水；采用APC 電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。（ 4）血管介入技術 對于食管 - 胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術（ TIPS ）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術。（ 5 ）手術治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復發(fā)，更宜及早手術，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術病情介紹感謝下載載精

16、品ICU-6王麗紅女 42 歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內(nèi)科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3 粘，近 2 月反復消化道出血3 次，否認高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認食物及藥物過敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑酸、營養(yǎng)補液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發(fā)病以來，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，偶有惡心及嘔血，無咳嗽及咳痰，未進食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫止血治療

17、，患者于5 月 17 日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時，再次大出血，嘔血，窒息，意識不清，于5 月 17 日 16：20平車推入 ICU 。給予氣管插管， 呼吸機治療， 再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳，仍有活動性出血，給予止血，輸血后仍處于休克狀態(tài)：BP： 80/45mmHg，P：125 次/ 分， R：15 次/分，T36.6 ，入院時急檢血示:部分凝血活酶時間（APTT ）， 29.90s，纖維蛋白原，1.60g/L ，凝血酶原比值，1.42 ，凝血酶原時間，57.00 ，國際標準化比值（INR ）， 1.41 ，凝血酶時間（TT）， 17.70s，凝血酶原時間， 15.3s ：血

18、細胞分析（血常規(guī)）：紅細胞，1.89 1012/L，血紅蛋白 50g/L，紅細胞壓積：16.50 ，血小板， 99 109/L，血小板壓積，0.09 ，平均血紅蛋白量，26.4pg ，平均血紅蛋白濃度，303g/L ，中性細胞比率， 82.9 ，淋巴細胞比率，9.9 ，嗜酸性粒細胞比率，0.20 ：腎功：肌酐（ CREA ）105umol/L ，尿素氮（ UREA ） 6.2mmol/L ，二氧化碳結(jié)合力 (CO2)11.0mmol/L；彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內(nèi)高回聲脾大 腹腔積液。臨床確定診斷： 上消化道出血 失血性休克重度貧血多器官功能障礙綜合征缺氧缺血性腦病自身免疫

19、性肝病 肝硬化失代償期腹水 代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂。2016 年 5 月 18 日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續(xù)流出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續(xù)輸血治療中，多巴胺+ 去甲腎上腺素持續(xù)泵入，血壓持續(xù)測不出，家屬主動要求拒絕再次輸血以及心肺復蘇，病人于 22 ：30 心電示波直線，給予患者死亡處置。護理問題感謝下載載精品體液不足： 嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關。1 、 迅速建立中心靜脈，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。2 、 監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。3 、 加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4 、 嚴密觀察病人神志變化，

20、皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5 、 準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量。活動無耐力 ：與血容量減少有關。1 、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2 、協(xié)助病人日?；旧?。3 、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4 、出血停止后適當床上活動，逐漸提高活動耐力。排便異常 ：與上消化道出血有關。1 、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。2 、協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。3 、指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4 、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。焦慮 ：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。1 、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2 、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。3 、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。感謝下載載精品4 、互相交流，加強溝通。5 、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。6 、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。潛在并發(fā)癥 ：窒息患者大量嘔血時發(fā)生1 、 病