天津市濱海新區(qū)大港特種設(shè)備作業(yè)人員（復(fù)審）申請(qǐng)表_第1頁
天津市濱海新區(qū)大港特種設(shè)備作業(yè)人員（復(fù)審）申請(qǐng)表_第2頁
天津市濱海新區(qū)大港特種設(shè)備作業(yè)人員（復(fù)審）申請(qǐng)表_第3頁
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1、天津市濱海新區(qū)大港特種設(shè)備作業(yè)人員（復(fù)審）申請(qǐng)表姓 名性 別（近期二寸正規(guī)免冠白底彩色照片）通信地址學(xué) 歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)種類申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目(代號(hào))證件編號(hào)首次領(lǐng)證日期是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理領(lǐng)證手續(xù)：þ是 否用人單位單位地址單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工作簡(jiǎn)歷 年 月至今在 從事 相關(guān)輔助工作。安全教育和培訓(xùn)情況 年 月參加了“天津市濱海新區(qū)大港質(zhì)量技術(shù)培教中心”舉辦的特種設(shè)備 安全教育及培訓(xùn)。 復(fù)審資料þ照片（近期2寸彩色照片，3張）þ特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）þ持證期間安全教育和培訓(xùn)證明þ持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明þ

2、;沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明þ體檢證明 þ身份證明（復(fù)印件) 其他聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日注：“安全教育和培訓(xùn)證明”由用人單位或者專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領(lǐng)證時(shí)（指首次復(fù)審）或者以上次復(fù)審以來的用人單位出具。證 明 于 年 月至今在本單位從事特種設(shè)備“ ”工作，且證書在有效期內(nèi)符合有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定的不間斷作業(yè)要求，未有違章操作等不良記錄，滿足其申請(qǐng)復(fù)審項(xiàng)目的作業(yè)需要。特此證明！ 單位（公章） 年 月 日特種設(shè)備作業(yè)人員考試體檢表姓名 性別二寸彩色白底照片身體狀況身高視力左 右辨色力聽力左 右血壓醫(yī)院

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