縣域腦血管病分級(jí)診療技術(shù)方案、縣域糖尿病分級(jí)診療技術(shù)方案2022

1、附件6縣域腦血管病分級(jí)診療技術(shù)方案腦血管病是一組因腦血管病變引起的腦功能障礙，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，目前是我國居民最主要的死亡原因和成人致殘?jiān)蛑唬o社會(huì)、患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。本方案以腦血管病預(yù)防和控制為重點(diǎn)，圍繞疾病防治的全周期，推動(dòng)各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自身功能定位，改善患者的生存質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步滿足縣域患者衛(wèi)生健康服務(wù)需求。本方案中腦血管病包括缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、自發(fā)性腦內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的腦血管病患者。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。開展腦血管病識(shí)別培訓(xùn)和健康教

2、育，關(guān)注腦血管病高危人群，并針對(duì)情況開出健康處方（包括運(yùn)動(dòng)、戒煙、改變生活方式、控制血壓、血糖及血脂等）。對(duì)于腦血管病恢復(fù)期居家康復(fù)的患者，承擔(dān)二級(jí)預(yù)防的職責(zé)，定期隨訪，控制導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。對(duì)疑似腦血管病急性發(fā)作或復(fù)發(fā)患者，初步評(píng)估后立即送往有救治條件的縣級(jí)醫(yī)院。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。開展腦卒中識(shí)別和科學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)、腦血管病二級(jí)預(yù)防以及腦血管病患者篩查和管理等工作。指導(dǎo)培訓(xùn)村醫(yī)開展健康教育。接收由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的腦血管病康復(fù)期患者，主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，具有居家康復(fù)治療條件的腦血管病患者可出院進(jìn)行居家康

3、復(fù)治療。熟悉縣級(jí)醫(yī)院的基本情況、專家特長(zhǎng)、常用檢查項(xiàng)目及價(jià)格，凡是接診到疑似腦血管病急性發(fā)作或復(fù)發(fā)患者，初步評(píng)估后立即參照卒中急救地圖轉(zhuǎn)往具備救治條件的縣級(jí)醫(yī)院，避免患者盲目選擇同時(shí)減少醫(yī)療開支。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院。開展急性腦梗死靜脈溶栓治療，有條件的醫(yī)院也可以開展其他腦卒中適宜技術(shù)。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。接收上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的腦血管病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。提供規(guī)范的二級(jí)預(yù)防，進(jìn)行早期檢查，明確診斷，給予治療，進(jìn)行早期和持續(xù)康復(fù)治療等。對(duì)超出自身診療服務(wù)能力的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑圖1縣域腦血管病分級(jí)診療臨床路徑注：-的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。腦血管病患者如發(fā)現(xiàn)血壓、血糖、血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素明顯異常或控制不佳，或出現(xiàn)二級(jí)預(yù)防藥物不良反應(yīng)。（二）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.初診疑似急性腦血管病發(fā)作患者。2.病情輕度急性加重且經(jīng)過藥物及對(duì)癥治療不能緩解，或中重度急性加重患者。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.腦血管病癥狀經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，病情惡化，出現(xiàn)新發(fā)癥狀體征或原有癥狀

5、體征加重患者：（1）出現(xiàn)新的腦血管病癥狀體征加重，如偏癱、失語、吞咽障礙等加重。 （2）經(jīng)二級(jí)預(yù)防藥物治療后，腦血管病患者的高血壓、糖尿病、血脂異常等危險(xiǎn)因素難以控制。（3）腦血管病患者經(jīng)二級(jí)預(yù)防藥物治療后出現(xiàn)難以處理的不良反應(yīng)，如出血性病變、肝腎功能異常、肌酶持續(xù)性升高等。（4）有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。2.診斷明確、病情平穩(wěn)的腦血管病患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估（具體評(píng)估指標(biāo)參見中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南），對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。（四）由縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)疑難或危重的腦血管病患者，出現(xiàn)以下任一情況

6、，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院救治： 1.經(jīng)縣級(jí)醫(yī)院積極治療后病情仍持續(xù)惡化。 2.嚴(yán)重合并癥患者（如心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等）根據(jù)患者病情及縣級(jí)醫(yī)院救治條件，酌情決定。3.需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括顱腦血管數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查、血運(yùn)重建術(shù)、血管畸形手術(shù)及其他顱腦手術(shù)等。 4.病因未明，經(jīng)評(píng)估需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步篩查病因的患者。5.有中醫(yī)藥治療需求而縣級(jí)醫(yī)院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。（五）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.急性腦血管病恢復(fù)期、病情平穩(wěn)并啟動(dòng)恢復(fù)

7、期治療方案的患者。 2.診斷和治療方案已明確的腦血管病患者，需要調(diào)整用藥劑量和監(jiān)測(cè)病情。3.診斷明確、中醫(yī)藥治療方案確定、病情穩(wěn)定的患者。（六）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的腦血管病穩(wěn)定期患者及終末期腦血管病患者（安寧療護(hù)）。 2.診斷明確、已確定中醫(yī)辨證治療方案、病情穩(wěn)定的患者。 四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）一般人群及腦血管病恢復(fù)期篩查。（）對(duì)于一般人群建議每6個(gè)月篩查血壓、血糖和生活方式，為轄區(qū)40歲以上居民建立健康檔案，完成個(gè)人慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一旦同時(shí)具備三個(gè)以上因素（包括年齡、遺傳因素、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、不良生活方式、超重或

8、肥胖和高同型半胱氨酸血癥等），視為腦卒中高危人群，則需建議其至縣級(jí)醫(yī)院行頸動(dòng)脈血管超聲檢查。對(duì)于腦血管病恢復(fù)期居家康復(fù)者，建議每3個(gè)月隨訪危險(xiǎn)因素控制情況及藥物服用情況。（二）急性腦血管病初篩及診斷。1.急性腦血管病初篩流程。（）圖2 急性腦血管病初篩流程2.腦血管病急性期評(píng)估。（）（1）病史采集。（）1）病史：重點(diǎn)詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，若患者于睡眠中起病，應(yīng)以患者表現(xiàn)正常的最后時(shí)間作為起病時(shí)間。同時(shí)詢問神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征。 2）既往史：了解有無高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、腦血管病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。⑿牧λソ?、外周血管病、睡眠呼吸暫停等病史。 3）個(gè)人史：生

9、活方式（飲食、酒、煙等），女性妊娠史，體力活動(dòng)，用藥史等。 4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。 5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。 （2）體格檢查。（）1）評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 2）用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查。（）1）常規(guī)檢查項(xiàng)目（）：快速血糖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等。 2）必要時(shí)檢查（）：妊娠

10、試驗(yàn)、腰穿（疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或疑似卒中繼發(fā)于感染性疾病）、易栓癥等。 （4）靶器官功能損害評(píng)估。（）根據(jù)患者病情選擇以下檢查項(xiàng)目：1）腦實(shí)質(zhì)病變與血管病變?cè)u(píng)估。 a）腦實(shí)質(zhì)病變檢查：平掃CT、平掃M(jìn)RI基本序列、有條件者行水抑制成像、梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）。 b）血管病變檢查：包括頸動(dòng)脈血管超聲、經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）、磁共振腦血管成像（MR angiography，MRA，MR venography，MRV）、CT血管成像（CT arteriography，CTA

11、，CT venography，CTV）和DSA等。 c）側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估。 2）心臟功能評(píng)估。 a）心臟節(jié)律：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）或更長(zhǎng)時(shí)相心電監(jiān)測(cè)。 b）心臟結(jié)構(gòu)：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、發(fā)泡試驗(yàn)。 c）血壓監(jiān)測(cè)：常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。 3）外周血管評(píng)估：下肢血管超聲。 4）其他：胸片或胸CT、腦電圖（疑似癇性發(fā)作時(shí)）。3.腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南共識(shí)專家委員會(huì)制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)）。（1）急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1）急性起病。2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部

12、或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。 3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）。4）排除非血管性病因。5）腦CT/MRI排除腦出血。（2）短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。由血管原因所致腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死。 （3）自發(fā)性腦內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）急性起病。 2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。 3）頭顱CT或MRI顯示出血灶。 4）排除非血管性腦部病因。 （4）蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）突然出現(xiàn)，迅速達(dá)到最劇烈程度的

13、持續(xù)性頭痛。2）可伴有下列一個(gè)或多個(gè)癥狀、體征：惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（包括腦神經(jīng)麻痹）。3）CT可見沿著腦溝、裂、池分布的出血征象，腦脊液檢查呈均一血性。 （5）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。1）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等?？沙霈F(xiàn)急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視物模糊、視盤水腫、眼球突出和活動(dòng)受限、一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，或不同程度的意識(shí)障礙或精神障礙，可伴或不伴發(fā)熱。 2）檢查檢驗(yàn)：D-二聚體可升高，腦脊液可存在異常，易栓癥篩查可異常。 影像學(xué)檢查： a）CT檢查：平掃時(shí)可看到的束帶

14、征、高密度三角征；增強(qiáng)掃描可見到空三角征（Delta征）。間接征象包括腦室變小、腦白質(zhì)低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死）、條索狀高密度影等。 b）MR平掃時(shí)可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害。 c）CTV、MRV、DSA直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍和程度。 （三）腦血管病的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（）遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年制定的中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021年制定的缺血性卒中基層診療指南（實(shí)踐版·2021）進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨

15、證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（）1.治療目標(biāo)。穩(wěn)定期腦血管病患者的治療目標(biāo)是：減輕患者功能上的殘疾，提高患者的生活質(zhì)量，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源；降低腦卒中復(fù)發(fā)，有效的干預(yù)危險(xiǎn)因素，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行精準(zhǔn)治療管理，減少病死率。2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。（）（1）合理膳食，低鹽（每天<6g鹽），低脂飲食，若合并糖尿病，需糖尿病飲食。（2）控制肉類食物（減少紅肉類至每周最多12次）。 （3）增加蔬菜和水果攝入（每天>400g蔬菜+水果）。 （4）控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每周體育鍛煉3次、且每次30min，并堅(jiān)持形成習(xí)慣。（5）戒煙限酒，不要吸煙，避

16、免接觸二手煙。（6）避免過量飲酒（男性<20g酒精/日，女性<10g酒精/日）。（7）保持心理平衡，必要時(shí)進(jìn)行心理健康教育及健康疏導(dǎo)。（8）中醫(yī)辨證調(diào)養(yǎng)。3.在縣級(jí)醫(yī)院住院的腦血管病患者進(jìn)入恢復(fù)期可轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)和護(hù)理。具有居家康復(fù)指征恢復(fù)期腦血管病患者可出院社區(qū)或居家康復(fù)（）。4.對(duì)于居家康復(fù)的腦血管病患者根據(jù)危險(xiǎn)因素控制情況調(diào)整二級(jí)預(yù)防藥物，村醫(yī)每周指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練（）。5.對(duì)于具有腦血管病危險(xiǎn)因素的非腦血管病者進(jìn)行一級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素（）。（二）急性期治療。（）（符合二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力和三級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的縣級(jí)醫(yī)院）腦血管病急性加重期可能導(dǎo)致各種神經(jīng)功能障礙，患者常以突然

17、出現(xiàn)一側(cè)肢體（或面部）無力或麻木、言語不清或理解困難及意識(shí)障礙等癥狀加重就診，尤其強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療及早期康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，中西醫(yī)在急性加重期治療方面的臨床研究均取得了較大進(jìn)展。1.急性缺血性腦卒中。（）（1）一般治療。盡早收入縣級(jí)醫(yī)院卒中中心，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，支持治療。（2）特異性治療。1）再灌注治療。 a）靜脈溶栓治療：符合靜脈溶栓治療的患者，在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡快啟動(dòng)靜脈溶栓工作（）。b）血管內(nèi)介入治療：符合三級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的縣級(jí)醫(yī)院的卒中中心，有取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（），否則盡快轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。2）抗血小板藥物治療：無禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予抗血小板藥物治療（）。 （

18、3）其他治療：根據(jù)患者病情，給予抗凝、降纖、擴(kuò)容、其他改善腦血循環(huán)藥物、神經(jīng)保護(hù)和中醫(yī)中藥治療（）。 （4）急性期并發(fā)癥的處理：常見并發(fā)癥包括腦水腫、顱內(nèi)壓增高、梗死后出血、癲癇、吞咽困難、肺炎、排尿障礙與尿路感染、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞、消化道出血等，需進(jìn)行對(duì)癥處理（）。 2.短暫性腦缺血發(fā)作。（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)時(shí)機(jī)。 對(duì)疑似短暫性腦缺血發(fā)作患者應(yīng)早期行ABCD2評(píng)分（），如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)出現(xiàn)以下情況之一者，建議二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院診治：1）ABCD2評(píng)分4分；2）ABCD2評(píng)分03分，但不能保證2天內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者；

19、3）ABCD2評(píng)分03分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。 （2）急性期治療。 1）藥物治療。a）抗血小板治療：對(duì)于非心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、耐受性、治療費(fèi)用等首選制訂個(gè)體化抗血小板藥物治療方案（）。 b）抗凝治療：心源性短暫性腦缺血發(fā)作患者，應(yīng)首選抗凝治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根據(jù)患者個(gè)體化因素確定藥物治療方案（）。3.自發(fā)性腦內(nèi)出血。 （1）內(nèi)科治療（）。 1）一般治療。包括早期持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、心肺監(jiān)護(hù)等。2）控制血壓。降壓目標(biāo)值通常為160/90mmHg。急性腦出血患者，收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血

20、壓；收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。 3）控制血糖。監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在正常水平。 4）藥物治療。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。 5）針對(duì)病因治療（）。 6）并發(fā)癥治療。主要包括顱內(nèi)壓增高的管理、癲癇發(fā)作、DVT和肺栓塞的防治。 （2）外科治療（）。 1）腦實(shí)質(zhì)出血。應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療，不推薦無選擇地使用外科或微創(chuàng)手術(shù)。 2）腦室出血。目前缺乏手術(shù)治療腦室內(nèi)出血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3）腦積水。對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓增高。4.蛛

21、網(wǎng)膜下腔出血。（） （1）一般治療。 1）推薦將患者收入卒中中心或重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動(dòng)，保持大便通暢。 2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等。 3）對(duì)癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。 （2）防治并發(fā)癥。主要包括預(yù)防再出血、防治血管痙攣、處理腦積水、防治癲癇、處理低鈉血癥和低血容量。（3）其他：中醫(yī)中藥治療。5.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。（）（1）一般治療。 1）推薦將患者收入卒中中心或重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。 2）降低顱內(nèi)壓：主要使用脫水劑

22、如甘露醇、甘油果糖等。 3）保護(hù)視神經(jīng)：伴有進(jìn)展性視力降低的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患者應(yīng)緊急處理，必要時(shí)手術(shù)治療。 4）抗癲癇治療：首次癲癇發(fā)作伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。 5）對(duì)癥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎。 （2）病因治療。積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行外科治療，徹底清除感染源。 （3）抗凝和溶栓治療。 1）對(duì)于無抗凝禁忌的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。并發(fā)少量顱內(nèi)出

23、血和顱內(nèi)壓增高的CVST患者，并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證。 2）急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）23之間，根據(jù)患者血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)確定療程。 3）經(jīng)足量抗凝治療無效，且無顱內(nèi)出血的重癥患者，在有相應(yīng)治療能力的醫(yī)院，可在監(jiān)護(hù)條件下慎重實(shí)施局部溶栓治療。 6.早期和持續(xù)的康復(fù)治療（）：有康復(fù)指征的腦血管病患者盡快請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，24h內(nèi)完成康復(fù)評(píng)估，盡早開始康復(fù)治療。應(yīng)根據(jù)腦血管病的病因和發(fā)病機(jī)制制訂個(gè)體化的康復(fù)治療計(jì)劃。7.二級(jí)預(yù)防（）：縣級(jí)醫(yī)院設(shè)立腦血管病隨訪門診，由腦心健康管理師等對(duì)出院后3月、6月、1

24、年的患者進(jìn)行隨訪，以后每年進(jìn)行至少一次隨訪。隨訪內(nèi)容：3個(gè)月及6個(gè)月（神經(jīng)功能及康復(fù)評(píng)價(jià)、藥物服用情況、血液學(xué)指標(biāo)），出院1年（同前，加頭CT及頸部血管超聲及TCD）。（三）中醫(yī)藥治療。（）根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年制定的中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)2021年制定的缺血性卒中基層診療指南（實(shí)踐版·2021），根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。六、患者管理 腦血管病患者的全程管理需要多學(xué)科合作，涉及初步識(shí)別、急診救治、住院管理、手術(shù)治療、康復(fù)治療、長(zhǎng)期隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

25、應(yīng)對(duì)腦血管病患者進(jìn)行管理，以控制腦血管病發(fā)作，預(yù)防并發(fā)癥，降低住院率、致殘率及致死率。 （1）成立腦血管病管理團(tuán)隊(duì)：由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、康復(fù)科、影像科、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等組成，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有中醫(yī)類別醫(yī)師。鼓勵(lì)設(shè)立腦心健康管理師專崗開展健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)、隨訪管理等工作。 （2）逐步建立腦血管病隨訪制度，由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。有條件的醫(yī)院可設(shè)立腦血管病專病門診。（3）出院計(jì)劃和隨訪方案應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化制定，比如藥物治療患者每月隨訪一次，手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)類型定期隨訪，可采取門

26、診隨訪、社區(qū)上門隨訪和電話隨訪等多種形式進(jìn)行（）。（4）隨訪內(nèi)容：腦血管病是否復(fù)發(fā)，是否規(guī)范化藥物及康復(fù)治療，藥物和（或）手術(shù)治療安全性及有效性，接受中醫(yī)藥治療的患者，定期評(píng)估其癥候群的變化（）。（5）患者教育及康復(fù)管理：進(jìn)行腦血管病早期預(yù)防的健康宣教，提高患者的依從性及自我管理能力，做好腦血管病精準(zhǔn)康復(fù)治療，降低其致殘率及致死率（）。（6）中醫(yī)健康管理：進(jìn)行中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，幫助患者了解腦血管病防治的基本中醫(yī)藥知識(shí)，指導(dǎo)患者選擇個(gè)體化中醫(yī)康復(fù)方案。 2.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共

27、體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。（二）患者自我管理。鼓勵(lì)成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)腦血管病的危害，知曉腦血管病常見癥狀和防治知識(shí)，提高防治知識(shí)知曉率。學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治腦血管病的主動(dòng)性及藥物治療的依從性，提高與醫(yī)師溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預(yù)行為知曉率，提高健康管理效果。 附件7縣域糖尿病分級(jí)診療技術(shù)方案我國是糖尿病患者數(shù)最多的國家，我國成人糖尿病的患病率為11.9%，患者總數(shù)約有1.25億，約占全球糖尿病患者的27%。近年來我國成

28、人糖尿病患病率顯著上升且發(fā)病日趨年輕化，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，但農(nóng)村人群患病率增長(zhǎng)快速。糖尿病主要危害是微血管和大血管并發(fā)癥，心血管疾病已成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡、致殘的主要原因。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和高凝狀態(tài)等多種危險(xiǎn)因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、致殘率和病死率。本方案的制定對(duì)推動(dòng)落實(shí)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)有著積極作用。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。承擔(dān)糖尿病一級(jí)預(yù)防（

29、即在一般人群中開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生）及二級(jí)預(yù)防（即在高危、糖尿病前期人群中開展健康干預(yù)，指導(dǎo)其進(jìn)行自我管理，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生）的責(zé)任，負(fù)責(zé)糖尿病高危人群篩查，并負(fù)責(zé)患者定期隨訪工作；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。負(fù)責(zé)所轄區(qū)域糖尿病篩查，開展糖尿病患者（含部分并發(fā)癥）的診斷及基本治療。對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期及治療后病情穩(wěn)定患者進(jìn)行隨訪評(píng)估。實(shí)施糖尿

30、病患者年度體檢，并發(fā)癥篩查。對(duì)糖尿病診斷困難、并發(fā)癥嚴(yán)重、治療困難者，以及基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病，上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。接收由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的診斷和治療方案明確且病情穩(wěn)定的糖尿病患者，提供繼續(xù)治療和護(hù)理服務(wù)。負(fù)責(zé)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育培訓(xùn)。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院。對(duì)疑似糖尿病急危重癥患者進(jìn)行評(píng)估、診斷及治療。對(duì)需明確診斷和分型者、治療困難及并發(fā)癥嚴(yán)重患者，診斷明確并確定治療方案。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的治療方案。實(shí)施糖尿病患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查。接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的糖尿病患者，對(duì)超出自身

31、診療服務(wù)能力的患者需上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理質(zhì)量控制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；建立糖尿病健康教育分級(jí)培訓(xùn)體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑圖1縣域糖尿病分級(jí)診療臨床路徑注：-的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.通過初步篩查，判定為糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明確診斷者。2.糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖明顯異?；蚩刂撇患眩虺霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。3.疑似糖尿病急危癥?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)障礙，呼氣有爛蘋果味，深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱

32、，心慌、出汗，食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛等糖尿病疑似急危癥?？崭寡牵╢asting plasma glucose，F(xiàn)PG）16.7mmol/L，應(yīng)高度懷疑高血糖危象；隨機(jī)血糖3.0mmol/L，應(yīng)考慮有嚴(yán)重的、需要關(guān)注的顯著低血糖；以上任一情況應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行轉(zhuǎn)診前處理。4.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害者。急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑病變導(dǎo)致的視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀；糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺及運(yùn)動(dòng)受損及靶器官損害；糖尿病足。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.并發(fā)癥嚴(yán)重者，主要指急性和慢性并發(fā)癥需要緊急處理患者。

33、（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴意識(shí)障礙者糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒。（2）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案的制訂和療效評(píng)估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理有困難者。（3）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。（4）糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍

34、；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。2.需要明確診斷和分型者。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。（3）兒童和年輕（年齡25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時(shí)。（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。3.治療困難者。（1）血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療（36個(gè)月）不達(dá)標(biāo)者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者。（2）反復(fù)發(fā)生低血糖者。（3）血糖波動(dòng)大，基層處理困難或需要制訂胰島素強(qiáng)化治療方案者。4.其他。（1）診斷明確、病情平穩(wěn)的糖尿病患者，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估。（2）基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的任

35、何情況或疾病。5.對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的糖尿病患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。（2）中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)。1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。3.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。4.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者（且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供糖尿病中醫(yī)后續(xù)治療服務(wù)時(shí)）。5.醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)診的其他情況。（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。1.已明確診斷和確定治療方案且病情穩(wěn)定。2.糖尿病慢性并

36、發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進(jìn)行方案調(diào)整。3.經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進(jìn)行定期隨訪、健康管理。四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查。（）糖尿病篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。中國2型糖尿病防治指南（2020年版）建議在一般人群使用糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（表1）評(píng)估糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于成年人的2型糖尿病高危人群（表2），宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。對(duì)篩查出的糖尿病前期人群，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的

37、健康指導(dǎo)。有條件可以開展糖尿病前期人群管理?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）檢測(cè)靜脈空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖?？紤]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查的可操作性，可采用以空腹毛細(xì)血管血糖為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對(duì)象先進(jìn)行空腹毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；空腹毛細(xì)血管血糖5.6mmol/L為初篩陰性；5.6mmol/L為初篩陽性，其中5.6mmol/L且8.0mmol/L者進(jìn)一步行OGTT試驗(yàn)，8.0mmol/L者僅檢測(cè)空腹靜脈血糖。注意識(shí)別疑似糖尿病急危

38、癥患者。表1 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）202402534435398404411454912505413555915606416657418身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）<2202223.912429.93305腰圍（cm）男性<75，女性<700男性7579.9，女性7074.93男性8084.9，女性7579.95男性8589.9，女性8084.97男性9094.9，女性8589.98男性95，女性9010收縮壓（mmHg）<11001101191120129313013961401497150159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6 性

39、別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點(diǎn)為25分，故總分25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。表2 成年人中2型糖尿病高危人群在成年人（年齡18歲）中，具有下列任意1個(gè)及以上糖尿病危險(xiǎn)因素者：年齡40歲糖尿病前期史BMI24kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）缺乏體力活動(dòng)者一級(jí)親屬中有糖尿病家族史女性有巨大兒分娩史或妊娠期糖尿病病史高血壓或正在接受降壓治療血脂異常，HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）和（或）TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史有類固醇藥物使用病史有多囊卵巢綜合征病史的女性長(zhǎng)期接受抗

40、精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分總分25分注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol）；TG：甘油三酯（triglyceride）（二）診斷與評(píng)估。（）目前我國糖尿病的診斷采用2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考。空腹血漿葡萄糖或75g OGTT 2h血漿葡萄糖（2hPG）值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時(shí)檢查FPG及2hPG。糖尿病的診斷

41、標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食及不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖11.1mmol/L或加上空腹血糖7.0mmol/L或加上糖負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/L。無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，若無明確糖尿病病史，不可根據(jù)此時(shí)的血糖水平診斷糖尿??；須在應(yīng)激因素消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。中國2型糖尿病防治指南（2020年版）推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法溯源到IFCC和（或）NGSP的檢測(cè)儀器及其配套試劑，且有嚴(yán)格質(zhì)量控制獲得IFCC和（或）NGSP溯源認(rèn)證；或參加全國糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證計(jì)劃或中國糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃成績(jī)合格且

42、室內(nèi)質(zhì)控CV2%（NGSP單位）、CV3%（IFCC單位）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%（NGSP單位）48mmol/mol（IFCC單位）作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國目前采用1999年WHO糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師及縣級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師具備糖尿病的診斷資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者檢驗(yàn)結(jié)果做出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。根據(jù)2020年制定的2型糖尿病分級(jí)診療與質(zhì)量管理專家共識(shí)對(duì)確診糖尿病的患者需進(jìn)行全面的初次評(píng)估，

43、以掌握患者有無合并癥、慢性并發(fā)癥和靶器官損傷。1.病史采集。（）（1）年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）。（2）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況。（3）是否接受過糖尿病教育。（4）復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動(dòng)的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測(cè)的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況。（5）DKA發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。（6）低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因。（7）糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史。1）微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變

44、（感覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等）。2）大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈病變。3）合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥。4）其他：家族史、吸煙飲酒史、心理問題、口腔疾病等。2.體格檢查。（）（1）身高、體重、BMI、腰圍、臀圍。（2）血壓、心率、心電圖。（3）視力、眼底檢查。（4）甲狀腺觸診。（5）皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）。（6）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（）（1）血糖包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖。（2）HbA1c：如果沒有3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需

45、要測(cè)定。（3）在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測(cè)定。1）血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。2）肝功能。3）尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值。4）血清肌酐和估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。5）1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH。注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol)；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol)；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glo

46、merular filtration rate）；TSH：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormon）。4.糖尿病慢性并發(fā)癥評(píng)估。（）（1）糖尿病腎病：每年檢測(cè)尿常規(guī)2次，檢測(cè)尿白蛋白/尿肌酐或尿微量白蛋白排泄率、血肌酐/尿素氮每年至少一次。（2）糖尿病神經(jīng)病變：評(píng)估患者神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，五項(xiàng)體征檢查評(píng)估神經(jīng)功能，每年一次，必要時(shí)上轉(zhuǎn)可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等檢查。（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變：檢查視力和視野，散瞳后眼底篩查，無視網(wǎng)膜病變的患者每年進(jìn)行一次檢查，有視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)上轉(zhuǎn)進(jìn)一步評(píng)估，條件允許使用免散瞳眼底照相儀或遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)。（4）糖尿病下肢血管病變（lower ex

47、tremity arterial disease，LEAD）：對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。篩查方法包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件可開展踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）的檢查，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院完成血管評(píng)估。5.糖尿病的中醫(yī)診斷。（）糖尿病的中醫(yī)診斷遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年制定的糖尿病中醫(yī)防治指南和2019年制定的中醫(yī)糖尿病臨

48、床診療指南進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（）1.治療目標(biāo)。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2020年版）確定具體治療目標(biāo)。糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。（）（1）合理膳食。指導(dǎo)管理對(duì)象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。（2）適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。（3

49、）戒煙限酒。（4）保持心理平衡。3.中醫(yī)健康管理。（）（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。（2）生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。（3）運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：堅(jiān)持做適合自己的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行、動(dòng)中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如太極拳、八段錦等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。有并發(fā)癥的患者原則上避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情。（5）辨證施膳：根據(jù)患者中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，同時(shí)，指導(dǎo)患者控制總熱量的攝入、脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。4.藥物治療。（）（1）如果單純生活方式干預(yù)3個(gè)月不能使血糖

50、控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。（2）降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（glucagon like peptide-1，GLP-1）受體激動(dòng)劑。（3）根據(jù)2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南中國2型糖尿病防治指南（2020年版）和國家基層糖尿病防治管理指南（2018）制定符合基層需求的2型糖尿病診療路徑。（4）個(gè)體化治療與合理用藥一致性原則綜合評(píng)估T2DM患者病情（如病程、年齡、起始HbA1c、預(yù)期壽命、并發(fā)癥等）、藥物效果（作用機(jī)制、劑量、降糖效力和心血管獲益等）、藥物安全（不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、體重增加風(fēng)險(xiǎn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和其他不良反應(yīng)）以及治療成本等。（

51、5）以安全控糖達(dá)標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略不伴確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）及其高危因素（高血壓和血脂紊亂等）的患者，以安全達(dá)標(biāo)為基層糖尿病管理的主要原則。在控制血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥物。（6）以ASCVD獲益為導(dǎo)向的治療策略。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（表3），T2DM患者合并確診的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血壓和血脂紊亂等）時(shí)，無論HbA1c水平如何，均應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管獲益的降糖藥物。表3

52、糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)分層簡(jiǎn)易評(píng)估法極高危糖尿病合并已確診的心血管疾病或其他靶器官損害或3個(gè)主要危險(xiǎn)因素或早發(fā)1型糖尿病，病程20年高危糖尿病不伴有靶器官損害，且病程10年或合并任意1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素中危年輕患者（1型糖尿病35歲或2型糖尿病50歲）且糖尿病病程10年，不伴有其他危險(xiǎn)因素（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室。1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：對(duì)確診的2型糖尿病患者，根據(jù)指南推薦進(jìn)行降糖藥物的選擇；對(duì)1型糖尿病患者，根據(jù)血糖水平給予相應(yīng)的胰島素治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，有條件的可以制訂或調(diào)整糖尿病治療方案，主動(dòng)予以單藥治療、聯(lián)合治療和基礎(chǔ)胰島素方案，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，并對(duì)

53、患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的初步評(píng)估。2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療隨訪評(píng)估后病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室，繼續(xù)行為干預(yù)及藥物治療。村衛(wèi)生室醫(yī)師對(duì)治療后病情穩(wěn)定的糖尿病患者遵從?？漆t(yī)師或中醫(yī)醫(yī)師治療方案以及隨訪調(diào)整劑量，進(jìn)行健康教育及中醫(yī)健康管理。對(duì)于糖尿病高危人群及糖尿病前期人群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。在高危人群中開展糖尿病篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病、及時(shí)進(jìn)行健康干預(yù)等，在已診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在一般人群中進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，開展健康教育，提高人群對(duì)糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、戒煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群整體的糖尿病防治意識(shí)。（8）縣級(jí)醫(yī)院。內(nèi)分泌?？漆t(yī)師或中醫(yī)

54、醫(yī)師參與糖尿病全程綜合管理，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療方案，主動(dòng)予以單藥治療、聯(lián)合治療和各種胰島素方案，對(duì)治療困難患者可提供胰島素強(qiáng)化治療方案。5.中醫(yī)藥治療。（）根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年制定的糖尿病中醫(yī)防治指南、2019年制定的中醫(yī)糖尿病臨床診療指南根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。6.并發(fā)癥和合并癥的識(shí)別和治療。（）1型糖尿病起病5年和2型糖尿病患者診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行以下糖尿病慢性并發(fā)癥和合并癥的檢查及隨診（表4），根據(jù)結(jié)果制定生活方式處方、藥物治療方案。表4 糖尿病患者并發(fā)癥及合并癥的檢查要求檢查項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的合并疾病頻率檢查地點(diǎn)體重/身高肥胖每月一次村醫(yī)室腰圍肥胖每月一次村醫(yī)室血壓高血壓每月一次村醫(yī)室空腹/餐后血糖每月兩次（一次空腹一次餐后）村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖化血紅蛋白在治療之初每3個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院尿常規(guī)糖尿病腎病每半年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯血脂異常每年一次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院尿白蛋白/尿肌酐比值糖尿病腎病