神經(jīng)肌肉接頭疾病與肌肉疾病

1、神經(jīng)肌肉接頭疾病神經(jīng)肌肉接頭疾病與肌肉疾病與肌肉疾病第十九章第十九章 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭疾病肌肉接頭疾病 第一節(jié)、概述第一節(jié)、概述 第二節(jié)、重癥肌無(wú)力第二節(jié)、重癥肌無(wú)力 第三節(jié)、第三節(jié)、Lambert-EationLambert-Eation綜合征綜合征第一節(jié)第一節(jié) 概述概述1 一神經(jīng)一神經(jīng)-肌肉接頭處的傳遞肌肉接頭處的傳遞：v神經(jīng)肌肉接頭疾?。∟MJ）是神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病，神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞是一個(gè)復(fù)雜的電化學(xué)過(guò)程，這個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙就可能產(chǎn)生NMJ疾病。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述2v發(fā)病原理發(fā)病原理：神經(jīng)肌肉接頭是通過(guò)突觸連接：神經(jīng)肌肉接頭是通過(guò)突觸連接而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)的。其過(guò)程是電學(xué)與化

2、學(xué)傳遞相而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)的。其過(guò)程是電學(xué)與化學(xué)傳遞相結(jié)合的復(fù)雜的過(guò)程。它包括沖動(dòng)從神經(jīng)軸突結(jié)合的復(fù)雜的過(guò)程。它包括沖動(dòng)從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放Ach,而肌肉收縮的能量源于線粒體產(chǎn)生的而肌肉收縮的能量源于線粒體產(chǎn)生的。以下各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。以下各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述3v1/3Ach分子彌散到突觸后膜與分子彌散到突觸后膜與AchR結(jié)合，結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，累積到一定強(qiáng)度產(chǎn)生肌纖維產(chǎn)生終板電位，累積到一定強(qiáng)度產(chǎn)生肌纖維的動(dòng)作電位，引起肌肉收縮的動(dòng)作電位，引起肌肉收縮v1/3Ach分子被突觸間隙中的膽堿酯酶分子被

3、突觸間隙中的膽堿酯酶（AchE）破壞而失活）破壞而失活v1/3Ach分子被突觸前膜重新攝取分子被突觸前膜重新攝取,準(zhǔn)備再一準(zhǔn)備再一次釋放。次釋放。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述4各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾?。焊鳝h(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾病：v突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；vL-E綜合征與氨基甙中毒：前膜綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；釋放障礙；v有機(jī)磷中毒：有機(jī)磷中毒：AchE活力過(guò)弱，活力過(guò)弱， Ach 過(guò)多；過(guò)多；vMG：后膜受體過(guò)少或功能下降；：后膜受體過(guò)少或功能下降；v美洲箭毒：阻斷后膜受體。等美洲箭毒：阻斷后膜受體。等第一節(jié)第一節(jié) 概述概述

4、5二NMJ的特征表現(xiàn)： 1. 波動(dòng)性無(wú)力 無(wú)力始終存在， 但活動(dòng)后可明顯加重 2. 肌肉易疲勞 第二節(jié)第二節(jié) 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力（MG） 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 定義 v重癥肌無(wú)力(MG)是一種乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。v病變主要累及NMJ突觸后膜上的乙酰膽堿受體（AchR）。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床特征1 部分或全身骨骼肌易于疲勞2 呈波動(dòng)性肌無(wú)力活動(dòng)后加重, 休息后減輕，晨輕暮重3 經(jīng)膽堿酯酶抑制劑可使其改善 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 病因?qū)W1v1.自身免疫反應(yīng)與自身抗體AchR的破壞

5、效應(yīng)有關(guān)v由于橫紋肌上的Ach受體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，使受體的功能數(shù)量下降；另一方面，血中出現(xiàn)AchR抗體，使AchR數(shù)量更趨減少，當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)時(shí)，雖然Ach的釋放量正常，但由于AchR減少，肌纖維因終板電位不足而不起反應(yīng)，臨床出現(xiàn)肌肉病態(tài)疲勞。v*80%90%MG患者外周血中可檢測(cè)到AchR特異性抗體，在其他肌無(wú)力中一般不易測(cè)出對(duì)診斷有特征性意義。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 病因?qū)W2v在人類(lèi)疾病，與動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性重癥肌無(wú)力不同，胸腺幾乎總是異常。v10%15%MG患者合并胸腺瘤，約70%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生 但是在重癥肌無(wú)力病人中有不同尋常頻度的HLA單倍型（B8、DR3、DQB1），

6、提示MG發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。2.胸腺異常3.本病很少有家族性病例， 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 病因?qū)W34 患MG的病人中似乎也能發(fā)生其他一些自身免疫性疾病，其頻度也不同尋常，特別是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和其他甲狀腺疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，惡性貧血和天庖瘡等，提示MG是一種自身免疫疾病。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 病理學(xué)n肌肉本身的變化不是很明顯。肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性肌壞死。最突出的肉有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性肌壞死。最突出的改變?cè)诟淖冊(cè)谏窠?jīng)肌接頭處，電鏡下見(jiàn)突觸后膜神經(jīng)肌接頭處，電鏡下見(jiàn)突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。皺摺減少

7、，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床表現(xiàn)11 性別年齡：v（1） 女性多于男性，約3 2v（2） 任何年齡均可發(fā)病，以青年至40歲發(fā)病多見(jiàn)，40歲以前女性多見(jiàn)；中年歲以前女性多見(jiàn)；中年以后男性多見(jiàn)，以后男性多見(jiàn)，50-60歲的患者多合并胸歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。腺瘤且男性居多。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床表現(xiàn)22 誘因：v多為感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩3 病程：v大多起病隱襲，進(jìn)展緩慢，病程中可有波動(dòng)，少數(shù)發(fā)病后年內(nèi)自然緩解，大少數(shù)發(fā)病后年內(nèi)自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，多數(shù)遷延不愈，晚期運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重。少數(shù)少數(shù)呈暴發(fā)起病。呈暴發(fā)起病。 重癥肌無(wú)力重癥

8、肌無(wú)力 - 臨床表現(xiàn)34 首發(fā)癥狀：眼肌無(wú)力v復(fù)視和上瞼下垂為最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。v多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、斜視和復(fù)視，重者眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌一般不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對(duì)稱(chēng)，10歲以下小兒以眼肌受損為常見(jiàn)。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床表現(xiàn)45 臨床特征：v（1）受累肌肉呈病態(tài)疲勞，連續(xù)收縮后發(fā)生嚴(yán)重?zé)o力甚至癱瘓，經(jīng)短期休息后又可好轉(zhuǎn)。v（2）晨輕暮重波動(dòng)性變化癥狀多于下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕v（3）受累肌肉常明顯局限于某一組肌肉，如眼肌、延髓肌、頸肌等v（4） 一般上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端v（5）疲勞試驗(yàn)（+），新斯地明試驗(yàn)（+） 重癥

9、肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床分型1 Osserman根據(jù)發(fā)病年齡，受累部位和程度可分為以下類(lèi)型v 眼肌型 可單側(cè)也可雙側(cè)，或左右交替,約占30%，1/4患者可不治而愈，有的1年至數(shù)年內(nèi)演變?yōu)槿硇?，長(zhǎng)期局限于眼肌型者預(yù)后良好。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-眼肌型 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力- 臨床分型2v 輕 度或中度全身型a 輕度全身型累及面肌、四肢肌、軀干肌，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，不伴有明顯的延髓麻痹，對(duì)藥物敏感。b 中度全身型伴有明顯延髓肌麻痹，但無(wú)危象，藥物敏感性欠佳。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床分型3 暴發(fā)型（重癥急進(jìn)型）v癥狀危重，進(jìn)展迅速，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，有呼吸危象，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身和

10、呼吸肌無(wú)力，藥效差，胸腺瘤高發(fā)，常需作氣管切開(kāi)或借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，死亡率高。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 臨床分型4 遲發(fā)重癥型v癥狀同型，由型發(fā)展至a、b型，經(jīng)2年以上進(jìn)展期逐漸發(fā)展而來(lái)。 肌無(wú)力伴有肌肉萎縮者 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 危象 危象：（1）MG危象重癥肌無(wú)力病人，急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能時(shí)，稱(chēng)為危象。（2）危象是MG病人死亡的常見(jiàn)原因，肺部感染或手術(shù)可誘發(fā)危象，情緒波動(dòng)和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力危象危象名稱(chēng) 原因 騰喜龍?jiān)囼?yàn) 發(fā)生時(shí)機(jī) 肌無(wú)力危象 抗膽堿酯酶藥物量不足 癥狀減輕 治療前/中 反拗危象 抗膽堿酯酶藥物不

11、敏感 癥狀無(wú)變化治療中 膽堿能危象 抗膽堿酯酶藥物過(guò)量 癥狀加重 治療中 MG - 診斷學(xué)1 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動(dòng)性及上午輕、下午重的特點(diǎn)，休息及服用抗膽堿酯酶藥物有效，同時(shí)可用下列試驗(yàn)進(jìn)一步確診。1 疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)： 使受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后癥狀明顯加重。舉例重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-診斷學(xué)22 抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：v 騰喜龍?jiān)囼?yàn)：騰喜龍10mg稀釋至1ml，先靜推2mg，15秒后加3mg，另15秒再加5mg至總量10mg，若癥狀迅速緩解為陽(yáng)性。v特點(diǎn)：見(jiàn)效快，主要用于眼肌和其他頭部肌肉的評(píng)估。重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 診斷學(xué)3v 新斯地明試驗(yàn)：新斯地明0.51mg肌

12、注，20分鐘后癥狀改善為陽(yáng)性?？赏瑫r(shí)肌注阿托品0.4mg以對(duì)抗新斯地明的毒覃堿樣反應(yīng)。（毒覃堿樣反應(yīng)：瞳孔縮小，心動(dòng)過(guò)緩，流淚，多汗，腹痛，腹瀉，嘔吐等）v特點(diǎn)：需時(shí)長(zhǎng)，主要用于對(duì)肢體，呼吸肌的評(píng)估。重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-用新斯地明前重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-用新斯地明后重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-診斷學(xué)43 AchR-Ab滴定滴定： 高滴度AchR-Ab對(duì)MG診斷有特征性意義，但正常滴度不能排除診斷。90%的全身型患者有AchR-Ab陽(yáng)性反應(yīng)，但我國(guó)陽(yáng)性率較低，50%60%眼肌型患者呈AchR抗體陽(yáng)性。4 肌電圖肌電圖： 低頻高頻重復(fù)電刺激均使動(dòng)作電位降低10%以上為陽(yáng)性。重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-鑒別診

13、斷11 Lambert-Eaton綜合征：v 以四肢肌無(wú)力為主,下肢重于上肢，顱 神經(jīng)支配肌障礙少見(jiàn)v 短暫用力收縮后肌無(wú)力可改善，持續(xù)收縮則又呈病態(tài)疲勞v 藥物試驗(yàn)呈陽(yáng)性,但欠敏感,肌電圖高頻重復(fù)電刺激使動(dòng)作電位升高v 2/3病例伴發(fā)癌腫，尤以小細(xì)胞肺癌多見(jiàn) 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-鑒別診斷22 先天性肌無(wú)力綜合征： 與自身免疫有關(guān) 有家族遺傳史，有肌肉萎縮， 肌肉病理活檢3 格林-巴利綜合征： 有感覺(jué)障礙 腦脊液異常，蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 治療學(xué)1（一）、避免使病情惡化的因素：1.禁用某些藥物： 氯丙嗪、嗎啡和鎮(zhèn)靜安眠藥 氨基糖甙類(lèi)抗生素：慶大霉素、奈替米星、卡那霉素

14、 多肽類(lèi)抗生素：多粘菌素 -阻滯劑 膜穩(wěn)定劑：奎寧、奎尼丁、普魯卡因 肌松劑：箭毒和D-箭筒毒 2.避免灌腸、過(guò)勞、感冒、情緒過(guò)于波動(dòng) 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 治療學(xué)22 抗膽堿酯酶藥物：v作用機(jī)制：可抑制膽堿酯酶，使Ach分解減少，存活延長(zhǎng)，增加了和受體結(jié)合的機(jī)率，取得暫時(shí)緩解，適用于輕度全身型和眼肌型。v臨床效果：患者通?？色@得部分緩解，幾乎沒(méi)有患者可獲得完全緩解，v抗膽堿酯酶藥物不能阻止疾病的自然進(jìn)程。 用法：新斯的明人工合成的化學(xué)結(jié)構(gòu)與毒扁豆甙相似的化合物。v對(duì)四肢無(wú)力的效果較好。v口服約15分鐘后起效，療效持續(xù)26小時(shí)。v75300mg/日，分次服用（1530mg/24小時(shí)）吡啶斯

15、的明可能優(yōu)于新斯的明，起效溫和、平穩(wěn)。v作用時(shí)間較長(zhǎng)（28小時(shí)），一般給藥時(shí)間為68小時(shí)。v對(duì)延髓支配的肌肉無(wú)力效果較好。v60240mg/次，每46小時(shí)一次，睡眠時(shí)可不用。主要副作用： 毒覃堿樣作用（M膽堿系作用）： 如腹部痙攣性疼痛，腹瀉，心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等，它們可能使患者的耐受劑量減低，可用普魯本辛、阿托品控制自主神經(jīng)副作用（惡心、嘔吐、腹瀉）煙堿樣作用（N膽堿系作用）： 過(guò)量時(shí)表現(xiàn)為肌束震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 - 治療學(xué)32.免疫抑制劑：（1）腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：80%患者可明顯改善，治療早期可使癥狀加重，甚至出現(xiàn)危象，因此常在住院期間使用

16、。用法：va大劑量遞減隔日療法：強(qiáng)的松6080mg qd口服，癥狀改善后減量至515mg Qod維持，隔日用藥可減輕副作用發(fā)生。vb. 大劑量沖擊療法：反復(fù)發(fā)生危象或a法不能緩解的病例可試用,甲強(qiáng)龍1000mg/d ,連用35日。如一個(gè)療程不能取得滿意效果,隔2周可重復(fù)一療程.注意皮質(zhì)類(lèi)固醇副作用.重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-治療學(xué)4（2）硫唑嘌呤硫唑嘌呤： 臨床效果：與皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)合用藥可增加治療效果，并/或減少皮質(zhì)激素的用量，服用36月后起效。（3）經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白： 可用于治療重癥肌無(wú)力危象，或在胸腺切除術(shù)之前改善患者的病情。 臨床效果：70%患者在45天治療期可獲得迅

17、速緩解，效果可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月。 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力-治療學(xué)5（三）、非藥物治療：1胸腺切除術(shù)：全身型MG多適用v有胸腺瘤患者首選盡早實(shí)行胸腺全切術(shù)。v無(wú)胸腺瘤患者，胸腺切除術(shù)可能有長(zhǎng)期效果，可能增加改善病情或不用藥物緩解的機(jī)會(huì)。2血漿置換和丙種球蛋白：v可用于治療MG危象，或在胸腺切除術(shù)前改患者癥狀。血漿置換可降低乙酰膽堿抗體水平。 臨床效果：大多數(shù)患者可獲得快速、短期的臨床緩解。 MG-危象的處理1v第一步：辨別是哪一類(lèi)型危象。第一步：辨別是哪一類(lèi)型危象。 肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象：抗：抗AchE藥量不足。藥量不足。膽堿能危象膽堿能危象：抗：抗AchE藥過(guò)量，似有機(jī)磷藥過(guò)量，似有機(jī)磷 中毒表現(xiàn)

18、。中毒表現(xiàn)。 反拗性危象反拗性危象：對(duì)抗：對(duì)抗AchE藥不敏感引起。藥不敏感引起。MG-危象的處理2v第二步：第二步：關(guān)鍵是管理好呼吸機(jī)能關(guān)鍵是管理好呼吸機(jī)能。1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，是處理危象的關(guān)鍵，適用于各型危象。2.必須進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，治療潛在的感染。3.暫停給予膽堿酯酶抑制劑，以排除膽堿能危象。4.可考慮使用激素?？煽紤]使用激素。MG-危象的處理3v第三步：調(diào)整抗第三步：調(diào)整抗AchE藥物藥物,分分型處理。危象分型處理危象分型處理1a.肌無(wú)力危象：肌無(wú)力危象：v常因抗膽堿酯酶藥物劑量不足所致，部分患者有誘發(fā)因素，例如呼吸道感染，應(yīng)用過(guò)量鎮(zhèn)靜劑或?qū)ι窠?jīng)肌

19、肉傳遞有阻滯作用的藥物。v一般肌注新斯的明癥狀有改善后改口服，重新調(diào)整劑量。v若已行氣管切開(kāi)和正壓呼吸開(kāi)始后應(yīng)停用膽堿酯酶藥物，避免刺激呼吸道分泌物增加，維持呼吸功能，預(yù)防和控制感染，直到患者從危象中自然康復(fù)。 危象分型處理危象分型處理2b膽堿能危象：膽堿能危象：v因抗膽堿酯酶藥物過(guò)量所致，除肌無(wú)力加重外，還出現(xiàn)肌束顫動(dòng)和毒覃堿樣反應(yīng)。v應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排出后應(yīng)重新調(diào)整劑量，或改用其他療法。c.反拗危象：反拗危象：v很罕見(jiàn)，因機(jī)體突然對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。v應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物，輸液維持，可改用其他療法。 #下列治療通?？杉铀傥Ｏ蠡謴?fù)：a.非藥物治療血漿置換b.藥物治療經(jīng)

20、靜脈給予免疫球蛋白 第二十章第二十章 肌肉疾病肌肉疾病第一節(jié)第一節(jié) 概述概述肌肉疾病概述肌肉疾病概述肌肉疾?。菏侵父鞣N原因所致的骨骼肌疾病。常見(jiàn)的有：v肌營(yíng)養(yǎng)不良癥v各種原因所致的肌炎v代謝性肌病v線粒體肌病v等第二節(jié)第二節(jié) 周期性麻痹周期性麻痹 周期性麻痹周期性麻痹- -定義 又稱(chēng)周期性癱瘓，是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時(shí)大都伴有血鉀含量的變化，按血清鉀的水平高低，可分為低鉀型、高鉀型和正常血鉀型。 v以低鉀型最常見(jiàn)，部分合并甲亢。v本節(jié)著重討論低鉀型周期性麻痹。 周期性麻痹周期性麻痹- -病因 低鉀型周期性麻痹屬常染色體顯性遺傳性鈣通道病，常有家族遺傳史，我國(guó)

21、多散發(fā)。飽餐、激烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，酗酒、過(guò)勞、寒冷及情緒激動(dòng)也可成為誘因。周期性麻痹周期性麻痹- -發(fā)病機(jī)制v 由于飽餐、運(yùn)動(dòng)后，葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌細(xì)胞，使糖原合成增加，同時(shí)將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)，致外周血鉀含量減少。由于血鉀降低使細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子濃度發(fā)生變化，膜電位也發(fā)生變化而處于超極化狀態(tài)，導(dǎo)致鈉離子不能大量進(jìn)入膜內(nèi)，從而不能產(chǎn)生動(dòng)作電位，肌肉即不能收縮，臨床表現(xiàn)為癱瘓。 周期性麻痹周期性麻痹- -病理學(xué)v肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見(jiàn)空泡由肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見(jiàn)空泡由肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張形成，并可見(jiàn)鈉含量增多，和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張形成，并可見(jiàn)鈉含量增多，鉀含量下降。鉀含量下降。周期性麻痹周期性麻

22、痹- -臨床表現(xiàn)11 病史：v可能有家族史或病前飽餐（尤其是過(guò)量進(jìn)食碳水化合物）、激烈運(yùn)動(dòng)史，或既往有類(lèi)似發(fā)作史。v其他如：酗酒、寒冷、感染、過(guò)勞、情緒激動(dòng)焦慮、月經(jīng)，注射胰島素、腎上腺素、皮質(zhì)類(lèi)固醇或大量輸入葡萄糖等均會(huì)誘發(fā)。 周期性麻痹周期性麻痹- -臨床表現(xiàn)22 性別年齡：v任何年齡均可發(fā)病，2040歲多見(jiàn)，男多于女。 周期性麻痹周期性麻痹- -臨床表現(xiàn)33 癥狀體征：v多于夜間或晨醒時(shí)發(fā)作，臨床常見(jiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，程度可輕可重，可擴(kuò)展至雙上肢，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，以近端較重。v一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無(wú)影響，膀胱直腸無(wú)影響。但心血管系統(tǒng)可受累。v肌張力減低，腱反射減弱或消失，感覺(jué)正

23、常，無(wú)病理征，尿便正常。周期性麻痹周期性麻痹- -臨床表現(xiàn)3v極少數(shù)嚴(yán)重病例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可致極少數(shù)嚴(yán)重病例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可致死死v病程反復(fù)，數(shù)周數(shù)月或幾年發(fā)作一次。病程反復(fù)，數(shù)周數(shù)月或幾年發(fā)作一次。v一部分病例合并有甲亢。一部分病例合并有甲亢。v其他癥狀：多為自主神經(jīng)癥狀，如口渴，其他癥狀：多為自主神經(jīng)癥狀，如口渴，多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，感覺(jué)異常多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，感覺(jué)異常等但無(wú)客觀感覺(jué)障礙等但無(wú)客觀感覺(jué)障礙周期性麻痹周期性麻痹- -實(shí)驗(yàn)室檢查 v發(fā)作期血鉀 35mmol/Lv心電圖可呈典型低鉀表現(xiàn)：u波出現(xiàn)，P-R間期、Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降等，嚴(yán)重者可有心率失常。

24、 周期性麻痹周期性麻痹- -診斷和鑒別診斷1 診斷：根據(jù)反復(fù)發(fā)作史 雖有癱瘓但無(wú)感覺(jué)障礙 血鉀低 可診斷。2 鑒別診斷：v 格林-巴利綜合征（書(shū)P103頁(yè)，表6-3 ）v 應(yīng)除外能引起血鉀低的其他疾?。喝纾涸l(fā)性醛固酮增多癥，腎小管性酸中毒，應(yīng)用排鉀利尿劑等。v 根據(jù)疾病本身的表現(xiàn)，鑒別不難，如果有反復(fù)發(fā)作史，應(yīng)常規(guī)予以除外本病。 周期性麻痹周期性麻痹- -治療1 補(bǔ)鉀：以口服為主，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀。2 平時(shí)口服鉀鹽，少食多餐，忌高碳水化合物飲食，避免誘發(fā)因素。3 另外，本病常合并甲亢，在治療甲亢后，周期性麻痹可改善。 第三節(jié)第三節(jié) 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)

25、不良- -概述概述 v本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大多數(shù)有家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性多數(shù)有家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力，肌肉萎縮，或伴加重的對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。假性肥大。進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良- -病因?qū)W病因?qū)Wv遺傳性疾病，大多有家族史。v因基因缺陷而造成。進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良- -病理學(xué)病理學(xué)v基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯異不斷增加。肥

26、大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。締組織增生。肌營(yíng)養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織化進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良- -臨床表現(xiàn)1（一）假肥大型： 屬伴性的隱性遺傳1 Duchenne型（DMD） 又稱(chēng)假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，是我國(guó)最常見(jiàn)的X性連鎖隱性遺傳性連鎖隱性遺傳的肌病。幾乎全為男性，大多在20歲之前死于呼吸循環(huán)衰竭。 隱襲起病，多35歲發(fā)病。開(kāi)始多為行走慢，不能正常跑步，易跌倒。 自軀干和四肢近端開(kāi)始無(wú)力，萎縮。下肢重于上肢。 Duchenne型（DMD） 腓腸肌肥大腓腸肌肥大：一般四肢近端肌萎縮明顯，雙腓腸肌假性肥大，是因萎縮肌纖維周?chē)恢竞徒Y(jié)締組織充填，體積增大而肌力減弱，觸之堅(jiān)硬。 鴨步：鴨步：骨盆帶肌無(wú)力致走路時(shí)向兩側(cè)搖擺肌營(yíng)養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大Duchenne型（DMD）vGower征征：是假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的特征性表現(xiàn)，由于患兒的腹肌和髂腰肌無(wú)力，由仰臥位起立時(shí)，必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，然后以雙手支撐雙足背、膝部等處順次攀附，方能直立