直腸息肉病歷

1、第 1 次入院 過敏史： 無 住院號(hào)：20140100021姓名 盧磊性別男性年齡 25籍貫淮濱職業(yè) 農(nóng)民婚配已婚民族 漢入院時(shí)間2014.1.20身份證在住址工作單位張莊鄉(xiāng)九里村聯(lián)系電話病史采集時(shí)間2014.1.20聯(lián)系人姓名丁鴿與患者關(guān)系病史陳述者本人聯(lián)系人住址張莊鄉(xiāng)九里村聯(lián)系人電話可靠程度可靠 病 史 主訴：便血3年，加重1月。 現(xiàn)病史：患者肛門不適5年，便血3年，加重1月。門診以直腸息肉',收住我科，發(fā)病以來，大便稀，睡眠差，體重減輕。 既往史：有便血史。 個(gè)人史：生于本地，長(zhǎng)期外出。 家族史：無傳染病史。 體 格 檢 查 生命體征： T

2、37 P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110 / 60mmHg 一般檢查： 發(fā)育：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)一般，神志：神志清，體位：自動(dòng)體位，面容與表情：面容與表情,慢性病榮。對(duì)檢查是否合作。合作。 皮膚、粘膜：無黃染。 淋巴結(jié)：無腫大。 頭顱：無畸形。 口腔：無異常。 頸部： 頭部檢查體征，無肝靜脈回流征，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，無頸靜脈怒張，氣管位置。 胸部：胸部對(duì)稱，無局部隆起、塌陷、壓痛、無胸壁下皮下氣腫、靜脈曲張。 肺部： 聽診：肺部聽診結(jié)果，無語(yǔ)音傳導(dǎo)(語(yǔ)音傳導(dǎo))、干濕性啰音、胸膜摩擦音。 心： 視診：無心前區(qū)有隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置、部位，范圍，正常。 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)

3、，震顫，心包摩擦感。均正常。 叩診：右（cm）肋間左（cm）223343.57 左鎖骨中線距前正中線 9 cm。 聽診:心率: 70 次/秒,心律：心律，齊，無雜音，A2比較P2強(qiáng)。 周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)，射槍音，水沖脈，動(dòng)脈波動(dòng)。 腹部： 視診：形狀，呼吸運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)。 觸診：腹肌緊張，壓痛，無反跳痛，無液波震顫、腫塊。 肝臟：無結(jié)點(diǎn)、壓痛、搏動(dòng)。 膽囊：，murphy征。- 脾臟：大小，正常。 腎臟：壓痛。 膀胱：無膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)，無壓痛。 叩診：無肝區(qū)叩擊痛，無高度鼓音，無肝區(qū)叩擊痛。 聽診：腸鳴音強(qiáng)，無震水音，血管雜音、。 肛門直腸：視病情需要檢查。視診：有腫塊，裂痕，創(chuàng)面，糜爛。直腸指檢括約肌緊張度，緊張，指診：狹窄、疼痛、指套染血。 男性：無異常。 脊柱與四肢： 脊柱：無壓痛、擊痛， 四肢：無畸形。 專科情況：內(nèi) 鏡下可見乳頭狀腫物，表面糜爛。有血性分泌物。直腸1.3.11點(diǎn)觸及質(zhì)軟包塊達(dá)粘膜區(qū)，指套染血。肛門口松弛，脫出物長(zhǎng)圓而大，有環(huán)狀溝紋，多呈錐體形，表面附有黏液。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果：血常規(guī)、 血凝：正常。心電圖、胸透：未見異