2021卒中血管再通護(hù)航策略的探索與思考(全文)

1、2021 卒中血管再通護(hù)航策略的探索與思考（全文）近 10 多年來(lái)，在政府的大力推動(dòng)下，全國(guó)各地卒中中心建設(shè)突飛猛進(jìn)， 其主要建設(shè)內(nèi)容在于血管再通技術(shù)的普及。急性期應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓 作為最有效的卒中治療措施之一，可降低致殘率和病死率。雖然溶栓治療 看似就打了一針?biāo)幎?，本身沒(méi)有什么技術(shù)難度，但配合這項(xiàng)技術(shù)能夠安 全有效實(shí)施的復(fù)雜流程是其他疾病無(wú)法相比的， 從院前流程患者快速 識(shí)別并且立刻啟動(dòng)求助、急救中心調(diào)配車輛、現(xiàn)場(chǎng)急救處理、急救醫(yī)療服 務(wù)（EMS ）正確轉(zhuǎn)運(yùn)并途中急救、與院內(nèi)無(wú)縫咼效對(duì)接，到院內(nèi)流程 綠色通道、血管再通前腦保護(hù)、再通后并發(fā)癥防范等，每個(gè)環(huán)節(jié)的效率和 質(zhì)量直接影響救治水平

2、和患者預(yù)后。尤其是狹窄的時(shí)間窗以及醫(yī)生對(duì)再灌 注損傷的擔(dān)憂讓這個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)普及遭遇了困境，目前我國(guó)急性缺血性卒 中溶栓率只有 2.6% ，血管開(kāi)通之路充滿了諸多障礙，保證各個(gè)環(huán)節(jié)緊密 協(xié)作并且及時(shí)有效為血管再通保駕護(hù)航，是目前全世界卒中醫(yī)生一直在努 力的方向。院前患者自我識(shí)別和立刻行動(dòng)教育創(chuàng)新行動(dòng) 大眾經(jīng)常由于缺乏對(duì)卒中早期信號(hào)的識(shí)別和急救意識(shí)，使得卒中救治院前 延誤時(shí)間嚴(yán)重超出預(yù)期， 我國(guó) CHINA QUEST 研究表明， 我國(guó)缺血性卒中 患者從發(fā)病到醫(yī)院的平均時(shí)間為 20.1 h 。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記 報(bào)告，若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則 3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可 由

3、4.3% 上升至 28.6% ，因此應(yīng)積極開(kāi)展針對(duì)大眾的卒中科普宣傳和對(duì)醫(yī) 師的卒中規(guī)范化診治培訓(xùn)，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)于卒中應(yīng)盡早救治的意識(shí)，減少卒中救治延遲，提高急性缺血性卒中靜脈溶栓率。2009年的英國(guó)“FAST(Face ， Arm ， Speech and Time )”開(kāi)啟了大眾卒中認(rèn)知教育運(yùn)動(dòng)，各 國(guó)爭(zhēng)相跟進(jìn)開(kāi)展了卒中公眾認(rèn)知教育活動(dòng)，取得了非常大的進(jìn)步。我國(guó)目 前還未形成完整的卒中公眾教育體系， 2016 年，筆者團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出 并推廣符合我國(guó)國(guó)情的卒中公眾認(rèn)知教育新形式“中風(fēng) 1-2-0 ”卒中快速識(shí) 別和立刻行動(dòng)之中國(guó)策略，成為一種符合我國(guó)國(guó)情的卒中公眾認(rèn)知教育新 形式，并進(jìn)一步

4、開(kāi)發(fā)了針對(duì)非英語(yǔ)為母語(yǔ)國(guó)家的全球中風(fēng) 112 計(jì)劃?！爸?風(fēng) 1-2-0 ”中學(xué)生教育項(xiàng)目顯著提高了國(guó)內(nèi)中學(xué)生卒中癥狀識(shí)別能力， 并能 進(jìn)一步有效地將卒中相關(guān)知識(shí)傳遞給家庭成員?！爸酗L(fēng) 1-2-0 ”基層醫(yī)生培 訓(xùn)項(xiàng)目能夠顯著改善社區(qū)醫(yī)生卒中相關(guān)知識(shí)的缺乏， 并被 96.3% 的社區(qū)醫(yī) 生認(rèn)為比FAST更適合在中國(guó)推廣。同時(shí)，“中風(fēng)1-2-0 ”項(xiàng)目在全國(guó)范圍內(nèi) 顯著提升了公眾對(duì)溶栓的知曉率，從6.5%上升到 32.8% ，就近醫(yī)院選擇率從 12.6% 上升到 52.5% ?！爸酗L(fēng)1-2-0 ”將全國(guó)人民都熟知的醫(yī)療急救電 話號(hào)碼 1-2-0 作為一個(gè)可以方便記憶的卒中快速識(shí)別工具。 把數(shù)字變

5、成行 動(dòng)！它的普及能夠使公眾快速識(shí)別卒中，立刻行動(dòng)，快速就醫(yī)救治，讓血 流再通，可以說(shuō)，“中風(fēng) 1-2-0 ”為卒中患者“創(chuàng)造”了時(shí)間窗。人工智能助力院前卒中預(yù)警和早期診斷的探索大眾卒中認(rèn)知教育運(yùn)動(dòng)可以顯著提升卒中急救知識(shí)水平，但遇到實(shí)際病例 時(shí)患者往往難以確定，猶豫中無(wú)人幫助又會(huì)耽擱時(shí)間。為此，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi) 發(fā)了人工智能輔助卒中預(yù)警系統(tǒng)，目前已經(jīng)應(yīng)用到上海 100 多家鄰里中 心。醒后卒中一直是血管再通決策中的難題，最近筆者團(tuán)隊(duì)在著手研發(fā)卒中預(yù) 警床墊，期待為害怕夜間發(fā)病的卒中高?；颊邘?lái)無(wú)感監(jiān)測(cè)的預(yù)警設(shè)備， 建立基于物聯(lián)網(wǎng)生命體征床墊與混合云的卒中預(yù)警平臺(tái)。基層醫(yī)生卒中輔助診斷助手：鑒于偏遠(yuǎn)

6、地區(qū)或農(nóng)村的卒中患者第一時(shí)間就 診醫(yī)院多數(shù)是鄉(xiāng)村醫(yī)院，筆者團(tuán)隊(duì)與上海交通大學(xué) Med-X 學(xué)院合作開(kāi)發(fā) 了基于血清代謝指紋的深度多模態(tài)識(shí)別技術(shù)，為沒(méi)有 CT 的基層醫(yī)院做卒 中初步診斷提供可能。EMS 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的干預(yù)探索急救人員及時(shí)將可疑卒中患者送至最近的具備溶栓或有血管內(nèi)治療能力 的醫(yī)院是至關(guān)重要的。 2016 年任力杰教授率先建成深圳卒中急救地圖， 2017 年國(guó)家衛(wèi)生管理部門著手創(chuàng)建了中國(guó)卒中急救地圖，逐步打造了“全 國(guó)卒中 1 h 黃金救治圈地圖”。一項(xiàng)回顧性觀察研究結(jié)果顯示， 深圳市卒中 急救地圖使救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的中位時(shí)間從 17 min 縮短至 9 min ，將卒中 患者的溶栓率從

7、 8.3%提高到 9.7% ，將接受血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療的患者 比例從 0.9增加到 1.6 。大血管堵塞 1 min 可導(dǎo)致 190 萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞的死亡，從患者發(fā)病到血管再 通前的46 h過(guò)程中，目前尚沒(méi)有任何有效的干預(yù)措施，目前的院前EMS 除了對(duì)于生命體征的支持外，基本就只剩下轉(zhuǎn)運(yùn)的功能。 2008 年在美國(guó) 正式應(yīng)用的移動(dòng)卒中單元（MSU ）在救護(hù)車上配備了 CT掃描儀、遠(yuǎn)程醫(yī) 療系統(tǒng)和信息傳輸設(shè)備，它能完成現(xiàn)場(chǎng)診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、車載 CT 掃描、 溶栓治療和急診轉(zhuǎn)運(yùn)。 B-PROUD 試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用 MSU 的患者 90 d 的 mRS 評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，能顯著改善卒中患者的長(zhǎng)

8、期預(yù)后，但 昂貴的價(jià)格等因素限制了 MSU 的推廣。轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)卒中患者的藥物干預(yù) 也一直被探索。由于卒中發(fā)生后的腦損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，神經(jīng)保護(hù)治療最好在 急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中就開(kāi)始應(yīng)用，以便在血管再通之前抑制缺血半暗帶的 進(jìn)一步惡化。雖然在臨床前研究取得了各種各樣的陽(yáng)性結(jié)果，但在臨床實(shí) 踐中如硝酸甘油經(jīng)皮給藥、硫酸鎂治療等臨床試驗(yàn)均是陰性結(jié)果，許多有 希望的針對(duì)氧化應(yīng)激或興奮性毒性的候選藥物也正在被研究評(píng)估，未來(lái)期 待這一個(gè)黃金救治空窗期被突破。除了藥物干預(yù)，物理干預(yù)應(yīng)用于救護(hù)車 轉(zhuǎn)運(yùn)途中也有了一定的探索。遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)是一種內(nèi)源性的卒中神經(jīng)保護(hù) 方法，但目前臨床證據(jù)依然有限，便攜式的電刺激等物理干預(yù)手

9、段未來(lái)也 許有潛力。基于 5G 的院前院內(nèi)無(wú)縫銜接高效的院前院內(nèi)銜接至關(guān)重要。卓有成效的赫爾辛基卒中急救模式，通過(guò)20 min 。優(yōu)化院前院內(nèi)銜接流程，將入院到溶栓的中位時(shí)間顯著縮短到 各國(guó)都在積極探索咼科技賦能院前急救系統(tǒng)。目前筆者團(tuán)隊(duì)也在探索基于 5G 的增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助院前院內(nèi)共享救治場(chǎng)景，卒中醫(yī)生在院內(nèi)能以第 一視角對(duì)救護(hù)車上的患者完成卒中評(píng)估，并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生進(jìn)行急救，縮短 院內(nèi)救治時(shí)間。再灌注損傷神經(jīng)保護(hù)策略血管再通后的再灌注損傷一直都是研究的熱點(diǎn)。保證血管暢通，還要避免復(fù)流后的損傷，針對(duì)各種通路的神經(jīng)保護(hù)劑的探索從未停止，但是目前依然沒(méi)有臨床證據(jù)充分的藥物。筆者團(tuán)隊(duì)在外泌體急性期干

10、預(yù)的臨床前研究 中也做了深度探索，并且在外泌體靶向治療上取得了初步的成果，期待未 來(lái)的臨床轉(zhuǎn)化可能。小結(jié)隨著全國(guó)各地卒中中心的發(fā)展，血管再通技術(shù)普及迅速，然而為之保駕護(hù)航的體系建設(shè)還存在很大的提升空間，在全球范圍內(nèi)都處于不斷探索和完善之中。需要制定適合各個(gè)國(guó)家國(guó)情的有效戰(zhàn)略，開(kāi)展卒中公眾健康教育項(xiàng)目的積極性，主要與國(guó)家相關(guān)部門和地方政府對(duì)這項(xiàng)工作的重視程度有關(guān)。應(yīng)進(jìn)一步爭(zhēng)取政府支持，整合醫(yī)院和媒體資源，促成我國(guó)卒中公眾認(rèn) 知教育體系建設(shè)；研究嘗試將 MSU 的概念轉(zhuǎn)移到直升機(jī)或飛機(jī)上，以便 在偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行院前治療和分診；搭建強(qiáng)大的 EMS 與區(qū)域性卒中救治中 心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；智能手機(jī)目前已在公眾中大范圍普及，基于智能手機(jī)的卒中 管理應(yīng)用程序正在被開(kāi)發(fā)， 緊急醫(yī)療服務(wù)、 卒中癥狀出現(xiàn)時(shí)間、 嚴(yán)重程度、 禁忌證歷史、