羊水栓塞診治指引

1、羊水栓塞的診治指南 之南宮幫珍創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日羊水栓塞的診斷救治剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高.掌握羊水栓塞的急 救 確實是麻醉醫(yī)生必備的基本功.暗示為突然呈現(xiàn)的呼吸困難、紫甘 迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC【病因?qū)W】羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理 生理變動.羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、霆毛、胎脂、胎糞、粘卵白等.其誘因如下：經(jīng)產(chǎn)婦居多；多有胎膜早破或人工破 膜史；罕見于宮 縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不妥；胎盤早期 剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率.羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條

2、件是胎膜已破； 有較強的子宮收縮；血管開放.進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷.【發(fā)病機理】1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒 物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成 小血管機械性 阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能安慰肺組織發(fā)生和 釋放前列腺素F2%、E2 5羥色胺等血管活性物質(zhì).使肺血管發(fā)生 痙攣，致肺動脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例 失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰 竭和急性呼吸衰竭.死 亡病例中的75%E于此種原因.另外，羊水中

3、作用于胎兒的抗原物 質(zhì)可引起過敏反 應(yīng)而招致休克.2.急性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝 物質(zhì)類似于組織凝血活酶(因子)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，招致DIC,除另外羊水中還含有第因子激活物質(zhì)、肺概況活性物質(zhì)及胎糞中的胰卵白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激 活了血凝而發(fā)生急性DIC,血中纖維卵白原被消耗而下降，纖溶系 統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙.另外纖維卵白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水自己又抑制子宮收縮，使子宮張力 下降，致使子宮血不 凝而出血不止.3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭： DIC等病

4、理 變動常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞 死、廣泛出 血性肝壞死、肺及脾出血等最為罕見.臨床暗示為急性肝、腎功能 衰竭.當(dāng)兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭(mutiple system organ failure, MSOF ),其病死 率幾乎達(dá)100%.【臨床暗示】羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必需熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀.大都病例在發(fā)病時常首先呈現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā) 絹、嘔吐等癥.如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢 創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日復(fù).如羊水混濁或入量較多時相繼呈現(xiàn)典范的臨床暗示.

5、1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為迸發(fā)型和緩慢型兩種.迸發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快呈現(xiàn)呼吸困難、發(fā)絹.急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失.少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡.緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后呈現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn).2.全身出血傾向：部份羊水栓塞病人經(jīng)搶救度過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而呈現(xiàn) DIC.呈現(xiàn)以年夜量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等 ，且血液不凝.值得注意的是部份羊 水栓 塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不容易控 制的陰道流血為主要暗示，切不要純真誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血

6、.3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官.由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、 血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生 煩躁、抽搐、昏迷.【診斷】主要根據(jù)典范的臨床暗示，迅速作出初步診斷并立即組 織搶救.在搶救的同時進(jìn)行需要的輔助檢查，但決不能等候檢查結(jié)果再進(jìn)行處置以坐失搶救時機.1.X 線攝片：典范者可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴年夜及輕度肺 不張.2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成份可確診.3.DIC實驗室檢查的依倨：血小板100109/L或進(jìn)行性下降；纖維卵白原 1.5g/L ;凝血酶 原時間 15秒或超越對比組 3

7、秒以上；魚精卵白副凝（三 P）試驗陽性；試管法凝血時間）30分鐘尸？12分鐘）；血涂片可見破碎的紅細(xì)胞.以上檢查中有 3項陽性方能診斷DIC,無條件測纖維卵白原可用簡易的血凝結(jié)時間觀察試驗，以16分鐘為陽性.其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察如610分鐘凝結(jié)，提示纖維卵白原值正常；1115分鐘凝結(jié)， 纖維卵白原值1.5g/L ; 1630分鐘凝結(jié)，纖維蛋 白原值為1,01.5g/L ;如 30分鐘，纖維卵白原值 1.0g/L. 驟死病例 唯有經(jīng)過尸體解剖檢查（尸檢）方可確診,肺組織切片檢查可在微動脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物,如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹染

8、色見紅色脂肪球 也可確診.【治療辦法】羊水栓塞搶救勝利的關(guān)鍵在于早診斷、早處置 ，以及早用肝素和及早處置妊娠子宮,歸納為以下幾方1.抗過敏：呈現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用年夜劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時500mg, 一般每日10002000mg,靜脈滴注,但激素可抑制網(wǎng) 狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC,故反復(fù)應(yīng)用時應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好.2.吸氧：應(yīng)爭取行正壓繼續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧 效果欠安.有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧.3.解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必需盡

9、早解除肺動脈高壓，才華根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭.經(jīng)常使用藥物有下列：（1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用.劑量為0.250.5g加入10%- 25%9萄糖液 20ml,靜脈注射.（2）罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物.劑量為3060mg加入25%0萄糖液20ml, 靜脈注射.（3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分 泌功能，改善微循環(huán).劑量為0.51mg,靜脈 注射，每1015 分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn).（4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量 為20mg加入10%!萄糖液

10、250ml,靜脈滴注.4.抗休克：羊水栓 塞引起的休克比力復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān).故處置時必需綜合考慮.（1）擴充血容量：休克時都 存在有效血容量缺乏，應(yīng)盡早、盡快擴充血容量，但應(yīng)用不妥極 易誘發(fā)心力衰竭.有條件者最好用肺動脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì) 管楔壓（PCWP ,邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊彌補血容量.如無條件丈量 PCWP,可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液.無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在 插管的同時抽血 5ml,作 血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成份 并作有關(guān)DIC實驗室檢查.擴容液的選擇，開始多用右旋糖酊 40 5001000ml,靜脈滴注，伴失血者應(yīng)彌補新鮮血及平衡液.（2）糾正

11、酸中毒：首次可給 5獻(xiàn)酸氫鈉100200ml,或根據(jù)公 式計算：碳酸氫鈉（g） = （55測得的CO2CP 0.026kg體重，先 注入計算量的 1/22/3.最好做動脈血血氣及酸堿測定 ，按失衡 情況給藥.（3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥 物，經(jīng)常使用多 巴胺2040mg加入葡萄糖液 500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要 臟器血供.5.防治DIC:羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝 治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，呵護(hù) 腎臟功能.首次 應(yīng)用肝素量1mg/kg （約50m© ,加入生理鹽水 100ml內(nèi)，靜脈 滴注,1小時

12、滴完.可用試 管凝血時間測定法作監(jiān)護(hù)，確定是否 需要重復(fù)給藥.維持凝血時間在 20分鐘左右為好.羊水栓塞可發(fā) 生在 產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后.應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最平安的辦法是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并彌補纖維卵白原、血小板 懸液及鮮凍干血漿等，以彌補凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝.6. 預(yù)防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花甘（西地蘭）0.20.4mg稀釋于25滯萄糖液20ml,靜脈注射，需要時46 小時重復(fù)一次，總量每日 1.2mg.另輔以味塞米 4080mg,靜脈 注射，防治心力衰竭，對提高搶救勝利率具有重要意義.7.防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次即是堅腎臟.為防

13、止腎功能衰竭，在抗休克時必需注意腎的血灌注量，血 容量未彌補前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于 17ml時，應(yīng)給予利尿藥物治療.無效者 常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采納血液透析等急救辦法.8.及時正確使用抗生素，以預(yù)防感染.9.產(chǎn)科處置：及時的產(chǎn)科處置 對搶救勝利與否極為重要.羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改 善 呼吸循環(huán)功能、防止 DIC、搶救休克等.如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止 病情惡化；子宮頸口 開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn).術(shù)時及產(chǎn)后密切注 意子宮出血等情況.如無出血，繼續(xù)守舊治療；如有難以控制的 產(chǎn)后年夜出血且血液不凝者