-頸椎病中西醫(yī)結(jié)合診療方案

1、神經(jīng)根型頸椎病（項痹?。┲形麽t(yī)結(jié)合診療常規(guī)頸椎病從詞義看應(yīng)是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和 體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體 征。一、神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)（一）、癥狀 頸椎病中神經(jīng)根型發(fā)病率最高（50%-60%50%-60%。是由于 頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、剌激或壓 迫神經(jīng)根所致。臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。同時可有上肢肌力下降、手指動作不靈活。當(dāng)頭部或上肢姿勢不當(dāng)或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電 樣銳痛。（二）、體征 可

2、見患側(cè)頸部肌痙攣，且肩部上聳?；贾吓e、外 展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性：患者 端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向 患手放射。（三八 影像學(xué)檢查 X X 線平片顯示頸椎生理前凸消失，椎間隙變 窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生， 鉤椎關(guān)節(jié)、 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄 等退行性改變征象。CTCT 或 MRIMRI 可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹 窄及脊神經(jīng)受壓情況。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國頸椎病專題座談會頸椎病診治與康復(fù)指南神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗或/ /和臂叢牽拉試驗陽性；影像學(xué)所見與臨床表 現(xiàn)

3、基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜 合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。三、中醫(yī)辨證分型參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組項痹病（神經(jīng)根 型頸椎?。┰\療方案”。項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┡R床常見證型：1.1.寒濕痹阻型：辨證要點：頭頸肩背疼痛，畏寒喜熱，舌淡，苔薄白，脈弦緊。2.2.痰瘀阻絡(luò)型：辨證要點：頸項痛如錐刺，痛勢纏綿不休，頭重眩暈。舌黯或 有瘀斑，邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈弦澀或弦滑。3.3.氣血不足型：辨證要點：頭項酸痛，肩臂麻木不仁，自汗，心悸氣短，面色 少華，舌淡苔薄白而潤，脈沉細(xì)無力。4.4.肝腎虧虛型：辨證要點：頸肩不適

4、，頭脹痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。舌淡或有齒痕，或舌干紅少苔，脈弦細(xì)。四、治療1 1、一般治療：（1 1）健康教育：使患者了解本病的發(fā)病機理、治療原則、預(yù)防方法、鍛煉方法，以及各種治療方法的機理等；（2 2）改變生活與工作中的不良姿勢及體位，急性發(fā)病時臥硬板床休息。2 2、牽引療法：用頦枕吊帶坐位牽引，頭前傾 1515 度，重量 2-6Kg2-6Kg, 每日 1 1 次，每次 25-3025-30 分鐘，1515 次為一個療程；也可臥位持續(xù)牽引， 每日 6-86-8 小時，2 2周為一療程，可連續(xù)牽引三個療程。3 3、藥物治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物如雙氯芬酸鈉、醋氯芬酸及COX2COX2 抑制劑塞來

5、昔布等；可選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素 B1B1、B12B12 等，有助于病變 神經(jīng)的恢復(fù)；活血化瘀、舒筋通絡(luò)類中藥如頸痛顆粒、丹參、七葉皂 苷鈉等可減輕神經(jīng)根充血、水腫和無菌性炎癥。中藥內(nèi)服 頸椎病的中醫(yī)治療要依循“實則瀉之、虛則補之、 瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。其具體治法當(dāng)根據(jù)具體辨證結(jié)果而確立。1 1、辨證施治寒濕痹阻型：治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：蠲痹湯加減痰瘀阻絡(luò)型：治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)止痛。方藥：指迷茯苓 丸合化瘀通痹湯加減肝腎虧虛型：治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛。方藥：左歸丸加減氣血不足型：治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減2 2

6、、中成藥頸痛顆粒 4g4g，每日三次，兩周一療程；脈血康膠囊0.75g0.75g，每日三次，兩周一療程。3 3、外用中藥：紅外線藥物導(dǎo)入、熏洗、熏蒸法或藥膏敷或隔藥灸 法。風(fēng)濕骨痛液紅外線導(dǎo)入，一次/ /日；我科科研制劑“痹痛膏”， 每貼三天，五貼一療程； 中藥熏洗或熏蒸； 隔藥灸法為我科臨床科研 階段方法， 臨床正在觀察。4 4、手法治療詳見后附件 1 15 5、針灸治療詳見后附件 2 26 6、神經(jīng)阻滯療法（1 1）神經(jīng)阻滯療法：根據(jù)病情及疼痛部位，可選用頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、椎間孔阻滯等。常用藥物為2%2%多卡因 3-5ml+3-5ml+曲安奈得 10-12.5mg

7、10-12.5mg （或醋酸潑尼松龍 15-25mg15-25mg） + +地 塞米松5mg+5mg+維生素 Vit12Vit12 500ug+0.9%500ug+0.9%鹽水共 20ml20ml，每次依病情注射 5-20ml5-20ml。（2 2）硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯療法：為目前治療頸椎病較普遍采用的一種有效的治療方法。主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、低濃度局麻藥 及 B B 族維生素類藥物注入硬膜外腔，使藥物作用于神經(jīng)根周圍，起到 抗炎、促進吸收、消除水腫、減少滲出、免疫抑制、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕 疼痛的惡性循環(huán)及分離粘連等作用， 使臨床癥狀迅速改善。該方法適 于各型頸椎病，但脊髓型療效較差。藥物配伍

8、為2%2%利多卡因 3-5ml+3-5ml+得保松 1ml1ml（或曲安奈得 10-12.5mg+10-12.5mg+地塞米松 5mg5mg）+ +維生素 B12B12 500ug+0.9%500ug+0.9%鹽水共 20ml20ml,保留導(dǎo)管注射，每次 5ml5ml,間隔 1515 分鐘一 次；也可皮下包埋導(dǎo)管硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛泵持續(xù)神經(jīng)阻滯，藥物為 2%2% 利多卡因注射液+ +青藤堿注射液。7 7、針刀療法詳見后附件 3 38 8 射頻熱凝療法：在 CTCT 或 X X 光引導(dǎo)下，將射頻針穿刺至突出椎間 盤，使椎間盤凝固， 解除對神經(jīng)、 血管及脊髓的壓迫與刺激。 也可射 頻頸椎脊神經(jīng)后支，治

9、療頑固性頭頸肩部疼痛。五、療效評價依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)制訂，具體如下：臨床痊愈：頸、肩、背部疼痛/ /上肢麻木、疼痛、不適基本消失，肌力 正常，頸、肢體活動恢復(fù)正常，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，能參加正常 勞動和工作。顯效: :頸、肩、背部疼痛/ /上肢麻木、疼痛、不適部分消失，無明顯壓 痛點，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，頸、肢體功能改善，基本能參加正常 生理勞動和工作。有效: :輕度頸、肩、背部疼痛/ /上膚麻木、疼痛、不適，臂叢神經(jīng)牽拉 試驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作。無效: :頸、肩、背部疼痛/ /上肢麻木、疼痛、不適無好轉(zhuǎn)，臂叢神經(jīng)牽 拉試驗陽性，不能勝任工作六、難點分

10、析1 1、辨病易辨證難。辨證對于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、 組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手， 應(yīng)加強中醫(yī)知識儲備，提高臨床辨證率。2 2、經(jīng)治療后疼痛消除依然存在麻木、上肢發(fā)涼及肌肉萎縮。3 3、治療后再發(fā)。附件 1.1.手法治療：在完成針灸治療后進行。要求在推拿過程中病者入靜，全身放松， 呼吸調(diào)勻，細(xì)心體會醫(yī)生的手法。醫(yī)者應(yīng)全神貫注、聚精會神，從丹 田運氣，催力到雙臂通過肘部到雙手為患者施以以下手法。手法治療分為兩部分，其一為舒筋解痙類手法，其二為整復(fù)松粘類矯正手法。3.13.1舒筋解痙類手法包括拿揉法、滾推法、點按法。3.1.13.1.1拿揉法 醫(yī)者站于患

11、者身后或患側(cè)，用雙手或單手拿揉患者 頸肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量適度，從上至 下做 2323 遍。3.1.23.1.2滾推法 用手背及小魚際部位，通過作腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動作，邊滾邊用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、無名、小 指的指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)為著力點，手腕作屈伸運動，沿頸項部、肩背 部及患肢后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)從上至下，從下至上往返滾推3535 遍。操作時要有節(jié)奏感、滲透感，頻率不宜太快。用此法之目的在于進一步 松弛頸項部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到緩解。3.1.33.1.3點按法 分十指點按、單指點按、疊指點按。十指點按適用于頭部，其手法是醫(yī)者用兩手五指指端分別置

12、于患者頭部的兩側(cè)，其中拇指點按風(fēng)池穴，其余四指點按頭兩側(cè)膽經(jīng)腧穴，每次點按10201020秒左右，反復(fù) 2323 遍，在點按時力量適中，要盡量追求滲透感，并配 合震顫法；單指點按是指用拇指指腹橈側(cè)在頸肩部及上肢的圓形或條 索狀陽性反應(yīng)點上在點按的同時并左右撥動數(shù)次，力量由輕到重；疊指點按是用食中指重疊點按風(fēng)府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、 曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、中渚、合谷等有關(guān)穴位，每穴點壓 10201020 秒鐘。 在點壓過程中可適當(dāng)運用震顫法。要求用力均勻、深透力強，在點壓 每一點結(jié)束時，適當(dāng)用力彈撥肌肉、肌腱。3.23.2整復(fù)松解類手法有以下幾種整復(fù)手法，在臨床中可根據(jù)病情、 年齡、體質(zhì)

13、而酌情選用。3.2.13.2.1定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法醫(yī)者以手拇指頂患側(cè)頸椎棘突旁，另一手抱患者頭部，從頸 2727 椎分別作頭前屈旋轉(zhuǎn)和側(cè)向活動的推扳手 法。3.2.23.2.2抖動肩關(guān)節(jié)法醫(yī)者以手按患肢肩峰部加以固定，另一手握住患肢手指，向下牽直，并輕輕作上下活前后抖動。此法適用于 上肢疼痛麻木、肩關(guān)節(jié)活動受限者。3.2.33.2.3仰臥手牽旋轉(zhuǎn)法患者仰臥于治療床上，頭部探出床頭，醫(yī)者坐于患者頭前，一手置于枕后部，一手置于頜下，雙手用力牽引 頸部并輕輕搖晃， 使頸肌松弛， ， 然后再牽引力作用下使患者頭部左 右旋轉(zhuǎn)到最大限度，施法是切忌用力過猛。主要適用于年老體弱者。附件 2 2 .針灸治療：2.

14、12.1辯證體針治療：2.1.12.1.1針刺選穴：我們根據(jù)頸椎病病因“寒、痰、虛、瘀”，而 分為“寒濕痹阻、痰瘀阻絡(luò)、氣血不足、肝腎虧虛”四型頸椎病。針 刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，并配合辯證結(jié)果而施 以相應(yīng)穴位。根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴， 頸部應(yīng)選取頸 椎棘突旁的壓痛點及圓形或條索狀陽性反應(yīng)點，并配合取風(fēng)池、大椎、 肩井、天宗、列缺、合谷、后溪為主穴，可配患側(cè)大杼、肩髃、肩 貞、臂臑、手三里等穴。寒濕痹阻型可配合合谷、大椎；痰瘀阻絡(luò)加 豐隆、血海；氣血不足加溫灸手、足三里，百會；肝腎不足加溫灸腎 俞。2.1.22.1.2針刺方法：針具選用00.3mm0.3mm 無菌性一次性毫針。針刺頸 項部壓痛點或陽性反應(yīng)點時針尖指向病所， 采用平補平瀉手法；針刺 肩部和上肢腧穴時進針后以