第二章溫病的特點(diǎn)

1、.-第二章溫病的特點(diǎn)目的要求1掌握溫病的特點(diǎn) .2熟悉溫病、溫疫、新感溫病、伏邪溫病的定義；溫病與傷寒的關(guān)系；溫病與溫疫的關(guān)系；溫病與溫毒的關(guān)系。3了解溫病的范圍和分類?；緝?nèi)容1明確溫病的概念是由溫邪所引起的一類急性熱病，而不是某一病證。注意溫病概念的內(nèi)涵及其外延。2簡述歷代醫(yī)家對溫病的認(rèn)識。3重點(diǎn)講述溫病在發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)等四個(gè)共同特點(diǎn)。4簡述溫病的范圍和分類方法。5介紹溫病與傷寒、溫病與溫疫、溫病與溫毒在概念上的關(guān)系。教學(xué)方法以課堂講授為主，適當(dāng)配合電化教學(xué)手段。一、溫病的概念溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病。其內(nèi)涵，一是病因?yàn)闇匦?，?/p>

2、是證候及病機(jī)特點(diǎn)為熱象偏盛，易化燥傷陰。以上兩點(diǎn)決定了這類疾病的屬性為溫?zé)嵝再|(zhì)，而有別于傷寒或其他屬性的疾病。其外延，一是溫病屬于外感熱病，不同于內(nèi)傷雜病。二是溫病是一類外感熱病的總稱，非單一病種。二、溫病的特點(diǎn).-（）有特異的致病因素1溫病是由特異的致病因素“溫邪”引起。(1) “溫邪”始見于葉天士的溫?zé)嵴?，溫邪包括風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、暑濕病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫?zé)岵⌒啊?2) 吳又可提出的異氣、雜氣、癘氣。(3) 溫毒病邪：六淫之邪蘊(yùn)結(jié)不解而形成的屬性為溫?zé)嵝再|(zhì)的一類致病因素。2溫邪致病的特異性(1) 從外侵襲人體，致病迅速，有別于內(nèi)傷雜病。(2) 溫?zé)嵝再|(zhì)顯著，易消耗人體陰

3、津。(3) 不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位等。（二）傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性1. 傳染性(1) 溫病是感染溫邪而引起的，并可通過各種途徑傳播，因而具有傳染性。大多數(shù)溫病具有這一特性。(2) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的傳染性疾病不等同于溫病。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核屬于傳染性疾病，但它不是溫病；同樣，中暑和風(fēng)溫中的大葉性肺炎是溫病，但它們沒有傳染性。(3) 傳染性在古代又稱染易，素問·刺法論稱：“五疫之至，皆相染易?！币?，即移的意思，染易即指溫病之邪可在人群中移易。劉完素傷寒標(biāo)本心法類萃稱疫病為“傳染”，并列有傳染專節(jié)。吳又可溫疫論把通過空氣感染的稱為“天受”，通過直接接觸感染的稱為 “傳染”，

4、說：“邪之所著， 有天受，有傳染?！?流行性(1) 流行性是指溫邪在人群中連續(xù)傳播， 引起程度不等的蔓延、擴(kuò)散。溫病流行過程必須具備傳染源、傳播途徑及易感人群。古代稱流行性為“天行”或“時(shí)行”。(2) 流行的程度和范圍各不相同。例如宋代龐安時(shí)傷寒總病論就說：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次在古代能引起大流行的瘟疫： 天花、 鼠疫、霍亂?，F(xiàn)代能引起流行的典型的溫病主要是流行性感冒。此外，還有流腦、乙腦。葉天士：“且吾吳濕邪害人最廣。 ”吳為江蘇，西臨太湖，東臨東海，濕氣較重。則偏著一家。”指明了流行程度的不同。可分為“大流行”、“小流行”和“散發(fā)”。（流行范圍極廣，甚至蔓延到世界

5、各地的稱為大流行；在短時(shí)間內(nèi)集中多數(shù)病例發(fā)生，稱為暴發(fā)；由于自然地理?xiàng)l件的差別，某些溫病只在一定地區(qū)流行，稱為地方性。溫病亦可散在發(fā)生。吳又可溫疫論也有盛行之年、衰少之年、不行之年等有關(guān)溫病流行程度的論述。盛行之年是在較大范圍的流行，衰少之年是在較小范圍的流行，不行之年指當(dāng)年沒有溫疫流行。）3季節(jié)性(1) 溫病在特定季節(jié)氣候條件下發(fā)生及流行，稱為季節(jié)性。大多數(shù)溫病具有這一特性，因此又稱溫病為“四時(shí)溫病”。例如春季溫暖多風(fēng)，故多風(fēng)熱病邪為患，容易發(fā)生風(fēng)溫。夏季暑熱炎蒸，故多暑熱、暑濕為患，容易發(fā)生暑溫、暑濕等。長夏季節(jié)，天氣炎熱，濕氣尤重，故多濕熱致病，容易發(fā)生濕溫等。(2) 同時(shí)，不同的季節(jié)，

6、不同的氣候條件，影響人體的反應(yīng)性及抗病能力。例如冬春季節(jié)肺衛(wèi)功能易于失職， 為風(fēng)熱病邪的入侵提供了條件，如應(yīng)寒而反暖，或溫風(fēng)過曖，腠理開疏，風(fēng)熱病邪容易侵入肺衛(wèi)，發(fā)生風(fēng)溫。夏季，或夏秋之交的季節(jié)，濕熱、暑濕較重，脾胃功能呆滯，運(yùn)化功能減弱，不能運(yùn)化水谷之濕，使?jié)裥巴＞刍療?，此時(shí)若攝入穢濁不潔之物，損傷脾胃，內(nèi)外合邪，易導(dǎo)致濕溫、暑濕病的發(fā)生。4地域性(1) 溫病的發(fā)生與流行常表現(xiàn)出一定的地域性。(2) 我國疆域遼闊，地形復(fù)雜，氣候條件不同，對溫邪的形成和致病產(chǎn)生影響。(3) 同時(shí)不同地域的人，體質(zhì)類型、生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件等均有差異，對不同溫邪的感受性、傳播、流行等產(chǎn)生影響。一些溫病在某一地域較

7、易發(fā)生，而在其他地域則較少見。（三）病程發(fā)展具有階段性（病理演變有一定的規(guī)律性）.-而吐魯番盆地，氣候干燥，降水量很小。兩地的地域差別很大，所形成的致病因素必然不同。規(guī)律性：由表入里由淺入深由輕到重由虛致實(shí)由功能失常到實(shí)質(zhì)損害.-溫病病程的階段性是由于在溫邪的作用下，導(dǎo)致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑的功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害，具有規(guī)律性變化所決定的。主要表現(xiàn)為：1. 邪在衛(wèi)分階段，溫邪初襲人體病變多在衛(wèi)分。2. 邪在氣分階段，溫邪由衛(wèi)分傳入氣分，則導(dǎo)致里熱熾盛。3. 邪在營分階段，溫邪由氣分傳入營分，導(dǎo)致營熱陰傷。4. 邪在血分階段，溫邪由營分傳入血分，導(dǎo)致動(dòng)血耗血。5. 恢復(fù)期階段，患者正氣漸復(fù)，逐漸康

8、復(fù)痊愈。衛(wèi)氣營血的病機(jī)演變規(guī)律，涉及到上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎的病機(jī)變化（詳見溫病辨證章）?？偟膩碇v，溫病的前期階段多以機(jī)體功能失常為主，后期階段則以實(shí)質(zhì)損害為明顯，主要是陰津的耗損及重要臟器的損害。濕熱性質(zhì)的溫邪在病變發(fā)展中， 有濕熱化燥化火的過程， 在衛(wèi)、氣分階段，往往需經(jīng)過濕邪燥化，方可逐漸入營入血。溫病病程發(fā)展的階段性，反映了溫邪由表及里，由淺入深，病情由輕加重，病變由實(shí)轉(zhuǎn)虛，甚至導(dǎo)致患者死亡的發(fā)展變化。（四）臨床表現(xiàn)有其特殊性1起病急驟、傳變較快溫病一旦發(fā)生，即有病邪傳變的可能，溫邪傳變速度一般較快，有相應(yīng)的復(fù)雜多樣的證候變化。溫病中有極少數(shù)疾病起病較緩，傳變較慢（如濕溫），這只

9、是與溫病中的其他疾病相比較而言， 不能與內(nèi)科雜病中的慢性病發(fā)病和變化緩慢相等同。2發(fā)熱為主癥發(fā)熱是溫病必見之癥，還有熱象偏重的癥狀伴隨存在，如口渴、心煩、溲赤、舌紅、脈數(shù)等。3易出現(xiàn)險(xiǎn)惡證候病程中容易出現(xiàn)斑疹及動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、閉竅等險(xiǎn)惡證候。斑疹常出現(xiàn)于多種溫病中，甚至是某些溫病的必有表現(xiàn)，這些溫病可稱為發(fā)疹性溫病。溫邪內(nèi)陷心營（血），可閉塞機(jī)竅，或引動(dòng)肝風(fēng)而痙厥兼臻，甚至內(nèi)閉外脫；熱盛迫血，可出現(xiàn)急性的多部位、多竅道出血，如咯血、嘔血、便血、尿血、陰道出根據(jù)病證性質(zhì)分類在于突出“證”辨證論治血等，大量出血可導(dǎo)致氣隨血脫。4. 病程中易耗傷陰津 溫邪是陽熱亢盛之邪 , 亢陽傷陰是溫病的基本表現(xiàn)。病

10、在上焦多傷肺陰， 癥見口鼻、咽喉干燥，干咳無痰，或有少許粘痰；病在中焦多傷胃陰，癥見口渴欲飲，食少，舌絳光亮如鏡；病邪深入下焦多傷肝腎之陰，癥見低熱，神倦，顴赤，手足心熱甚于手足背，甚而手足瘛疭，舌干絳而萎等。濕熱性質(zhì)的溫病濕熱化燥化火，可導(dǎo)致陰津耗傷。若濕熱反從寒化，轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂癫⌒?，又可傷人身陽氣，這是濕熱類溫病的一種特殊表現(xiàn)。三、溫病的范圍和分類（）溫病的范圍溫病的范圍：較廣泛，外感熱病中除外感風(fēng)寒性質(zhì)的急性熱病外皆屬于溫病范圍。在歷代文獻(xiàn)中，對溫病范圍的論述不一。內(nèi)經(jīng)把發(fā)生在春季的熱病劃歸于溫病。明清時(shí)期溫病學(xué)說形成，溫病的范圍已較為廣泛，例如溫病條辨就有風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、?/p>

11、溫、秋燥、冬溫、溫瘧、痢疾、黃疸等。本教材論述的溫病范圍包括：風(fēng)溫（包括冬溫）、春溫、暑溫、暑濕、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、霍亂、瘧疾等。本屬于溫病范疇的疫毒痢、急黃、麻疹、白喉等，沿襲傳統(tǒng)已歸列于內(nèi)科、兒科、喉科等相關(guān)學(xué)科中。溫病的命名：一是根據(jù)發(fā)病季節(jié)命名，例如發(fā)生在春季的春溫、發(fā)生在冬季的冬溫。二是根據(jù)四時(shí)主氣命名，例如風(fēng)溫、濕溫、暑溫。三是根據(jù)季節(jié)與主氣結(jié)合命名，例如秋燥。四是根據(jù)特殊的臨床證候命名，例如大頭瘟、爛喉痧。五是根據(jù)流行情況命名，如將廣泛流行的溫病叫做溫疫，或稱天行病、時(shí)行病等。.-外感熱?。◤V義傷寒）狹義傷寒溫病.-可劃歸溫病范圍的西醫(yī)疾病有： (1) 具有

12、溫病特點(diǎn)的急性傳染病，如常見的病毒性疾病有流行性感冒、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、登革熱和登革出血熱等；常見細(xì)菌性疾病有傷寒、副傷寒、沙門氏菌屬感染、霍亂、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎等；立克次體病如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒等；螺旋體病中的鉤端螺旋體?。辉x病中的瘧疾。 (2) 具有溫病特點(diǎn)的某些急性感染性疾病及常見綜合征，如大葉性肺炎、敗血癥、感染性休克、成人呼吸窘迫綜合征等。 (3) 具有溫病特點(diǎn)的其他發(fā)熱性疾病，如中暑、亞急性變應(yīng)性敗血癥、急性白血病等。（二）溫病的分類1根據(jù)病證性質(zhì)分類(1) 溫?zé)犷?(1) 包括風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥

13、、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、瘧疾等。 (2) 特點(diǎn)：起病較急，熱象顯著，易傷陰津，傳變較快，病程較短。 (3) 治法：清熱祛邪為主。(2) 濕熱類 (1) 包括濕溫、暑濕、伏暑、霍亂等。 (2) 特點(diǎn)：起病較緩，兼?zhèn)錆駸醿煞矫娴淖C候，初起時(shí)熱象不十分顯著，如濕邪偏盛或轉(zhuǎn)化為寒濕時(shí)，易傷陽氣，濕熱化燥化火，可耗傷陰津,病程較長，纏綿難愈。 (3) 治療以清熱祛濕為主。2根據(jù)發(fā)病的遲早及表里不同分類(1 ）病發(fā)于表：又稱新感溫病。指感受外邪即時(shí)而發(fā)，初起以表熱證為主，無明顯的里熱證候，如風(fēng)溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等。(2 ）病發(fā)于里：又稱伏邪溫病。 指感邪后邪氣伏藏， 過時(shí)而發(fā)，初起以里熱證為主，若無

14、新感激發(fā)，一般無表證，如春溫、伏暑。暑溫雖然起病時(shí)即可以里熱為主，但其臨床表現(xiàn)與當(dāng)令主氣的致病特點(diǎn)一致，故仍屬感邪而發(fā)的新感溫病。3根據(jù)發(fā)病部位分類(1) 肺系溫?。喊L(fēng)溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等。.-(2 ）脾胃（腸）類溫?。喊ㄒ云⑽笧橹饕∽儾课坏臐駵亍⑹顫?，病變始發(fā)于陽明的暑溫，病變集中在腸腑的霍亂等。(3 ）不能單一歸屬某臟腑的溫病：有春溫、伏暑、疫疹、瘧疾等。四、溫病與傷寒由溫邪引起的溫病與外感寒邪導(dǎo)致的狹義傷寒是性質(zhì)不同的兩類外感熱病。其概念、臨床表現(xiàn)和治療方法都不相同。因此必須加以鑒別。（一）概念上的關(guān)系1溫病與廣義傷寒是從屬關(guān)系（戰(zhàn)國晉唐）廣義傷寒是指一切外感熱病的總稱，

15、包括屬性為風(fēng)寒的狹義傷寒和屬性為溫?zé)嵝再|(zhì)的溫病兩類。內(nèi)經(jīng)是這一論說的先導(dǎo)，提出寒邪是導(dǎo)致各種外感熱病的主要原因， 故把外感熱病統(tǒng)稱為傷寒， 如素問·熱論篇說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。難經(jīng)·五十八難說：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。”其中“傷寒有五”的傷寒是廣義的，它包括了風(fēng)寒性質(zhì)的“傷寒”與“中風(fēng)” ，還包括了屬性為溫?zé)岬?“濕溫” 、“熱病” 、“溫病” ?？梢姕夭‰`屬于廣義傷寒之中。晉唐時(shí)期多以傷寒論的方法治療溫病。宋以后提出寒溫分治，明清時(shí)期溫病學(xué)說形成，溫病脫卻傷寒藩籬。2. 溫病與狹義傷寒是并列關(guān)系（明清）溫病中所指傷寒均為狹義。 溫病

16、指多種外感熱病的總稱， 義廣。傷寒專指感受寒邪所引起的一類外感病，義狹。廣義傷寒運(yùn)用不多。古代有的醫(yī)家立足廣義傷寒的角度， 對溫病概念和范圍的擴(kuò)充認(rèn)識不足，故提出溫病不應(yīng)另立門戶， 自成體系。溫病學(xué)說形成后，強(qiáng)調(diào)溫病不得混稱傷寒，認(rèn)為溫病與傷寒是性質(zhì)不同的兩類疾病，二者在因證脈治上均有明顯的區(qū)別，溫病與傷寒是并列的關(guān)系。（二）學(xué)術(shù)體系關(guān)系我國醫(yī)學(xué)發(fā)展史中有影響較大的寒溫之爭，爭論焦點(diǎn)不外是：.-(1) 傷寒能否概括溫病。 (2) 六經(jīng)辨證是否適用于溫病。 (3) 傷寒論之治法方藥是否能滿足于溫病治療需要。傷寒學(xué)派：獨(dú)尊傷寒。如世補(bǔ)齋醫(yī)書認(rèn)為傷寒為一切外感熱病的總稱，溫病自居其中， 不應(yīng)另立門戶

17、， 否則與傷寒分庭抗禮。認(rèn)為一切外感熱病都要尊六經(jīng)辨證，廢傷寒則六經(jīng)不傳，廢六經(jīng)則百病失傳。治療上傷寒有五論中認(rèn)為六經(jīng)中的陽明病可概括溫病，風(fēng)寒溫?zé)峋谡撝?，其方可治傷寒亦可治溫病。白虎、承氣是治溫方，“有此二法無不治之溫病矣?！背庳?zé)衛(wèi)氣營血、三焦辨證為“標(biāo)新立異”、“數(shù)典忘祖”。溫病學(xué)派：繼承并發(fā)展了傷寒論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對溫病的病因、病理、治療等方面有較深刻的認(rèn)識，逐步形成一個(gè)較為完整的學(xué)術(shù)體系。認(rèn)為傷寒溫病為外感病二大類，概念不可混淆，性質(zhì)有別，病因病機(jī)不同，因證脈治有明顯區(qū)別。傷寒詳于寒而略于溫，白虎、承氣可用于溫病但不能概括所有溫病， 主張“跳出傷寒圈子” ，創(chuàng)立新論，“羽翼傷寒”。寒溫

18、之爭，二派各執(zhí)己見，各有片面性，但推動(dòng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展。歸結(jié)起來，可以說 (1) 傷寒論對溫病學(xué)的發(fā)展起到了承前啟后的作用。即溫病學(xué)是在傷寒論的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來，形成了具有自身特色的學(xué)術(shù)體系，獨(dú)立學(xué)科。 (2) 二者是繼承與發(fā)展的關(guān)系。即學(xué)術(shù)體系上一脈相承，不可分割。傷寒論雖是外感熱病的專著，但其內(nèi)容詳于寒而略于溫，應(yīng)用傷寒論的方法指導(dǎo)一切外感熱病的論治，雖有局限性，但其為溫病學(xué)形成的重要基礎(chǔ)，溫病學(xué)發(fā)展補(bǔ)充了傷寒論之不足，六經(jīng)辨證啟發(fā)了衛(wèi)氣營血及三焦辨證理論的形成。（三）辨證施治關(guān)系溫病是由溫邪引起的一類急性外感熱病，與傷寒六經(jīng)病證相較，各不相同。僅以傷寒、風(fēng)溫為例作一比較。傷寒與風(fēng)溫鑒別表.-

19、傷 寒風(fēng) 溫病因風(fēng)寒病邪風(fēng)熱病邪受邪途徑從皮毛而入，先受于從口鼻而入，先受于手太足太陽膀胱經(jīng)陰肺經(jīng)病機(jī)寒束肌表，衛(wèi)陽受郁，風(fēng)熱陽邪，易化燥傷陰，化熱入里。 病程中有六經(jīng)傳傳變迅速，有衛(wèi)氣營血演變過變次第，終易傷陽程，終易傷陰初期證候惡寒發(fā)熱， 頭痛身痛無發(fā)熱惡寒，口渴，咳嗽，汗，苔薄白，脈浮緊無汗或少汗， 頭痛，舌苔薄白，舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)中期證候均邪熱熾盛、熱傷陰津，一派以熱為主的癥狀后期證候傷陽為主傷陰為主初期治法辛溫解表辛涼解表中期治法均可用清里熱、通下之法，病變不同，方法各異后期治法扶陽抑陰滋養(yǎng)陰液五、溫病與溫疫（）溫疫的概念疫，指疾病的流行而言， 而溫疫則是指溫病中具有強(qiáng)烈傳染性，并能引起流行的一類疾病。古代文獻(xiàn)中尚有“瘟疫”一名，實(shí)際上瘟即疫，瘟疫即疫病的同義詞。（二）古代關(guān)于溫疫概念的分歧1溫疫是溫病流行時(shí)的一種稱謂古人認(rèn)為溫病在具備一定條件時(shí)就能引起流行，溫病一旦流行，就稱為溫疫。清代醫(yī)家喻嘉言、王孟英持此觀點(diǎn)。2溫疫與溫病為同一類疾病的不同稱謂這些醫(yī)家認(rèn)為溫疫與溫病所指實(shí)為同一類疾病，只是名稱不同而已，即溫疫就是溫病，名稱可以互稱。吳又可、楊栗山、戴北山等均持此觀點(diǎn)。持溫疫即