止凝血障礙檢查概要

1、止凝血障礙檢查概止凝血障礙檢查概要要12 重點內(nèi)容重點內(nèi)容1.1.常用試驗的臨床意義：常用試驗的臨床意義： BTBT、PLTPLT、APTTAPTT、PTPT、D-DD-D等等2.2.有關(guān)檢查的臨床應(yīng)用有關(guān)檢查的臨床應(yīng)用血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s13血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s 第一節(jié)第一節(jié) 止血、凝血和纖溶機(jī)制止血、凝血和纖溶機(jī)制14血栓和止血檢查血栓和止血檢查T

2、e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s一、止血機(jī)制一、止血機(jī)制(mechanism of haemostasis) （一）血管壁的止血機(jī)制（一）血管壁的止血機(jī)制 1. 血管收縮血管收縮: 血管活性物質(zhì)（血管緊張素、血管活性物質(zhì)（血管緊張素、 5羥色胺、血管性血友病因子羥色胺、血管性血友病因子 von Willebrand factor, vWF）2. 血小板激活、黏附聚集血小板激活、黏附聚集3. 凝血系統(tǒng)的活化：啟動凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)的活化：啟動凝血系統(tǒng)15血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r

3、o m b u s a n d h a e m o s t a s i s(二二) 血小板的止血機(jī)制血小板的止血機(jī)制1.粘附粘附 2. 聚集聚集 3.釋放釋放 釋放多種物質(zhì)，增強(qiáng)聚集釋放多種物質(zhì)，增強(qiáng)聚集4. 促凝促凝 釋放激活多種物質(zhì)釋放激活多種物質(zhì), 參與凝血（參與凝血（ PF3）5. 血塊收縮血塊收縮 血小板收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血小板收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮， 止血更牢固止血更牢固16血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s（三）血液凝固（三）血液凝固 凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固，纖

4、維蛋白網(wǎng)絡(luò)凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固，纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)RBC、WBC形成紅色血栓。形成紅色血栓。 止血、纖溶、修復(fù)血管止血、纖溶、修復(fù)血管17T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查18血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s二、凝血機(jī)制二、凝血機(jī)制(mechanism of coagulation) 1. 凝血因子凝血因子 (coagulation factors)2. 凝血因子止血作用凝血因子止

5、血作用 內(nèi)凝內(nèi)凝 (intrinsic coagulation pathway) 外凝外凝( extrinsic coagulation pathway) 共同途徑（共同途徑（common coagulation pathway ）內(nèi)、外凝血途徑不能截然分開，有交叉。內(nèi)、外凝血途徑不能截然分開，有交叉。19T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查110T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查1

6、11T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查112T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查113血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s三、抗凝血機(jī)制三、抗凝血機(jī)制 ：(mechanism of anticoagulation )(一一) 體液抗凝體液抗凝1. 抗凝血酶抗凝血酶III（anti

7、thrombin III，AT- III） 由肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成，在肝素介導(dǎo)下，滅活凝血由肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成，在肝素介導(dǎo)下，滅活凝血酶、酶、 Xa等，占體內(nèi)抗凝作用的等，占體內(nèi)抗凝作用的50-70%。114血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s2. 蛋白蛋白C(protein c,PC)系統(tǒng)系統(tǒng) 蛋白蛋白S(protein s,PS)系統(tǒng)系統(tǒng) 肝細(xì)胞生成、依賴肝細(xì)胞生成、依賴VitK3. 其他其他組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 (tissue factor pathway inhibito

8、r , TFPI), 抑制抑制Fa、 F a-TF（外凝），（外凝）， 2-巨球蛋白巨球蛋白(2 macroglobulin, 2 MG) 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1-antitrypsin, 1-AT) 115血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s（二）細(xì)胞抗凝（二）細(xì)胞抗凝 單核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞 （吞噬、清除或攝取、滅活）（吞噬、清除或攝取、滅活）116血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h

9、a e m o s t a s i s四、四、 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) (Fibrinolytic system)： 溶解血凝塊溶解血凝塊 組成：組成：纖溶酶（原）：纖溶酶（原）： plasminogen被激活成被激活成plasmin才能發(fā)揮作用。才能發(fā)揮作用。纖溶酶原激活物：纖溶酶原激活物：t-PA、u-PA纖溶抑制物：纖溶抑制物：2-抗纖溶酶抗纖溶酶117T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 FDPFDP118血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t

10、s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s 第二節(jié) 血栓與止血常用試驗119血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s檢查目的標(biāo)本采集檢查項目120血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s 檢查目的檢查目的1.1.止凝血障礙疾病的診斷；止凝血障礙疾病的診斷；2.2.抗凝治療監(jiān)測抗凝治療監(jiān)測3.3.溶栓治療效果判斷溶栓治療效果判斷4.4.術(shù)前

11、檢查術(shù)前檢查121血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s 標(biāo)本采集標(biāo)本采集一、病人準(zhǔn)備：藥物影響。一、病人準(zhǔn)備：藥物影響。 抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APCAPC、避孕藥。、避孕藥。二、抗凝：二、抗凝： 抗凝劑：抗凝劑：109mmol/L109mmol/L枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉1:91:9 試管：真空抗凝管、塑料試管試管：真空抗凝管、塑料試管三、注意事項：采血順利、混勻充分；立即送檢，三、注意事項：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h2h完成。完成。122血

12、栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s一、出血時間測定（一、出血時間測定（blooding time，BT） P296Principle 將皮膚刺破后，血液自然流出將皮膚刺破后，血液自然流出 到自然停止所需的時間。到自然停止所需的時間。 影響因素：影響因素：1.1.血小板的數(shù)量和質(zhì)量血小板的數(shù)量和質(zhì)量 2. 血管壁完整性血管壁完整性123血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sReferenc

13、e range TBT法法 6.882.08 min 超過超過9min為異常為異常 124血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical significance 1. BT延長延長: 血小板異常（數(shù)量或質(zhì)量）：血小板異常（數(shù)量或質(zhì)量）： 血小板減少性紫癜、血小板減少性紫癜、DIC后期、脾大、血小板無力癥后期、脾大、血小板無力癥 血管壁異常：血管壁異常： 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等 凝血因子凝血因子嚴(yán)重嚴(yán)重減少：血管性血友病減少：血管性血友病 （von

14、Willebrand disease, vWD） 2. BT縮短：心肌梗死、腦血管病變及縮短：心肌梗死、腦血管病變及DIC等。等。 高度懷疑血管因素異常時才做！高度懷疑血管因素異常時才做！ 125血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s二、血小板檢查二、血小板檢查 P260（一）血小板計數(shù)（一）血小板計數(shù)（platelet count，PC、 BPC、PLT）Principle 單位容積外周血中血小板數(shù)量。單位容積外周血中血小板數(shù)量。 126血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o

15、f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s Reference range （100300）109/L Clinical significance 1. 血小板減少血小板減少(thrombocytopenia) ( PLT100109/L) 血小板生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病血小板生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病 血小板破壞或消耗增多：血小板破壞或消耗增多：ITP、DIC 血小板分布異常：如脾腫大、血液被稀釋血小板分布異常：如脾腫大、血液被稀釋 127血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b

16、u s a n d h a e m o s t a s i s2. 血小板增多血小板增多(thrombocytosis) （PLT400109/L） 原發(fā)性增多：慢粒、真紅。原發(fā)性增多：慢粒、真紅。 反應(yīng)性增多：急性化膿性感染、急性大出血等反應(yīng)性增多：急性化膿性感染、急性大出血等。128血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s（二）平均血小板體積（二）平均血小板體積（mean platelet volumemean platelet volume，MPV MPV ） Reference ran

17、ge 6.813.6 fl129血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical significance （1 1）MPVMPV： PLTMPV PLTMPV，骨髓造血功能良好。，骨髓造血功能良好。骨髓造血功能恢復(fù)，骨髓造血功能恢復(fù)，MPVMPV常先于常先于PLTPLT。（2 2）MPVMPV： PLTMPVPLTMPV，骨髓造血功能損傷，骨髓造血功能損傷130血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s

18、t a s i s（三）（三）PDWPDW（血小板分布寬度（血小板分布寬度 platelet distribution widthplatelet distribution width）反映外周血血小板體積異質(zhì)性參數(shù)，反映外周血血小板體積異質(zhì)性參數(shù)，以血小板體積變異系數(shù)表示。以血小板體積變異系數(shù)表示。131血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s三、血塊收縮試驗三、血塊收縮試驗 p298（clot retraction test，CRT）Principle 血小板收縮蛋白使血塊收縮、血清析出，

19、血小板收縮蛋白使血塊收縮、血清析出， 可反映血小板血塊收縮的能力?？煞从逞“逖獕K收縮的能力。132T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查血清析出血清析出CRT (clot retraction test)133血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical significance1. . 收縮不良或不收縮收縮不良或不收縮 血小板減少、血小板功能異常；血小板減少、血小板功能異常；

20、 纖維蛋白原、凝血酶原嚴(yán)重減少；纖維蛋白原、凝血酶原嚴(yán)重減少； 紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞增多癥。2. 過度收縮過度收縮 嚴(yán)重貧血。嚴(yán)重貧血。Reference Ranges 40% 40% 134血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s四、凝血時間測定（四、凝血時間測定（clotting time, CTclotting time, CT） p301p301Definition:Definition: 自采血開始至血凝所需時間。自采血開始至血凝所需時間。 內(nèi)凝的篩選試驗內(nèi)凝的篩選試驗135T e

21、s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查136血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sReference range 玻璃試管法玻璃試管法 412 min 硅管法硅管法 1530 min 塑料試管法塑料試管法 1019 min 137血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical signi

22、ficance 1CT延長延長 、和和減低，部分減低，部分VWDVWD等。等。、V、X嚴(yán)重缺乏，如肝病，維生素嚴(yán)重缺乏，如肝病，維生素K缺乏。缺乏?？鼓镔|(zhì)：口服抗凝劑、血中存在病理性抗凝物質(zhì)等?？鼓镔|(zhì)：口服抗凝劑、血中存在病理性抗凝物質(zhì)等。纖溶活性增強(qiáng)。纖溶活性增強(qiáng)。 138血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s2. CT縮短縮短 高凝狀態(tài)，如高凝狀態(tài)，如DIC的高凝期的高凝期 血栓性疾病，如心、腦血管病變，深靜脈血栓等。血栓性疾病，如心、腦血管病變，深靜脈血栓等。 139血栓和止血檢查

23、血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s五、活化部分凝血活酶時間測定五、活化部分凝血活酶時間測定 p301（activated partial thromboplastin time， APTT）Principle 白陶土（接觸因子激活劑）白陶土（接觸因子激活劑） 部分凝血活酶（腦磷脂）部分凝血活酶（腦磷脂） Ca2+血漿血漿凝固時間凝固時間反映內(nèi)凝的篩選試驗反映內(nèi)凝的篩選試驗 140血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s

24、t a s i sReference range 3243s 受檢者較正常對照值延長受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。以上才有意義。141血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical significance 1同同CT測定。測定。 但較敏感，能檢出但較敏感，能檢出:C小于小于25的輕型血友病，的輕型血友病， 是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)凝的篩選試驗。是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)凝的篩選試驗。2監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)：監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)： 以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右為

25、宜。倍左右為宜。 142血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s六、血漿凝血酶原時間測定六、血漿凝血酶原時間測定 p302p302（prothrombin time, PT） Principle 影響因素：血漿中因子影響因素：血漿中因子、 組織凝血活酶（含組織凝血活酶（含TFTF） Ca Ca2+2+血漿血漿凝固時間凝固時間外凝常用的篩選試驗外凝常用的篩選試驗 143T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s血栓和止血檢查

26、血栓和止血檢查144血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sReference range1.凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT） 平均值為（平均值為（121）s， 超過正常對照值超過正常對照值3s為異常為異常2.凝血酶原時間比值（凝血酶原時間比值（prothrombin ratio, PTR） PTR=PT受檢受檢 /PT對照對照 參考值為參考值為0.821.153.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） （WHO規(guī)定口服抗凝劑患

27、者的報告方式）規(guī)定口服抗凝劑患者的報告方式） INR= PTR ISI，參考值為，參考值為1.00.1145血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical significance1PT延長延長 先天性凝血因子先天性凝血因子I、缺乏；缺乏； 獲得性缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素獲得性缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、缺乏、DIC晚期晚期 口服抗凝劑、異?？鼓锏?。口服抗凝劑、異?？鼓锏?。2PT縮短縮短 DIC早期，心肌梗死、腦血栓早期，心肌梗死、腦血栓3INR是用于監(jiān)測口服抗凝藥的首選指標(biāo)

28、是用于監(jiān)測口服抗凝藥的首選指標(biāo) 以以INR為為2.03.0為宜。為宜。 146血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s七、血漿凝血酶時間測定（七、血漿凝血酶時間測定（thrombin time，TT） P303Principle 在待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后， 血漿凝固所需時間。血漿凝固所需時間。共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)147T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m

29、o s t a s i s血栓和止血檢查血栓和止血檢查148血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sReference range手工法手工法1618s，超過正常對照，超過正常對照3s以上為異常以上為異常149血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i sClinical significance1TT延長延長DIC后期后期低（無）低（無）Fg血癥。血癥。肝素或肝素類抗凝物質(zhì)存在肝素或肝素類抗凝物質(zhì)

30、存在2用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)， 以控制在正常值的以控制在正常值的25倍為宜。倍為宜。 150血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s八、血漿纖維蛋白原測定（八、血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen，F(xiàn)g）Reference range 24g/LClinical significance 1.增高增高 多種炎癥、壞死多種炎癥、壞死(Fg是急性時相蛋白是急性時相蛋白)2.減低減低 原發(fā)性原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶、減少

31、、原發(fā)纖溶、 DIC晚期、重癥肝病等晚期、重癥肝病等151血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s九、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定九、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定 P306Fibrin (fibrinogen) degradation product, FDP Reference range 5mg/LClinical significance FDP增高：原發(fā)性纖溶癥、增高：原發(fā)性纖溶癥、DIC、溶栓治療等。、溶栓治療等。 152血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t

32、 h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s十、血漿十、血漿D-二聚體測定（二聚體測定（D-dimer） P306Reference ranges 膠乳凝集試驗?zāi)z乳凝集試驗 陰性陰性 ELISA法法 400g/LClinical significance1.增高：繼發(fā)性纖溶、血栓性疾病增高：繼發(fā)性纖溶、血栓性疾病 （原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶的鑒別）（原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶的鑒別）2.溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的監(jiān)測 D-D顯著升高。顯著升高。153血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s

33、 t a s i s第三節(jié)第三節(jié) 檢測項目的選擇與應(yīng)用檢測項目的選擇與應(yīng)用 P308P308154血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s一、血栓與止血檢查的一般步驟一、血栓與止血檢查的一般步驟 篩選試驗篩選試驗 確診試驗確診試驗 155血栓和止血檢查血栓和止血檢查T e s t s o f t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s（一）（一）The screening tests of thrombus and haemostasis 1. Tests of stage (caused by abnormal vascular and platelet)BTP